Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi

În structura bolilor chirurgicale, 35-45% se datorează infecțiilor chirurgicale - plăgi posttraumatice și postoperatorii, boli purulente acute și cronice, dezvoltarea infecțiilor spitalicești (nozocomiale) ale pielii și țesuturilor moi.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele infecțiilor pielii și țesuturilor moi

Se identifică următoarele motive:

• infecție chirurgicală (aerobă, anaerobă) a țesuturilor moi,
• leziuni ale țesuturilor moi complicate de infecție purulentă,
• sindromul de strivire a țesuturilor moi,
• infecție a țesuturilor moi dobândită în spital.

Terapia intensivă este indicată pentru leziunile extinse ale infecțiilor țesuturilor moi, tipice sindromului de strivire și dezvoltării infecțiilor anaerobe non-clostridiene ale țesuturilor moi.

Terapia intensivă pe termen lung este asociată cu un risc ridicat de a dezvolta o infecție spitalicească.

Infecție spitalicească (nozocomială) - dezvoltarea infecției cutanate după măsuri diagnostice și terapeutice. Infecția spitalicească poate fi asociată cu laparoscopie, bronhoscopie, ventilație artificială pe termen lung și traheostomie, complicații purulente postoperatorii, inclusiv cele asociate cu utilizarea materialelor aloplastice (endoproteze), drenajul cavității abdominale sau toracice și alte cauze. Infecția pielii și a țesuturilor moi poate fi, de asemenea, asociată cu încălcarea regulilor aseptice în timpul măsurilor terapeutice (abcese și flegmoane post-injectabile, supurație a țesuturilor moi în timpul cateterizării venelor centrale).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infecția asociată cateterului venos central

Infecția asociată cateterismului venos central este una dintre complicațiile (infecția spitalicească) asociate cu terapia intensivă. Infecția de tunel este dezvoltarea infecției țesuturilor moi pe o distanță de 2 cm sau mai mult de locul puncției și inserarea cateterului în vena centrală.

Simptomele clinice în zona implantării cateterului sunt hiperemia, infiltrarea și supurația sau necroza țesuturilor moi, durerea la palpare. Complicațiile asociate cateterului sunt asociate cu încălcarea regulilor aseptice și formarea unui biofilm infectat. Biofilmul se formează din depunerile de proteine plasmatice sanguine pe suprafața cateterului. Majoritatea microorganismelor, în special S. aureus și Candida albicans, au un mecanism de aderență nespecific, ceea ce duce la formarea unui biofilm microbian.

Caracteristicile clinice ale infecțiilor pielii și țesuturilor moi

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Starea țesuturilor moi (inflamație, infiltrare, viabilitate)

Plăgile purulente extinse (mai mult de 200 cm2 ⁾ ale țesuturilor moi sunt una dintre variantele comune ale dezvoltării infecției chirurgicale după leziuni extinse și complicații postoperatorii.

Determinarea suprafeței plăgii. Formula de măsurare:

S = (L - 4) x K - C,

Unde S este aria plăgii, L este perimetrul plăgii (cm) măsurat cu un curbimetru, K este coeficientul de regresie (pentru plăgi care se apropie de un pătrat = 1,013, pentru plăgi cu contururi neregulate = 0,62), C este o constantă (pentru plăgi care se apropie de un pătrat = 1,29, pentru plăgi cu contururi neregulate = 1,016). Aria pielii umane este de aproximativ 17 mii ^cm2.

Leziuni ale structurilor anatomice

Implicarea structurilor anatomice în proces depinde de cauzele infecției (traumatisme, complicații postoperatorii, sindrom de strivire etc.) și de tipul microflorei patogene. Microflora aerobă afectează pielea și țesutul subcutanat (cod ICD 10 - L 08 8).

Dezvoltarea infecției anaerobe non-clostridiene este însoțită de afectarea structurilor anatomice profunde - țesut subcutanat, fascia și tendoanele, țesutul muscular. Pielea nu este implicată semnificativ în procesul infecțios.

Sindromul de strivire este o cauză frecventă a ischemiei acute și a insuficienței microcirculatorii, rezultând leziuni severe ale țesuturilor moi, de obicei din cauza infecției anaerobe non-clostridiene.

Flegmon non-clostridial

Condițiile optime pentru dezvoltarea flegmonului non-clostridial sunt tecile fasciale închise cu mușchi, lipsa contactului cu mediul extern și lipsa aerării și oxigenării. De regulă, pielea de deasupra zonei afectate este puțin modificată.

Caracteristicile clinice ale unei leziuni infecțioase a țesuturilor moi depind de localizarea infecției:

• Celulita (cod ICD 10 - L08 8) este o leziune a țesutului adipos subcutanat cauzată de o infecție anaerobă non-clostridială.
• Fasciita (cod ICD 10 - M72 5) este o leziune infecțioasă (necroză) a fasciei.
• Miozita (cod ICD 10 - M63 0) este o leziune infecțioasă a țesutului muscular.

Predomină leziunile combinate ale microflorei țesuturilor moi, răspândindu-se mult dincolo de focarul primar (infecție „târâtoare”). Modificările relativ mici ale pielii nu reflectă amploarea și volumul deteriorării țesuturilor moi prin procesul infecțios.

Simptomele clinice includ edem cutanat, hipertermie (38-39 °C), leucocitoză, anemie, intoxicație severă, scleroză multiplă și alterarea stării de conștiență.

Compoziția microflorei (principalii agenți patogeni)

Caracteristicile speciei și frecvența identificării microflorei depind de cauzele dezvoltării infecției.

• Infecții angiogenice, inclusiv cele asociate cateterului, cu stafilococi coagulazo-negativi - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Complicații purulente postoperatorii
  • stafilococi coagulazo-negativi - 11,7%,
  • Enterococcus spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Infecție anaerobă non-clostridială a țesuturilor moi

Anaerobii non-clostridieni sunt reprezentanți ai microflorei umane normale și sunt considerați agenți patogeni oportuniști. Cu toate acestea, în condiții clinice adecvate (traume severe, ischemie tisulară, dezvoltarea infecțiilor țesuturilor moi în perioada postoperatorie etc.), infecția anaerobă non-clostridienă provoacă infecții tisulare severe și extinse.

Profilul microbian include o asociere de anaerobi non-clostridiali, microorganisme aerobe și facultativ anaerobe.

Principalii agenți patogeni ai infecțiilor anaerobe non-clostridiene sunt următorii tipuri:

• baci gram-negativi - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• coci gram-pozitivi - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• baci gram-pozitivi care nu formează spori - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• coci gram-negativi - Veillonella spp.

Agenții cauzali ai infecțiilor anaerobe non-clostridiene pot fi coci gram-pozitivi - 72% și bacterii din genul Bacteroides - 53%, mai rar bastonașe gram-pozitive neformatoare de spori - 19%.

Microflora aerobă în asociere cu infecția anaerobă non-clostridială este reprezentată de bacterii gram-negative din familia Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Etapele infecției rănilor

• Prima fază - rană purulentă. Predomină reacția inflamatorie a țesuturilor la factorii nocivi (hiperemie, edem, durere), caracteristică este secreția purulentă, asociată cu dezvoltarea microflorei corespunzătoare în țesuturile moi ale plăgii.
• A 2-a fază - faza de regenerare. Invazia microbiană scade (mai puțin de 10³ ^microbi în 1 g de țesut), numărul de celule tinere din țesutul conjunctiv crește. Procesele reparatorii se accelerează în rană.

Complicații postoperatorii

Incidența complicațiilor infecțioase postoperatorii depinde de zona și condițiile intervenției chirurgicale:

• Operații planificate pe inimă, aortă, artere și vene (fără semne de inflamație), chirurgie plastică pe țesuturi moi, proteză articulară (complicații infecțioase) - 5%.
• Operații (în condiții aseptice) pe tractul gastrointestinal, sistemul urinar, plămânii, operații ginecologice - 7-10% complicații infecțioase.
• Operații (afecțiuni inflamatorii și infecțioase) asupra tractului gastrointestinal, sistemului urinar și operații ginecologice - 12-20% din complicațiile purulente.
• Operații în condițiile unui proces infecțios continuu asupra organelor sistemului cardiovascular, tractului gastrointestinal, sistemului genitourinar, sistemului musculo-scheletic, țesuturilor moi - peste 20% complicații.

Diagnosticul infecțiilor pielii și țesuturilor moi

Ecografie - determinarea stării țesuturilor moi (infiltrare) și a răspândirii procesului infecțios (scurgere).

CT și RMN - determinarea țesuturilor infectate, alterate patologic. Examinarea citologică și histologică a țesuturilor de la suprafața plăgii. Permite determinarea fazei procesului de plagă și a indicațiilor pentru închiderea plastică a suprafețelor plăgii.

Examen bacteriologic - bacterioscopie, cultură a microflorei plăgii. Studiile se efectuează dinamic, ceea ce permite determinarea tipului de microfloră patogenă, a sensibilității la medicamentele antibacteriene, a indicațiilor pentru intervenții chirurgicale repetate și chirurgie plastică.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul infecțiilor pielii și țesuturilor moi

Terapia intensivă a pacienților cu leziuni infecțioase extinse ale țesuturilor moi se efectuează pe fondul tratamentului chirurgical radical.

Tacticile chirurgicale pentru infecția țesuturilor moi includ excizia radicală a tuturor țesuturilor neviabile cu revizia țesuturilor moi adiacente. Țesuturile moi în infecțiile anaerobe sunt saturate cu secreții seroase tulburi. Intervenția chirurgicală are ca rezultat formarea unei suprafețe extinse a plăgii postoperatorii și necesitatea pansamentelor traumatice zilnice sub anestezie, cu monitorizarea stării țesuturilor moi.

Infecția unei mase mari de țesut moale (mai multe structuri anatomice) este însoțită de manifestări generale de SIRS, ca urmare a pătrunderii în sânge a substanțelor biologic active din țesuturile afectate și a dezvoltării sepsisului. Simptomele clinice includ edem cutanat, hipertermie (38-39 °C), leucocitoză, anemie, simptome clinice de sepsis sever (disfuncție sau insuficiență a organelor interne, intoxicație severă, afectarea stării de conștiență).

Terapia antibacteriană

Diagnosticul clinic al infecției anaerobe non-clostridiene a țesuturilor moi implică asocierea microflorei aerobe și anaerobe și necesită utilizarea unor medicamente cu spectru larg. Inițierea precoce a terapiei antibacteriene empirice trebuie efectuată cu medicamente din grupul carbapenemelor (imipenem, meropenem 3 g/zi) sau sulperazonă 2-3 g/zi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Corectarea terapiei antibacteriene

Prescrierea medicamentelor în funcție de sensibilitate - se efectuează după 3-5 zile pe baza rezultatelor culturilor bacteriologice ale microflorei. Sub controlul culturilor bacteriologice repetate, se prescriu următoarele (microfloră aerobă):

• amoxicilină/acid clavulanic 1,2 g de trei ori pe zi, intravenos,
• cefalosporine generația III-IV - cefepimă 1-2 g de două ori pe zi, intravenos,
• cefoperazonă 2 g de două ori pe zi, intravenos,
• amikacină 500 mg de 2-3 ori pe zi

Având în vedere dinamica procesului de plagă, este posibilă trecerea la fluorochinolone în combinație cu metronidazol (1,5 g) sau clindamicină (900-1200 mg) pe zi.

Terapia antibacteriană se efectuează în combinație cu medicamente antifungice (ketoconazol sau fluconazol). Semănarea ciupercilor din spută, sânge este o indicație pentru perfuzie intravenoasă de fluconazol sau amfotericină B.

Controlul adecvării - culturi bacteriologice repetate, adică determinarea calitativă și cantitativă a microflorei din țesuturile moi infectate.

Terapia perfuzabilă [50-70 ml/(kg x zi)] este necesară pentru corectarea pierderilor de apă-electroliți în cazul infecțiilor extinse ale țesuturilor moi și depinde, de asemenea, de zona suprafeței plăgii. Se prescriu soluții coloidale, cristaloide și electrolitice.

Controlul adecvării - parametrii hemodinamici periferici, nivelul presiunii venoase centrale, diureza orară și zilnică.

Corectarea anemiei, hipoproteinemiei și tulburărilor de coagulare a sângelui (după indicații) - masă eritrocitară, albumină, plasmă proaspătă congelată și supernatant.

Control - analize de sânge clinice și biochimice, coagulogramă. Terapia de detoxifiere se efectuează folosind metode GF, UV, plasmafereză (după cum este indicat).

Controlul adecvării - determinarea calitativă și cantitativă a metaboliților toxici prin cromatografie gaz-lichid și spectrometrie de masă, evaluarea stării neurologice (scara Glasgow).

Imunocorecție (imunodeficiență secundară) - terapie de substituție cu imunoglobuline.

Control - determinarea dinamicii indicatorilor imunității celulare și umorale.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Nutriția enterală și parenterală

Corectarea pierderilor proteico-energetice este o componentă absolut necesară a terapiei intensive în caz de infecție extinsă a țesuturilor moi. Este indicată inițierea timpurie a suportului nutrițional.

Nivelul pierderilor proteico-energetice și hidro-electrolitice depinde nu numai de faza catabolică a metabolismului, hipertermie, pierderi crescute de azot prin rinichi, ci și de durata infecției purulente și de aria suprafeței plăgii.

O suprafață extinsă a plăgii în prima fază a procesului de vindecare a rănilor duce la pierderi suplimentare de azot de 0,3 g, adică aproximativ 2 g de proteine la 100 ^cm2.

Subestimarea pe termen lung a pierderilor proteico-energetice duce la dezvoltarea deficiențelor nutriționale și a atrofierii rănilor.

Dezvoltarea deficiențelor nutriționale la pacienții cu infecții chirurgicale

Durata infecției, zile	Deficit nutrițional moderat (deficit de masă corporală 15%)	Malnutriție severă (deficit ponderal mai mare de 20%)
Mai puțin de 30 de zile (% dintre pacienți)	31%	6%
30-60 zile (% dintre pacienți)	67%	17%
Mai mult de 60 de zile (% dintre pacienți)	30%	58%

Monitorizarea eficacității nutriției terapeutice - nivelul bilanțului azotat, concentrația proteinelor totale și a albuminei în plasmă, dinamica greutății corporale.

Astfel, infecțiile extinse ale pielii și țesuturilor moi, în special în cazul dezvoltării infecțiilor anaerobe non-clostridiene sau a infecțiilor nosocomiale (spitalicești), necesită terapie intensivă multicomponentă și pe termen lung.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]