Traumatism la nivelul globului ocular

Traumatismul ocular închis este adesea definit ca un traumatism contondent. Membranele corneoclerale ale globului ocular rămân intacte, dar pot apărea leziuni intraoculare.

O leziune deschisă a globului ocular implică prezența unei plăgi penetrante la nivelul corneei sau sclerei.

Contuzia globului ocular este o leziune închisă rezultată în urma unui traumatism contondent. Leziunea poate fi localizată la locul de aplicare a obiectului rănitor sau la un segment îndepărtat.

O ruptură a globului ocular este o rană penetrantă cauzată de un traumatism contondent. Globul ocular este rupt în punctul său cel mai slab, care poate să nu fie la locul impactului.

Leziune a globului ocular - o rană cauzată de un obiect ascuțit la locul impactului.

O plagă superficială a globului ocular este o plagă nepenetrantă cauzată de un obiect ascuțit.

Leziunea penetrantă a globului ocular este o singură rană, de obicei cauzată de un obiect ascuțit, fără o plagă de ieșire. O astfel de rană poate fi însoțită de prezența unui corp străin.

Perforația (plagă care străbate plaga) constă în două plăgi cu grosime completă, una fiind intrarea, cealaltă fiind ieșirea. De obicei, este cauzată de un obiect rănitor cu o viteză mare de impact.

[ 1 ]

Traumatisme contondente la nivelul globului ocular

Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor contondente sunt mingile de tenis, benzile de cauciuc de la cărucioarele de bagaje și dopurile de șampanie. Cel mai sever traumatism contondent este considerat a fi compresia anteroposterioră și expansiunea simultană în direcție ecuatorială, cauzată de o creștere pe termen scurt, dar semnificativă a presiunii intraoculare. Deși un astfel de impact este atenuat în principal de diafragma iridocristalină și de corpul vitros, leziunile pot apărea la distanță, cum ar fi polul posterior. Gradul de afectare intraoculară depinde de gravitatea leziunii și, din motive necunoscute, este concentrat în mare măsură atât în secțiunea anterioară, cât și în cea posterioară. Pe lângă leziunile intraoculare existente, traumatismul contondent este periculos din cauza complicațiilor la distanță, așa că observarea dinamică este esențială.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leziuni ale globului ocular în segmentul anterior

1. Eroziunea corneană este o perturbare a stratului epitelial colorată cu fluoresceină. Dacă este localizată în proiecția pupilei, vederea poate fi redusă semnificativ. Această afecțiune destul de dureroasă este de obicei tratată cu cicloplegie pentru confort și administrarea unui unguent antibacterian. Deși plastura corneană era tratamentul standard în trecut, acum este clar că, fără plastură, corneea se vindecă mai rapid și fără durere.
2. Edemul cornean se poate dezvolta secundar disfuncției locale sau difuze a endoteliului cornean. De obicei, este asociat cu pliuri ale membranei Descemet și îngroșarea stromei, care se rezolvă spontan.
3. Hipema (hemoragia în camera anterioară) este o complicație frecventă. Sursa hemoragiei sunt vasele irisului sau ale corpului ciliar. Celulele roșii se tasează în jos, formând un nivel de lichid, a cărui dimensiune trebuie măsurată și înregistrată. De obicei, hipema traumatică este inofensivă și de scurtă durată, dar necesită observație zilnică până la rezolvarea spontană. Riscul imediat este hemoragia secundară, de obicei mai severă decât hipema primară, care poate apărea oricând în timpul săptămânii după leziunea inițială (de obicei în primele 24 de ore). Principalele obiective ale tratamentului sunt prevenirea hemoragiei secundare, controlul creșterii presiunii intraoculare și evitarea complicațiilor. Se administrează acid tranexanoic oral 25 mg/kg de 3 ori pe zi și antibiotice. Există opinii diferite, dar midriază cu atropină este esențială pentru a preveni hemoragia ulterioară. Spitalizarea este de dorit timp de câteva zile pentru a controla presiunea intraoculară, cu o creștere a acesteia fiind prescris tratament pentru a ajuta la prevenirea imbibării corneene secundare cu sânge. În uveita traumatică, se prescriu steroizi și midriatice.
4. Irisul poate prezenta anomalii structurale și/sau funcționale.
   • Pupila. Contuzia severă este adesea însoțită de un miod tranzitoriu cauzat de depunerea de pigment pe capsula anterioară a cristalinului (inelul Vossius), care corespunde dimensiunii pupilei înguste. Lezarea sfincterului irisului duce la midriază traumatică, care este permanentă: pupila reacționează lent sau nu reacționează la lumină, acomodarea este redusă sau absentă;
   • iridodializa - separarea irisului de corpul ciliar la rădăcină. În acest caz, pupila are de obicei formă de D, iar dializa apare ca o zonă biconvexă întunecată în apropierea limbusului. Iridodializa poate fi asimptomatică dacă defectul este acoperit de pleoapa superioară; dacă este localizat în lumenul fantei oculare, însoțit de diplopie monoculară și un efect de lumină orbitoare, uneori este necesară restaurarea chirurgicală a defectului. Aniridia traumatică (iridodializa 360) este extrem de rară;
   • Corpul ciliar poate răspunde la traumatisme contondente severe prin oprirea temporară a secreției apoase (șoc ciliar), ducând la hipotensiune arterială. Rupturile care se extind până la mijlocul corpului ciliar (recesie unghiulară) sunt asociate cu un risc de glaucom secundar.
5. Lentilă cristalină
   • Cataracta este o consecință frecventă a traumatismelor contondente. Mecanismul propus include atât leziuni traumatice ale fibrelor cristalinului în sine, cât și ruptura capsulei cristalinului cu pătrunderea fluidului în interior, hidratarea fibrelor cristalinului și, ca urmare, opacitatea acesteia. Opacitatea de sub capsula anterioară a cristalinului, sub forma unui inel, poate fi localizată în proiecția inelului Vossius. Adesea, opacitatea se dezvoltă sub capsula posterioară în straturile corticale de-a lungul suturilor posterioare (cataractă „de extruzie”), care ulterior poate dispărea, rămâne stabilă sau progresa odată cu vârsta. Tratamentul chirurgical este necesar pentru opacitatea severă;
   • Subluxația cristalinului poate rezulta din ruptura aparatului ligamentos de susținere. Un cristalin subluxat este de obicei deplasat în direcția zonulei Zinn intacte; dacă cristalinul este deplasat posterior, camera anterioară se adâncește la locul rupturii zonulei Zinn. Marginea cristalinului subluxat poate fi vizibilă în timpul midriazei, iar irisul tremură odată cu mișcarea ochilor (iridodeneză). Subluxația provoacă afakie parțială în proiecția pupilei, ceea ce poate duce la diplopie monoculară; în plus, poate apărea astigmatism lenticular din cauza deplasării cristalinului;
   • Luxația cu ruptură de 360 de grade a zonulei subciliare este rară, iar cristalinul poate fi deplasat în corpul vitros sau în camera anterioară.
6. O ruptură a globului ocular rezultă în urma unui traumatism contondent sever. Ruptura este de obicei localizată în segmentul anterior, în proiecția canalului Schlemm, cu prolapsul structurilor intraoculare, cum ar fi cristalinul, irisul, corpul ciliar și corpul vitros. Uneori, ruptura apare în segmentul posterior (ocultă) cu leziuni minore vizibile ale compartimentului anterior. Clinic, o ruptură ocultă trebuie suspectată în prezența asimetriei în adâncimea camerei anterioare și a unei scăderi a presiunii intraoculare în ochiul lezat. Principiile suturii rupturilor sclerale sunt descrise mai jos.

[ 5 ], [ 6 ]

Leziuni ale părții posterioare a globului ocular

1. Dezlipirea posterioară de vitros poate fi asociată cu hemoragie vitroasă. Celulele pigmentare sub formă de „praf de tutun” pot fi localizate în vitrosul anterior.
2. Comoția cerebrală retiniană implică zdruncinarea părții senzoriale a retinei, ceea ce duce la umflarea acesteia, asemănătoare unui nor, sub forma unei zone cenușii. Comoția cerebrală provoacă de obicei modificări în cadranele temporale ale fundului de ochi, uneori și în maculă, apoi se vorbește despre simptomul „sâmbure de cireșe”. Prognosticul pentru cazurile ușoare este bun, cu rezoluție spontană fără complicații în decurs de 6 săptămâni. Leziunile severe ale maculei pot fi combinate cu hemoragie retiniană. Modificări post-traumatice la distanță: distrofie pigmentară progresivă și formarea unui orificiu macular.
3. O ruptură coroidală implică coroida însăși, membrana lui Bruch și epiteliul pigmentar. Ruptura poate fi directă sau indirectă. Rupturile directe sunt localizate în regiunea anterioară pe partea afectată și sunt paralele cu linia zimțată, în timp ce rupturile indirecte sunt localizate opus locului afectat. O ruptură proaspătă poate fi parțial mascată de hemoragie subretiniană, care poate străpunge membrana internă cu hemoragie ulterioară sub membrana hipoploidă sau în corpul vitros. După un anumit timp, după ce sângele s-a rezolvat, apare o bandă verticală albă de sclerotică expusă, în formă de semilună, care implică adesea macula sau expune discul optic. Dacă macula este afectată, prognosticul pentru vedere este slab. O complicație tardivă rară este neovascularizarea secundară a coroidei, care poate duce la hemoragie, cicatrici și deteriorarea vederii.
4. Rupturile retiniene care pot provoca dezlipirea de retină sunt împărțite în 3 tipuri principale:
   • o dezlipire de retină cauzată de tracțiunea corpului vitros inelastic de-a lungul bazei sale. O posibilă dezlipire a bazei vitroase provoacă semnul „mânerului de coș”, care include o parte din epiteliul ciliar, linia „zimțată” și retina adiacentă, sub care este încastrat corpul vitros adiacent. O ruptură traumatică poate apărea în orice sector, dar este mai frecventă în supranasal, posibil pentru că impactul factorului traumatic are loc cel mai adesea în direcția temporală inferioară. Deși rupturile apar în timpul traumatismelor, dezlipirea de retină se dezvoltă de obicei după câteva luni. Procesul este lent cu un corp vitros intact;
   • Ruptura ecuatorială este mai puțin frecventă și este cauzată de traumatisme directe ale retinei la locul leziunii sclerotice. Uneori, astfel de rupturi pot implica mai mult de un segment (rupturi gigante);
   • O gaură maculară poate apărea atât în timpul unei leziuni, cât și în perioada târzie, ca urmare a unei comoții retiniene.
5. Nervul optic
   • Neuropatia optică este o complicație rară, dar gravă, care provoacă pierderi semnificative ale vederii, cauzate de contuzii la nivelul capului, în special la nivelul frunții. Se crede că un astfel de impact transmite o undă de șoc canalului optic, deteriorându-l. De regulă, la început, discul optic și fundul de ochi sunt în general intacte. Doar studiile obiective arată modificări emergente la nivelul discului. Nici tratamentul cu steroizi, nici decompresia chirurgicală a canalului optic nu previn dezvoltarea atrofiei optice în decurs de 3-4 săptămâni;
   • Avulsia nervului optic este o complicație rară și apare de obicei atunci când un obiect rănitor se blochează între globul ocular și peretele orbital, deplasând ochiul. Mecanismul determinant este o rotație bruscă, critică sau o deplasare înainte a globului ocular. Ruptura poate fi izolată sau asociată cu alte leziuni oculare sau orbitale. Oftalmoscopia arată o depresiune în care capul nervului optic a fost rupt de inserția sa. Nu este indicat niciun tratament: prognosticul vizual depinde de faptul dacă ruptura este parțială sau completă.

[ 7 ]

Leziuni non-accidentale ale globului ocular

La copiii sub 2 ani, leziunile non-accidentale trebuie considerate un caz de abuz fizic asupra copilului (sindromul bebelușului legănat). Acest sindrom poate fi suspectat în prezența simptomelor oftalmologice caracteristice și în absența unei explicații alternative. Diagnosticul trebuie discutat cu un pediatru (spitalele specializate în copii ar trebui să aibă un grup care să studieze cazurile de abuz asupra copiilor). Leziunile pot fi cauzate de rău de mișcare sever, dar o examinare amănunțită poate releva și semne de efecte traumatice. Leziunile cerebrale sunt considerate a fi rezultatul hipoxiei și ischemiei cauzate de apnee mai des decât de compresie sau impact.

1. Acestea se manifestă adesea ca iritabilitate, somnolență și vărsături, care inițial sunt diagnosticate greșit ca gastroenterită sau o altă infecție, astfel încât prezența leziunilor nu este înregistrată.
2. Tulburări sistemice: hematom subdural și traumatisme craniene, de la fracturi de craniu la contuzii de țesuturi moi. Mulți dintre pacienții supraviețuitori prezintă patologie neurologică.
3. Afecțiunile oculare sunt numeroase și variabile.

Hemoragia retiniană (unilaterală sau bilaterală) este cel mai frecvent semn. Hemoragia implică de obicei diferite straturi ale retinei și este cel mai evidentă la polul posterior, deși se extinde adesea la periferie.

• Echimoze perioculare și hemoragii subconjunctivale.
• Funcție vizuală scăzută și defecte pupilare aferente.
• Pierderea vederii apare la aproximativ 20% dintre victime, de obicei ca urmare a leziunilor cerebrale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Traumatisme penetrante ale globului ocular

Leziunile penetrante sunt de trei ori mai frecvente la bărbați decât la femei și apar la vârste fragede. Cele mai frecvente cauze sunt agresiunile, accidentele domestice și leziunile sportive. Gravitatea leziunii este determinată de dimensiunea obiectului rănitor, viteza acestuia în timpul impactului și materialul din care este fabricat obiectul. Obiectele ascuțite, cum ar fi cuțitele, provoacă răni bine adaptate globului ocular. Cu toate acestea, gravitatea leziunii cauzate de un corp străin este determinată de energia sa cinetică. De exemplu, o glonț mare de pușcă cu aer comprimat, deși se mișcă relativ încet, are o energie cinetică ridicată și poate provoca, prin urmare, leziuni intraoculare semnificative. În schimb, un fragment de șrapnel care se mișcă rapid are o masă mică și, prin urmare, va provoca o ruptură bine adaptată, cu mai puține leziuni intraoculare decât o glonț de pistol cu aer comprimat.

Este extrem de important să se ia în considerare factorul de infecție în cazul plăgilor penetrante. Endoftalmita sau panoftalmita sunt adesea mai grave decât rana inițială și pot duce chiar la pierderea ochiului.

Dezlipirea de retină prin tracțiune

Dezlipirea de retină tracțională poate fi secundară prolapsului vitros în plagă și hemoftalmiei, care stimulează proliferarea fibroblastică în direcția vitrosului blocat. Contracția ulterioară a acestor membrane duce la tensiunea și răsucirea retinei periferice la locul fixării vitrosului și, în cele din urmă, la dezlipirea de retină tracțională.

Tactici

Evaluarea inițială trebuie efectuată în următoarea ordine:

• Determinarea naturii și amplorii oricăror probleme care pun viața în pericol.
• Istoricul accidentării, inclusiv circumstanțele, momentul producerii și obiectul accidentării.
• Examinare completă a ambilor ochi și a orbitelor.

Studii speciale

• Radiografiile simple sunt indicate atunci când se suspectează prezența unui corp străin;
• CT-ul este preferat radiografiei simple pentru diagnosticarea și localizarea corpilor străini intraoculari. Acest studiu este, de asemenea, valoros în determinarea integrității structurilor intracraniene, faciale și intraoculare;
• Ecografia poate ajuta în diagnosticarea corpilor străini intraoculari, a globilor oculari rupți și a hemoragiilor supracoroidiene.

RMN-ul este contraindicat în prezența corpilor străini metalici intraoculari și a dezlipirii de retină. De asemenea, ajută la planificarea tratamentului chirurgical, cum ar fi plasarea porturilor de perfuzie în timpul vitrectomiei sau necesitatea drenajului hemoragiei supracorionice;

• Studiile electrofiziologice sunt necesare pentru a evalua integritatea retinei, mai ales dacă a trecut ceva timp de la leziune și există suspiciunea prezenței unui corp străin intraocular.

Principiile prelucrării primare

Metoda de tratament primar depinde de gravitatea plăgii și de complicațiile asociate, cum ar fi compresia irisului, golirea camerei anterioare și deteriorarea structurilor intraoculare.

1. Plăgile corneene mici cu cameră anterioară prezervată nu necesită sutură, deoarece se vindecă adesea spontan sau atunci când sunt acoperite cu o lentilă de contact moale.
2. Plăgile corneene de dimensiuni moderate necesită de obicei sutură, în special dacă camera anterioară este superficială sau moderat profundă. Dacă ruptura se extinde până la limbus, este important să se expună sclerotica adiacentă și să se continue închiderea sclerotică. O cameră anterioară superficială se poate vindeca spontan atunci când corneea este suturată. Dacă nu se întâmplă acest lucru, camera trebuie reparată cu o soluție salină echilibrată. După intervenția chirurgicală, o lentilă de contact poate fi utilizată ca bandaj timp de câteva zile pentru a asigura menținerea unei camere anterioare profunde.
3. Plăgi corneene cu prolaps de iris. Tratamentul depinde de amploarea și gradul de afectare.
   • O mică porțiune a irisului, ciupită pentru scurt timp, este readusă la locul ei, iar pupila este contractată prin introducerea de acetilcolină în cameră.
   • Incerările mari ale porțiunii prolapsate a irisului trebuie excizate, mai ales dacă incarcerarea durează de mai multe zile sau dacă irisul pare neviabil, deoarece există riscul de a dezvolta endoftalmită.
4. Plăgile corneene cu leziuni ale cristalinului se tratează prin sutura plăgii și îndepărtarea cristalinului folosind facoemulsificarea sau un vitreotom. Ultima metodă este preferabilă dacă există leziuni ale corpului vitros. Implantarea primară a unui cristalin intraocular contribuie la rezultate funcționale mai bune și la un procent scăzut de complicații ulterioare.
5. Plăgile sclerale anterioare limitate la inserțiile mușchiului rectus (adică anterior spiralei Tillaux și, de asemenea, liniei zimțate) au un prognostic mai bun decât plăgile posterioare. Plăgile sclerale anterioare pot fi asociate cu complicații grave, cum ar fi prolapsul iridociliar și compresia vitrosului. Dacă nu este tratată corespunzător, compresia poate duce la tracțiune vitreoretiniană ulterioară și dezlipire de retină. Fiecare intervenție trebuie însoțită de repoziționarea țesutului uveal viabil prolapsat, rezecția vitrosului prolapsat și închiderea plăgii.

Bețișoarele de celuloză nu trebuie utilizate pentru îndepărtarea corpului vitros din cauza riscului de tracțiune a acestuia.

6. Plăgile sclerale posterioare sunt adesea combinate cu rupturi retiniene, cu excepția plăgilor superficiale. Plaga sclerală este identificată și suturată, deplasându-se din față în spate. Uneori este necesar să se acționeze asupra rupturii retiniene în scop profilactic.

În timpul tratamentului, este foarte important să nu se aplice o presiune excesivă asupra ochiului și să se elimine tracțiunea pentru a preveni sau a minimiza pierderea conținutului intraocular.

Scopul prelucrării secundare

Dacă este necesar, debridarea secundară pentru traumatismele segmentului posterior se efectuează de obicei la 10 până la 14 zile după debridarea primară. Acest lucru permite timp nu numai pentru vindecarea rănilor, ci și pentru dezvoltarea dezlipirii posterioare de vitros, facilitând vitrectomia. Principalele obiective ale debridării secundare sunt:

• Îndepărtați opacitățile mediilor, cum ar fi cataracta și hemoftalmia, pentru a îmbunătăți vederea.
• Pentru a stabiliza relațiile intraretiniene perturbate pentru a preveni complicațiile pe termen lung, cum ar fi dezlipirea de retină tracțională.