Cum poate fi prevenit accidentul vascular cerebral ischemic?

Screening

Pentru prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic, screening-ul factorilor de risc și al condițiilor patologice care duc la dezvoltarea ischemiei focale acute și a infarctului cerebral este de importanță practică.

Având în vedere legătura strânsă dintre leziunile obstructive ale arterelor brahiocefalice și dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic, precum și dezvoltarea pe scară largă a metodelor chirurgicale pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale, o direcție promițătoare este utilizarea metodelor de diagnostic ecografic pentru screening-ul leziunilor arterelor brahiocefalice, cu implementarea ulterioară a unui set de măsuri preventive, inclusiv metode chirurgicale. De obicei, screening-ul pentru leziuni obstructive ale arterelor brahiocefalice se efectuează la persoanele cu vârsta peste 40 de ani de 1-2 ori pe an. Screening-ul pentru boli de inimă, în special fibrilația atrială, este, de asemenea, recunoscut ca o sarcină importantă în prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic.

Prevenirea primară a accidentului vascular cerebral ischemic

Scopul principal al sistemului de prevenire a accidentului vascular cerebral este reducerea morbidității și mortalității generale. Activitățile care vizează prevenirea primară a accidentului vascular cerebral se bazează pe strategia socială a populației pentru prevenirea bolilor cerebrovasculare la nivel de stat (strategia de masă) și prevenția medicală (strategia pentru risc ridicat).

Strategia de masă este de a obține schimbări pozitive la fiecare persoană din populația generală prin influențarea factorilor de risc modificabili. Strategia cu risc ridicat implică identificarea precoce a pacienților din grupurile cu risc crescut de accident vascular cerebral (de exemplu, cu hipertensiune arterială sau stenoză hemodinamic semnificativă a arterei carotide interne) cu tratament medicamentos preventiv ulterior și (dacă este necesar) chirurgical vascular, care poate reduce incidența accidentului vascular cerebral cu 50%. Prevenirea accidentului vascular cerebral trebuie individualizată și să includă măsuri non-medicamentoase, tratament medicamentos țintit sau chirurgical vascular.

Eforturile de îmbunătățire a sănătății națiunii sunt determinate de patru strategii principale: dezvoltarea politicii naționale, consolidarea potențialului organizațional și de resurse umane, diseminarea informațiilor și formarea medicilor de familie.

Strategia de masă (populațională) are ca scop informarea populației despre factorii de risc modificabili asociați stilului de viață și posibilitatea corectării acestora. Structura măsurilor preventive include informarea populației despre factorii de risc prin intermediul mass-media și emiterea de pliante și postere speciale, precum și examinarea medicală a populației în conformitate cu algoritmul de prevenție primară. Conform acestui algoritm, pe baza rezultatelor examinării și consultării cu specialiști restrânși, pacienții sunt repartizați în diverse grupuri dispensare:

• Grupa A - practic sănătos (repetarea examenului după 2-3 ani);
• Grupa B - persoane cu factori de risc pentru boli cardiovasculare, dar fără manifestări clinice de tulburări neurologice, precum și pacienți la care s-a detectat zgomot carotidian în timpul auscultării vaselor gâtului;
• Grupa B - pacienți cu factori de risc pentru boli cardiovasculare și manifestări clinice ale tulburărilor neurologice.

Astfel, pe baza rezultatelor examinării, se identifică un contingent de pacienți cei mai susceptibili la dezvoltarea bolilor cerebrovasculare - categoria cu risc ridicat, grupurile B și C.

Pacienților din grupele cu risc crescut (B și C) cu factori de risc legați de stilul de viață trebuie să li se ofere recomandări care să vizeze menținerea unui stil de viață sănătos: renunțarea la fumat, reducerea consumului de alcool, consumul de alimente sănătoase și urmarea unei diete, creșterea activității fizice, menținerea unui indice de masă corporală sub 25 kg/m2 ^sau reducerea greutății corporale cu 5-10% din greutatea inițială.

Normalizarea tensiunii arteriale poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu 40%, nivelul țintă al tensiunii arteriale ar trebui să fie sub 140/90 mm Hg, nivelul presiunii diastolice fiind deosebit de important.

În diabet, este important să se mențină niveluri optime de glucoză în sânge.

Pacienților cu fibrilație atrială li se prescriu anticoagulante (de obicei warfarină) sau agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic).

În cazurile de stenoză a arterei carotide de peste 60%, inclusiv asimptomatice, se ia în considerare posibilitatea endarterectomiei, ținând cont de vârsta pacientului și de riscul dezvoltării complicațiilor postoperatorii. În ultimii ani, s-a utilizat angioplastia vasculară (stentarea).

Este important de menționat importanța renunțării la fumat sau a reducerii semnificative a numărului de țigări fumate, deoarece riscul de accident vascular cerebral este de 1-6 ori mai mare la fumători decât la nefumători. În primul an după renunțarea la fumat, riscul de accident vascular cerebral ischemic scade cu 50%, iar după 2-5 ani revine la nivelul de risc al nefumătorilor.

Efectul protector al exercițiilor fizice este parțial legat de reducerea greutății corporale și a tensiunii arteriale, precum și de rolul lor în reducerea nivelului de fibrinogen și creșterea activității fibrinolitice a activatorului tisular al plasminogenului din plasma sanguină, a concentrațiilor de lipoproteine cu densitate mare și a toleranței la glucoză.

Toți pacienții ar trebui sfătuiți să reducă aportul de sare de masă, să crească aportul de fructe și legume și să consume pește cel puțin de două ori pe săptămână. Persoanele care consumă pește de mare gras și somon de 2-4 ori pe săptămână au un risc cu 48% mai mic de accident vascular cerebral decât cele care consumă pește doar o dată pe săptămână.

În ultimii 5 ani au fost implementate mai multe programe care vizează prevenția primară a bolilor vasculare: programe de combatere a hipertensiunii arteriale, un program național de prevenție integrată a bolilor netransmisibile (CINDI), un program de examinare medicală a populației apte de muncă cu identificarea grupurilor de risc și prevenție. Introducerea prevenției primare permite prevenirea a cel puțin 150 de cazuri de accident vascular cerebral la 100.000 de persoane în 3-5 ani.

Prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral ischemic

Acum s-a stabilit că probabilitatea de a dezvolta un accident vascular cerebral recurent la pacienții care au supraviețuit unui accident vascular cerebral ajunge la 30%, ceea ce este de 9 ori mai mare decât în populația generală. S-a demonstrat că riscul general de accident vascular cerebral recurent în primii 2 ani după un accident vascular cerebral este de 4-14%, un accident vascular cerebral ischemic recurent dezvoltându-se la 2-3% dintre supraviețuitori în prima lună, la 10-16% în primul an și apoi la aproximativ 5% anual. Frecvența unui accident vascular cerebral recurent în primul an variază pentru diferite variante clinice de infarct cerebral: cu infarct total în bazinul carotidian este de 6%, în bazinul lacunar - 9%, cu infarct parțial în bazinul carotidian - 17%, cu infarct în bazinul vertebrobazilar - 20%. Persoanele care au suferit atacuri ischemice tranzitorii prezintă, de asemenea, un risc similar. În primul an după, riscul absolut de accident vascular cerebral este de aproximativ 12% în studiile populaționale și de 7% în seriile spitalicești, riscul relativ fiind de 12 ori mai mare comparativ cu pacienții de aceeași vârstă și sex fără atac ischemic tranzitoriu.

Prevenirea secundară individualizată a accidentului vascular cerebral s-a dovedit a reduce riscul de accidente cerebrovasculare recurente cu 28-30%. Per total, costurile economice ale prevenirii accidentului vascular cerebral sunt semnificativ mai mici decât costurile necesare pentru tratamentul și reabilitarea medicală și socială a pacienților care au suferit un accident vascular cerebral, precum și decât pensia lor de invaliditate. Datele prezentate arată cât de importantă este dezvoltarea unui sistem adecvat pentru prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente.

Datele din numeroase studii internaționale și analize sistematice demonstrează, de regulă, eficacitatea uneia dintre direcțiile de prevenire secundară a accidentului vascular cerebral, în timp ce cel mai mare rezultat poate fi obținut prin utilizarea unui complex de măsuri preventive. Un program cuprinzător de prevenire secundară a accidentului vascular cerebral se bazează pe principiile medicinei bazate pe dovezi și pe o abordare politerapeutică. Acesta include 4 direcții: hipotensivă (diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei), antitrombotică (agenți antiplachetari, anticoagulante indirecte), terapie hipolipemiantă (statine), precum și tratamentul chirurgical pentru stenoza arterei carotide (endaterectomie carotidiană).

Astfel, până în prezent, au fost identificate următoarele abordări pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral:

• selectarea individuală a unui program de măsuri preventive în funcție de factorii de risc, tipul și varianta clinică a accidentului vascular cerebral suferit și bolile concomitente;
• combinarea diferitelor efecte terapeutice;
• continuitatea și durata tratamentului preventiv.

Scopul prevenției secundare a accidentului vascular cerebral, bazată pe o abordare individuală a măsurilor terapeutice, este de a reduce riscul de accident vascular cerebral recurent și al altor patologii vasculare (de exemplu, infarct miocardic, tromboză vasculară periferică, embolie pulmonară etc.) și de a crește speranța de viață a pacienților. Criteriile directe adecvate pentru evaluarea eficacității măsurilor terapeutice sunt considerate a fi scăderea incidenței accidentului vascular cerebral recurent și creșterea speranței de viață.

Criteriile care determină alegerea strategiei de prevenție secundară pentru accidentul vascular cerebral sunt următoarele:

• factori de risc pentru accident vascular cerebral;
• tipul patogenetic de accident vascular cerebral, atât actual, cât și suferit anterior;
• rezultatele examinărilor instrumentale și de laborator, inclusiv o evaluare a stării arterelor principale ale capului și a vaselor intracerebrale, a sistemului cardiovascular, a proprietăților reologice ale sângelui și a hemostazei;
• boli concomitente și terapia acestora;
• siguranța, toleranța individuală și contraindicațiile utilizării unui anumit medicament.

Prevenirea secundară individuală a accidentului vascular cerebral trebuie inițiată în spital începând cu a 2-a-3-a zi a bolii. Dacă prevenția secundară nu a fost recomandată în spital sau pacientul a fost tratat la domiciliu, terapia este selectată de un neurolog într-o policlinică pe baza unui examen suplimentar (dacă nu a fost efectuat anterior), inclusiv ECG, monitorizare Holter, dacă este necesar (pentru a exclude tulburările de ritm tranzitorii și a detecta fibrilația atrială), precum și metode ecografice (pentru a determina gradul de stenoză a arterelor principale ale capului) și un studiu al spectrului lipidic al sângelui (pentru a determina hiperlipidemia). După selectarea terapiei, pacientul este monitorizat în policlinică de către un medic generalist o dată la 3 luni în primul an, iar apoi la fiecare șase luni. În timpul vizitelor, se evaluează starea pacientului și se analizează tot ce s-a întâmplat de la ultima vizită (tulburări vasculare, spitalizări, efecte secundare).

Terapia antihipertensivă

Tensiunea arterială crescută este cel mai important factor de risc pentru accidentul vascular cerebral cerebral. O meta-analiză a rezultatelor a 4 studii clinice randomizate care au studiat eficacitatea diureticelor și a beta-blocantului atenolol în hipertensiunea arterială la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, indiferent de nivelul tensiunii arteriale, a relevat o scădere nesemnificativă a frecvenței accidentelor vasculare cerebrale repetate cu 19%, adică s-a observat doar o tendință spre o dezvoltare mai rară a accidentului vascular cerebral repetat pe fondul scăderii tensiunii arteriale.

S-a dovedit că astăzi cele mai eficiente dintre toate medicamentele antihipertensive în prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente sunt perindoprilul, inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei, și eprosartanul, blocantul receptorilor de angiotensină II.

Când vorbim despre terapia antihipertensivă ca prevenție secundară a accidentului vascular cerebral, trebuie ținut cont că vorbim nu doar despre scăderea tensiunii arteriale la un nivel țintă la pacienții cu hipertensiune arterială, ci și despre o terapie care previne remodelarea și hipertrofia ulterioară a peretelui vascular, progresia leziunilor aterosclerotice, inclusiv la pacienții cu tensiune arterială normală.

Recomandări

• Medicamentele de elecție pentru prevenția secundară a accidentului vascular cerebral recurent ar trebui considerate medicamente antihipertensive din grupul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și blocanților receptorilor angiotensină-renină (nivelul de evidență I).
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină reduc incidența accidentelor cerebrovasculare recurente nu numai la pacienții hipertensivi, ci și la cei normotensivi, datorită proprietăților angioprotectoare, antiaterogenice și organoprotectoare suplimentare ale acestor medicamente (nivelul de evidență I).
• Deși nu există dovezi convingătoare, tensiunea arterială nu trebuie redusă excesiv la pacienții cu risc de a dezvolta accident vascular cerebral hemodinamic din cauza leziunilor ocluzive sau stenotice severe ale arterelor carotide sau vertebrobazilare (nivel de evidență II).
• Intervențiile non-medicamentoase pentru hipertensiune arterială ar trebui să includă renunțarea la fumat, limitarea aportului de sare, reducerea excesului de greutate corporală, optimizarea nivelului de activitate fizică, limitarea consumului de alcool și reducerea efectelor stresului cronic, care în sine poate duce la creșterea tensiunii arteriale (nivel de evidență II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapia antitrombotică

Terapia antitrombotică include administrarea de medicamente antiplachetare și anticoagulante.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapia antiplachetară

Un rol important în patogeneza accidentelor cerebrovasculare acute este atribuit aterotrombozei și modificărilor proprietăților reologice ale sângelui, inclusiv o creștere a capacității de agregare a trombocitelor și eritrocitelor. Activitatea crescută de agregare plachetară și formarea masivă de tromboxan A2 _, detectate în aterotromboza vaselor principale ale capului, pot fi considerate markeri adecvați ai activării hemostatice, caracteristice atât formării trombilor, cât și aterogenezei. În perioada reziduală a accidentului vascular cerebral, reducerea rezervei atrombogene a endoteliului vascular crește (adică, accidentul cerebrovascular acut), exercitând un efect semnificativ asupra potențialului hemostatic al sângelui și al sistemului vascular al creierului, ceea ce poate agrava procesul de epuizare a potențialului atrombogen al sistemului vascular, contribuind astfel la progresia aterotrombozei.

O analiză sistematică a studiilor antiplachetare a furnizat dovezi clare ale beneficiilor terapiei antiplachetare: terapia antiplachetară pe termen lung reduce riscul evenimentelor vasculare majore (de exemplu, infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces vascular) cu 25%. Studiile care au evaluat terapia antiplachetară la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu au arătat că această terapie reduce riscul de evenimente vasculare majore la 3 ani de la 22% la 18%, echivalentul prevenirii a 40 de evenimente vasculare majore la 1000 de pacienți tratați (adică, 25 de persoane cu risc crescut ar trebui tratate cu medicamente antiplachetare timp de 3 ani pentru a evita un eveniment vascular).

Avantajele terapiei antitrombotice au fost dovedite în diverse studii multicentrice. O meta-analiză a studiilor randomizate care examinează eficacitatea diferiților agenți antiplachetari și a combinațiilor acestora în prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente a arătat că acestea au aproximativ același efect preventiv. Gama de medicamente cu acțiune antiplachetară este destul de largă, ceea ce permite fiecărui pacient să selecteze tratamentul optim, ținând cont de caracteristicile individuale ale hemodinamicii centrale și cerebrale, reactivitatea vasculară și starea peretelui vascular. La selectarea pacienților, este necesar să se ia în considerare factorii de risc pentru dezvoltarea accidentului vascular cerebral recurent la un anumit pacient (prezența hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, bolilor de inimă etc.) și rezultatele examinării folosind metode suplimentare. Deoarece efectele agenților antitrombotici utilizați nu diferă semnificativ, alegerea medicamentului trebuie să se bazeze pe siguranța acestuia, absența efectelor secundare și caracteristicile hemostazei la un anumit pacient.

Până în prezent, cea mai studiată eficacitate a acidului acetilsalicilic, dipiridamolului și clopidogrelului în prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente a fost eficacitatea acidului acetilsalicilic, dipiridamolului și clopidogrelului.

• Acidul acetilsalicilic este cel mai utilizat medicament antiplachetar. Principalul mecanism de acțiune al acidului acetilsalicilic este inactivarea enzimei ciclooxigenazei, ceea ce duce la perturbarea sintezei prostaglandinelor, prostaciclinelor și la perturbarea ireversibilă a formării tromboxanului A2 _în trombocite. Medicamentul este prescris într-o doză de 75-100 mg/zi (1 mcg/kg), eliberat cu un înveliș enteric special sau ca medicament combinat cu o componentă antiacidă.
• Dipiridamolul, un derivat de pirimidină cu efecte antiplachetare și vasculare în principal, este al doilea medicament utilizat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral secundar. Dipiridamolul este un inhibitor competitiv al adenozin deaminazei și adenil fosfodiesterazei, care crește nivelurile de adenozină și AMPc din trombocite și celulele musculare netede vasculare, prevenind inactivarea acestor substanțe. Dipiridamolul este prescris în doză de 75-225 mg/zi.
• Clopidogrelul (Plavice) este un antagonist selectiv, necompetitiv al receptorilor plachetari la ADP, care are un efect antitrombotic datorită inhibării directe și ireversibile a legării ADP la receptorii săi și a prevenirii ulterioare a activării complexului GP IIb/IIIa.

Recomandări

• Pentru a preveni recurența accidentului vascular cerebral, trebuie administrat un tratament antiplachetar adecvat (nivel de evidență I).
• Acidul acetilsalicilic în doză de 100 mg reduce eficient riscul de accidente vasculare cerebrale recurente (nivel de evidență I). Frecvența sângerărilor gastrointestinale în timpul terapiei cu acid acetilsalicilic este dependentă de doză, dozele mici de medicament fiind sigure (nivel de evidență I).
• Dipiridamolul în doză de 75-225 mg/zi, administrat împreună cu acidul acetilsalicilic, este eficient în prevenția secundară a tulburărilor ischemice (nivel de evidență I). Poate fi medicamentul de elecție la pacienții cu intoleranță la acidul acetilsalicilic (nivel de evidență II).
• Combinația de acid acetilsalicilic (50 mg) și dipiridamol cu eliberare prelungită (150 mg) este mai eficientă decât acidul acetilsalicilic administrat singur în prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente (nivel de evidență I). Această combinație poate fi recomandată ca tratament de elecție (nivel de evidență I).
• Clopidogrelul (Plavice) în doză de 75 mg/zi este semnificativ mai eficient decât acidul acetilsalicilic pentru prevenirea afecțiunilor vasculare (nivel de evidență I). Poate fi prescris ca prim medicament de elecție pacienților cu intoleranță la acidul acetilsalicilic și dipiridamol (nivel de evidență IV), precum și pacienților cu risc crescut (cu cardiopatie ischemică și/sau leziuni aterotrombotice ale arterelor periferice, diabet zaharat) (nivel de evidență II).
• Combinația de aspirină (50 mg) și clopidogrel (75 mg) este mai eficientă decât monoterapia cu aceste medicamente în prevenirea accidentului vascular cerebral recurent. Cu toate acestea, riscul de sângerare care pune viața în pericol este de două ori mai mare decât cel al monoterapiei cu clopidogrel sau aspirină (nivelul de evidență I).
• La pacienții fără surse cardiace de embolie care au suferit un accident vascular cerebral recurent în timp ce primeau acid acetilsalicilic, administrarea de anticoagulante (warfarină) nu aduce niciun beneficiu (nivelul de evidență I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Terapia anticoagulantă

Tromboembolismul din cavitățile inimii este cauza a fiecare al șaselea accident vascular cerebral ischemic. Fibrilația atrială este principala cauză a accidentelor vasculare cerebrale tromboembolice, riscul de accident vascular cerebral recurent fiind de 12% pe an. Medicamentele antitrombotice sunt utilizate pentru prevenția secundară pe termen lung după atacul ischemic tranzitoriu și accidentul vascular cerebral ischemic la pacienții cu fibrilație atrială. Medicamentul de elecție este anticoagulantul indirect warfarină, care și-a dovedit eficacitatea în prevenția primară a tulburărilor vasculare la pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice. Au fost efectuate mai multe studii clinice randomizate majore pentru a determina tactica terapiei antitrombotice la pacienții cu fibrilație atrială care au suferit un accident vascular cerebral ischemic și pentru a demonstra superioritatea anticoagulantelor față de acidul acetilsalicilic.

Recomandări

• Warfarina este eficientă în prevenirea accidentelor cerebrovasculare recurente la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară (nivel de evidență I).
• Valorile țintă ale raportului internațional normalizat care asigură o prevenire fiabilă a manifestărilor ischemice corespund 2,0-3,0 (nivel de evidență I). Rate ridicate de mortalitate și sângerare gravă au fost observate la pacienții cu hipocoagulare excesivă (raport internațional normalizat > 3,0) (nivel de evidență I).
• În prezent nu există dovezi convingătoare privind eficacitatea warfarinei în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale ischemice non-cardiogene (nivelul de dovezi I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Terapia hipolipidemică

Colesterolul plasmatic ridicat este un factor de risc semnificativ pentru ateroscleroză și complicațiile sale ischemice. Agenții hipolipidemici și-au dovedit eficiența în practica cardiologică ca medicamente pentru prevenția primară și secundară a infarctului miocardic. Cu toate acestea, rolul statinelor în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale nu este atât de clar. Spre deosebire de episoadele coronariene acute, unde principala cauză a infarctului miocardic este ateroscleroza coronariană, ateroscleroza unei artere mari provoacă accident vascular cerebral în mai puțin de jumătate din cazuri. În plus, nu s-a constatat o corelație clară între incidența accidentelor vasculare cerebrale și nivelurile de colesterol din sânge.

Cu toate acestea, o serie de studii clinice randomizate privind prevenția primară și secundară a bolilor coronariene au arătat că terapia cu medicamente hipolipemiante, și anume statine, reduce incidența nu numai a afecțiunilor coronariene, ci și a accidentului vascular cerebral. O analiză a 4 studii majore care au examinat eficacitatea terapiei hipolipemiante pentru prevenția secundară a bolilor coronariene a arătat că terapia cu statine reduce incidența totală a accidentelor vasculare cerebrale. Astfel, în studiul 4S, au avut loc 70 de accidente vasculare cerebrale în grupul de pacienți care au primit simvastatină în doză de 40 mg timp de o perioadă medie de aproximativ 4-5 ani și 98 în grupul placebo. În același timp, conținutul de colesterol lipoproteinic cu densitate mică a scăzut cu 36%.

Pravastatina, administrată în doză de 40 mg/zi, și-a demonstrat eficacitatea în studiul clinic randomizat PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Medicamentul a redus semnificativ riscul de mortalitate coronariană și incidența infarctului miocardic, iar riscul de accidente cerebrovasculare recurente a scăzut cu 31%, deși incidența accidentelor vasculare cerebrale fatale nu s-a modificat. Pravastatina a prevenit eficient accidentele cerebrovasculare la pacienții cu vârsta peste 60 de ani fără hipertensiune arterială și diabet zaharat, cu o fracție de ejecție mai mare de 40% și la pacienții cu antecedente de accident cerebrovascular acut.

Trebuie menționat că toate datele care susțin necesitatea utilizării statinelor pentru prevenirea accidentelor vasculare cerebrale sunt obținute din studii al căror scop principal a fost identificarea unei reduceri a frecvenței episoadelor coronariene. În acest caz, de regulă, s-a analizat modul în care terapia cu statine afectează reducerea frecvenței totale a accidentelor vasculare cerebrale, fără a lua în considerare datele anamnestice privind caracterul primar sau recurent al accidentului vascular cerebral.

Recomandări

• Pacienții care au suferit un atac ischemic tranzitoriu sau un accident vascular cerebral ischemic în prezența cardiopatiei ischemice, a arteriopatiei periferice aterotrombotice sau a diabetului zaharat ar trebui să primească un tratament care să includă modificări ale stilului de viață, nutriție alimentară și terapie medicamentoasă (nivel de evidență II).
• Se recomandă menținerea nivelului țintă al colesterolului lipoproteinic cu densitate mică la pacienții cu boală coronariană sau boală aterotrombotică a arterelor extremităților inferioare sub 100 mg/dl; la persoanele cu risc foarte ridicat și factori de risc multipli - sub 70 mg/dl (nivel de evidență I).
• Terapia cu statine poate fi inițiată în primele 6 luni după accidentul vascular cerebral (nivel de evidență II).
• În prezent, nu există dovezi convingătoare privind necesitatea utilizării statinelor în perioada acută a accidentului vascular cerebral (nivelul de evidență I).
• Utilizarea statinelor la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral hemoragic necesită o precauție deosebită. Decizia privind un astfel de tratament se ia ținând cont de toți factorii de risc și comorbiditățile (nivelul de evidență II).

Endarterectomia carotidiană

În ultimii ani, au fost obținute date convingătoare privind avantajele tratamentului chirurgical - endarterectomia carotidiană comparativ cu tratamentul conservator la pacienții cu îngustare hemodinamică semnificativă a arterelor carotide (mai mult de 70% din lumenul vasului). Studiile clinice randomizate au arătat că riscul de a dezvolta accident vascular cerebral cerebral în timpul intervențiilor chirurgicale scade de la 26 la 9% până în al doilea an și de la 16,8 la 2,8% până în al treilea an. O scădere a ratelor mortalității la 10 ani din cauza afecțiunilor cardiovasculare cu 19% a fost observată la pacienții care au suferit endarterectomie carotidiană. Această operație este recomandată a fi efectuată în spitale, unde riscul complicațiilor perioperatorii este mai mic de 6%.

Recomandări

• Endarterectomia carotidiană este indicată la pacienții cu stenoză simptomatică a arterei carotide mai mare de 70% în centrele cu rate ale complicațiilor perioperatorii (toate accidentele vasculare cerebrale și decese) mai mici de 6% (nivel de evidență I).
• Endarterectomia carotidiană poate fi indicată la pacienții cu stenoză simptomatică a arterei carotide de 50-69%. În aceste cazuri, endarterectomia carotidiană este cea mai eficientă la bărbații care au suferit un accident vascular cerebral emisferic (nivel de evidență III).
• Endarterectomia carotidiană nu este recomandată la pacienții cu stenoză a arterei carotide mai mică de 50% (nivel de evidență I).
• Înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală de endarterectomie carotidiană, pacienților trebuie să li se administreze terapie antiplachetară (nivelul de evidență II).
• La pacienții cu contraindicații pentru endarterectomia carotidiană sau cu stenoză localizată într-o locație inaccesibilă chirurgical, se poate efectua angioplastie carotidiană (nivel de evidență IV).
• Prezența unei plăci aterotrombotice cu o suprafață neuniformă (embologenă) crește riscul de a dezvolta un accident vascular cerebral ischemic de 3,1 ori.
• Pacienții cu restenoză după endarterectomia carotidiană pot fi supuși angioplastiei carotidiene sau stentingului (nivel de evidență IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]