Tratamentul durerii neuropatice

În prezent, tratamentul durerii neuropatice implică utilizarea:

• antidepresive,
• anticonvulsivante,
• tramadol,
• opioide,
• anestezice locale.

Ghiduri europene pentru tratamentul durerii neuropatice

Starea problemei

• Durerea neuropatică este răspândită în populație
• Durerea neuropatică atinge adesea un grad ridicat de intensitate
• Durerea neuropatică este adesea asociată cu tulburări comorbide (depresie, anxietate, tulburări de somn), dizabilitate ridicată, scăderea calității vieții și scăderea capacității de muncă.

Durerea neuropatică este prost diagnosticată și tratată în practica terapeutică.

Tactici medicale

• Ascultați cu atenție pacientul (cuvinte care descriu durerea neuropatică);
• Evaluați tipul de durere (neuropatică, nociceptivă, combinată, niciuna);
• Diagnosticul bolii care a dus la apariția durerii neuropatice și tratamentul acesteia, dacă este posibil;
• Dezvoltarea unei strategii de tratament care vizează reducerea durerii, creșterea abilităților funcționale ale pacientului și îmbunătățirea calității vieții;
• Tratamentul trebuie să înceapă cât mai curând posibil și să fie efectuat activ.

Diagnosticul durerii neuropatice

Utilizarea metodelor de screening pentru identificarea semnelor unei posibile dureri neuropatice. Criterii pentru durerea neuropatică:

• Localizarea durerii corespunde zonelor anatomice de inervație;
• În timpul examenului clinic, se evidențiază tulburări senzoriale (la atingere, înțeparea acului, stimuli de căldură, frig);
• Cauza durerii neuropatice a fost stabilită (prin metode clinice sau instrumentale).

Farmacoterapia este principalul tratament pentru durerea neuropatică.

Principiile farmacoterapiei sunt:

• Determinarea medicamentului pentru tratament și prescrierea acestuia;
• Informarea pacientului despre boală, tacticile de tratament, posibilele evenimente adverse, durata tratamentului;
• Monitorizarea respectării de către pacient a prescripțiilor medicului. 50

Polineuropatie dureroasă (polineuropatia dureroasă după chimioterapie și polineuropatia HIV sunt excluse)

• Dovezi de eficacitate: antidepresive triciclice (ATC), duloxetină, venlafaxină, pregabalin, gabapentin, opioide, tramadol (nivel A);
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, venlafaxină = 4,6, duloxetină = 5,2, rpentină = 3,9, opioide = 2,6, tramadol = 3,4; I
• nu sunt indicate: preparate cu capsaicină, mexiletină, oxcarbazprină, ISRS, topiramat (nivel A), memantină, mianserină, clonidină topică nivel B); rezultate neconcludente/conflictuale: carbamarină, valproat, ISRS.

Recomandări:

• TCA, pregabalin, gabapentin (medicamente de primă linie);
• IOZN - medicamente de linia a doua (în absența riscului de complicații cardiace);
• Tramadolul sau opioidele puternice sunt medicamente de linia a treia
• NNT - Numărul necesar de tratat. Un indicator care reprezintă raportul dintre numărul de pacienți din studiu și numărul de pacienți cu o reducere de 50% sau mai mult a intensității durerii. Cu cât raportul NNT este mai mic, cu atât tratamentul este mai eficient.

Nevralgie postherpetică

• Eficacitatea TCA, pregabalinei, gabapentinei, opioidelor a fost dovedită (nivelul A);
• Probabil eficiente: lidocaină topică, tramadol, valproat, capsaicină topică (nivel B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioide = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Nu se recomandă: antagoniști NMDA, mesiletină, lorazepam (nivel A).

Recomandări:

• TCA, pregabalina, gabapentina sunt medicamente de primă linie;
• Lidocaină locală (în special la vârstnici și în prezența alodiniei);
• Opioidele puternice sunt medicamente de linia a doua.

Nevralgia trigeminală

Carbamazepina s-a dovedit a fi eficientă (Nivel A), NNT = 1,8; Oxcarbazepina este probabil eficientă (Nivel B);

• Alte medicamente (baclofen, lamotrigină) pot fi prescrise numai dacă carbamazepina sau oxcarbazepina sunt ineficiente sau dacă tratamentul chirurgical nu este de dorit,
• Nu se recomandă: picături oftalmice care conțin anestezice (nivelul A).

Recomandări:

• Carbamazepină 200-1200 mg pe zi sau Oxcarbazepină 600-1800 mg pe zi;
• În cazurile refractare la medicamente - tratament chirurgical.

Durerea neuropatică centrală

Durere centrală post-accident vascular cerebral, durere după leziuni ale coloanei vertebrale:

• Probabil eficiente: pregabalin, lamotrigină, gabapentin. TCA (nivelul B)
• Nu se recomandă: valproat, mexiletină (nivel B).

Durerea neuropatică în scleroza multiplă:

• Canabinoizii (Nivelul A) sunt recomandați numai atunci când alte medicamente au fost ineficiente.
• Pregabalin - pentru durere centrală:
• Canabinoizi pentru durerea cauzată de scleroza multiplă.
• Durere radiculară de spate: nu există studii clinice randomizate;
• Durere neuropatică postoperatorie/posttraumatică: foarte puține studii;
• Sindromul durerii regionale complexe tip 2: nu există studii clinice randomizate.
• Durere neuropatică în tumora infiltrativă: gabapentină sau amitriptilină în plus față de opioide,
• Durere neuropatică posttraumatică/postoperatorie: amitriptilină sau venlafaxină;
• Durere fantomă: gabapentină sau morfină (?);
• Sindromul Guillain-Barré: gabapentină.

Evaluarea eficacității tratamentului

1. Semnificația clinică constă într-o reducere a durerii cu peste 30%;
2. Reducerea fenomenelor care însoțesc durerea neuropatică (studiu la pacient, evaluarea alodiniei în timpul vizitelor repetate);
3. Somn și dispoziție îmbunătățite;
4. Îmbunătățirea funcțiilor (la intervievarea pacientului, se clarifică ce poate face, se evaluează comportamentul și acțiunile pacientului în timpul consultației la medic);
5. Îmbunătățirea calității vieții;
6. Posibile efecte secundare.

Itemul 1,2,3,4,5 - itemul 6 = satisfacție generală. Dacă tratamentul medicamentos este ineficient, este indicată neurostimularea.