Studiul mișcării ochilor

Testarea mișcărilor oculare include evaluarea controlului mișcărilor oculare și evaluarea sacadelor.

1. Versiunile sunt evaluate în 8 poziții excentrice de privire. De obicei, pacientul urmărește un obiect (stilou sau lanternă) care permite evaluarea reflexelor corneene. Mișcările în aceste direcții pot fi induse voluntar, acustic sau prin manevra „cap de păpușă”.
2. Ducțiile sunt evaluate atunci când mobilitatea musculară este limitată la unul sau ambii ochi. Este necesară o lanternă pentru a evalua cu precizie reflexele corneene. Celălalt ochi este acoperit, iar pacientul urmărește sursa de lumină în diferite poziții de privire. Un sistem simplu de evaluare a motilității de la 0 (mișcare completă) și -1 la -4 indică gradul de creștere a deficienței.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cel mai apropiat punct de convergență

Acesta este punctul în care fixarea este menținută binocular. Poate fi evaluată folosind rigla RAF, care este plasată pe obrajii pacientului. Obiectul este mișcat lent în direcția ochilor până când unul dintre ei nu se mai fixează pe el și deviază într-o parte (punct de convergență obiectiv cel mai apropiat). Punctul de convergență subiectiv cel mai apropiat este punctul în care pacientul începe să se plângă de diplopie. În mod normal, cel mai apropiat punct de convergență ar trebui să fie la mai puțin de 10 cm.

Cel mai apropiat punct de cazare

Acesta este punctul în care se menține claritatea imaginii binoculare. Se poate evalua și cu ajutorul riglei RAF. Pacientul fixează linia, care este apoi deplasată lent proximal până când devine defocalizată. Distanța la care imaginea devine neclară determină cel mai apropiat punct de acomodare. Cel mai apropiat punct de convergență se îndepărtează odată cu vârsta, iar mișcarea sa semnificativă este însoțită de dificultăți de citire fără o corecție optică adecvată, ceea ce indică prezbiopie. La vârsta de 20 de ani, cel mai apropiat punct de convergență este la 8 cm, iar la vârsta de 50 de ani poate fi la mai mult de 46 cm.

Amplitudinea fuziunii

Este o măsură a eficienței mișcărilor disjugate și poate fi studiată folosind prisme sau un sinoptofor. Prisme de putere crescătoare sunt plasate în fața ochiului, care intră într-o stare de abducție sau adducție (în funcție de baza prismei: spre interior sau spre exterior, respectiv) pentru a menține fixarea bifoveală. Dacă puterea prismei depășește rezervele de fuziune, apare diplopia sau un ochi deviază spre partea opusă. Aceasta este limita capacității de convergență.

Rezervele de fuziune trebuie evaluate la fiecare pacient cu risc de a dezvolta diplopie în perioada postoperatorie.

Refracție și oftalmoscopie

Oftalmoscopia cu pupilă dilatată este obligatorie atunci când se examinează un pacient cu strabism pentru a exclude patologia fundului de ochi, cum ar fi cicatricile maculare, hipoplazia discului optic sau retinoblastomul. Strabismul poate fi de origine refractivă. Este posibilă o combinație de hipermetropie, astigmatism, anizometropie și miopie cu strabism.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cicloplegie

Cea mai frecventă cauză a strabismului este hipermetropia. Pentru a evalua cu exactitate gradul de hipermetropie, este necesară o pareză maximă a mușchiului ciliar (cicloplegie) pentru a neutraliza acomodarea, care maschează adevărata refracție a ochiului.

Ciclopentolatul permite obținerea unei cicloplegii adecvate la majoritatea copiilor. Până la vârsta de 6 luni, trebuie utilizat ciclopentolat 0,5%, ulterior - 1%. Două picături instilate la un interval de 5 minute duc la oftalmoplegie maximă în 30 de minute, cu restabilirea ulterioară a acomodării în 24 de ore. Caracterul adecvat al cicloplegiei se verifică skioscopic atunci când pacientul fixează obiecte îndepărtate și apropiate. În cazul unei cicloplegii adecvate, diferențele vor fi minime. Dacă există încă o diferență și cicloplegia nu a atins maximul, atunci este necesar să se aștepte încă 15 minute sau să se instileze o picătură suplimentară de ciclopentolat.

Anestezia locală, cum ar fi proximetacaina, este recomandată înainte de instilarea ciclopentolatului pentru a preveni iritația și lăcrimarea reflexă, permițând ciclopentolatului să rămână în cavitatea conjunctivală mai mult timp și obținând o cicloplegie mai eficientă.

Atropina poate fi necesară la copiii sub 4 ani cu hipermetropie pronunțată sau iris puternic pigmentat, pentru care ciclopentolatul poate fi insuficient. Este mai ușor să se instileze picături de atropină decât să se aplice unguent. Atropina 0,5% se utilizează la copiii sub 1 an și 1% - peste 1 an. Cicloplegia maximă apare după 3 ore, acomodarea începe să se recupereze după 3 zile și se restabilește complet după 10 zile. Părinții instilează atropină copilului de 3 ori pe zi, timp de 3 zile înainte de skioscopie. Este necesar să se oprească instilațiile și să se solicite asistență medicală la primele semne de intoxicație sistemică, bufeuri, febră sau agitație.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Când se prescriu ochelari?

Orice eroare de refracție semnificativă trebuie corectată, în special la pacienții cu anizohipermetropie sau anizoastigmatism însoțit de ambliopie.

1. Hipermetropie. Corecția minimă a hipermetropiei depinde de vârsta și poziția ochilor. În absența esotropiei la un copil sub 2 ani, corecția minimă este de +4 D, deși la copiii mai mari este logic să se corecteze hipermetropia cu +2 D. Cu toate acestea, în prezența esotropiei, hipermetropia trebuie corectată cu +2 D chiar și la vârsta de până la 2 ani.
2. Astigmatism. Trebuie prescrise lentile cilindrice de 1 D sau mai mult, în special în cazurile de anizometropie.
3. Miopia. Necesitatea corecției depinde de vârsta copilului. Până la 2 ani, se recomandă corectarea miopiei de -5 D sau mai mult. De la 2 la 4 ani, se recomandă corectarea miopiei de -3 D, iar pentru copiii mai mari - chiar și un grad mai mic de miopie pentru a asigura fixarea clară a unui obiect îndepărtat.

Schimbarea refracției

Întrucât refracția se modifică odată cu vârsta, se recomandă examinarea la fiecare șase luni. Majoritatea copiilor se nasc cu hipermetropie. După 2 ani, gradul de hipermetropie poate crește, iar astigmatismul poate scădea. Hipermetropia poate crește până la 6 ani, iar apoi (între 6 și 8 ani) poate scădea treptat până la adolescență. Copiii sub 6 ani cu hipermetropie mai mică de +2,5 D devin emetropi la vârsta de 14 ani. Cu toate acestea, în cazul esotropiei sub 6 ani cu o refracție mai mare de +4,0 D, probabilitatea scăderii gradului de hipermetropie este atât de mică încât poziția corectă a ochilor nu se realizează fără ochelari.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Studiu privind diplopia

Testul Hess și screening-ul Lees permit reprezentarea poziției globilor oculari în funcție de funcția mușchilor extraoculari și permit diferențierea strabismului paretic de origine neuro-oftalmologică de miopatia restrictivă din oftalmopatia endocrină sau din fracturile rupte ale orbitei.

Testul Hess

Ecranul este o grilă tangențială aplicată pe un fundal gri închis. O lanternă roșie, care poate fi folosită pentru a ilumina fiecare obiect separat, permite identificarea fiecărui mușchi extraocular în diferite poziții de privire.

1. Pacientul este așezat în fața ecranului la o distanță de 50 cm, i se pun ochelari roșu-verde (ochelarii roșii sunt în fața ochiului drept) și i se dă un indicator laser verde.
2. Examinatorul proiectează o fantă roșie verticală provenită de la un indicator „laser” roșu pe ecran, care servește drept punct de fixare. Aceasta este vizibilă doar pentru ochiul drept, care devine astfel ochiul de fixare.
3. Pacientului i se cere să plaseze fanta orizontală a lămpii verzi pe fanta roșie verticală.
4. În ortoforie, cele două fante se suprapun aproximativ în toate pozițiile privirii.
5. Apoi, ochelarii sunt întorși (filtrul roșu în fața ochiului stâng) și procedura se repetă.
6. Punctele sunt conectate cu linii drepte.

Ecranul Lees

Aparatul este alcătuit din două ecrane din sticlă mată, poziționate perpendicular unul față de celălalt și împărțite în jumătate de o oglindă plană cu două fețe, care separă cele două câmpuri vizuale. Suprafața din spate a fiecărui ecran are o grilă care devine vizibilă numai atunci când ecranul este iluminat. Testul se efectuează cu fiecare ochi fixat separat.

1. Pacientul stă în fața unui ecran stins și fixează puncte în oglindă.
2. Examinatorul indică punctul pe care pacientul trebuie să îl marcheze.
3. Pacientul marchează cu un indicator un punct pe un ecran neluminat, pe care îl percepe lângă punctul arătat de examinator.
4. După ce toate punctele au fost trasate, pacientul este așezat în fața unui alt ecran și procedura se repetă.

Interpretare

1. Comparați două scheme.
2. Reducerea din diagramă indică o pareză musculară (ochiul drept).
3. Extinderea schemei - până la hiperfuncția mușchiului acestui ochi (ochiul stâng).
4. Cea mai mare contracție din diagramă indică direcția principală de acțiune a mușchiului paralizat (mușchiul extern al ochiului drept).
5. Cea mai mare expansiune a mușchiului este în direcția principală de acțiune a mușchiului pereche (mușchiul rectus intern al ochiului stâng).

Schimbări în timp

Modificările în timp servesc drept criteriu prognostic. De exemplu, în cazul parezei mușchiului rectus superior al ochiului drept, modelul testului Hess indică hipofuncția mușchiului afectat și hiperfuncția mușchiului pereche (oblicul inferior stâng). Datorită diferenței dintre modele, diagnosticul nu este pus la îndoială. Dacă funcția mușchiului paralizat este restabilită, ambele modele revin la normal. Cu toate acestea, dacă pareza persistă, modelul se poate modifica după cum urmează:

• Contractura secundară a antagonistului ipsilateral (mușchiul rectus inferior al ochiului drept) apare pe diagramă ca hiperfuncție, ceea ce duce la pareză secundară (inhibitorie) a antagonistului mușchiului pereche (mușchiul oblic superior stâng), care apare pe diagramă ca hipofuncție. Acest lucru poate duce la concluzia incorectă că leziunea mușchiului oblic superior al ochiului stâng este primară.
• În timp, cele două modele devin din ce în ce mai similare până când identificarea mușchiului inițial paralizat devine imposibilă.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]