Hemoroizi și noduri hemoroidale

Hemoroizii sunt vene dilatate ale plexului hemoroidal al rectului inferior, fiind cea mai frecventă afecțiune proctologică. Simptomele hemoroizilor includ iritația și sângerarea. În cazul trombozei venelor hemoroidale, se manifestă sindromul durerii. Diagnosticul se stabilește prin examinare și anoscopie. Tratamentul hemoroizilor este simptomatic sau, în funcție de indicații, se efectuează ligatură endoscopică, scleroterapie sau uneori tratament chirurgical.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Se crede că 10% din populație suferă de această afecțiune, iar aceasta reprezintă 40% din bolile proctologice. Din numărul total de pacienți care au fost supuși unui examen proctologic la Clinica Mayo, hemoroizii au fost detectați în 52% din cazuri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze hemoroizi

În literatura extinsă dedicată hemoroizilor, opiniile cercetătorilor cu privire la cauzele hemoroizilor sunt destul de contradictorii. Dacă Hipocrate a atribuit cauza hemoroizilor bilei și mucusului, atunci în secolele următoare au fost avansate și contestate multe teorii diferite. Insuficiența congenitală a sistemului venos, congestia venoasă, constipația și tulburarea mecanismului sfincterului rectal au fost menționate ca factori cauzali. În același timp, niciuna dintre ipotezele bazate pe patologia sistemului venos nu a putut explica originea principalului simptom caracteristic hemoroizilor - eliberarea de sânge stacojiu. Răspunsul la această întrebare a fost dat de patologi relativ recent. În 1963, F. Sterling a descris corpuri vasculare situate în stratul submucosal al părții caudale a rectului și asociate cu artera rectală. Rezultatele a cinci ani (1969-1973) de cercetare efectuată de LL Kapuller i-au permis să ajungă la concluzia că un nod hemoroidal este o modificare hiperplazică a țesutului cavernos al rectului, cauzată de un flux crescut de sânge arterial în corpurile cavernos prin arterele cohleare cu flux dificil prin venulele eferente.

În 1975, W. Thomson a demonstrat experimental existența componentelor arteriale și venoase ale nodului hemoroidal și a structurilor sale arteriovenoase. De asemenea, a studiat mușchiul neted al stratului submucosal al canalului anal și a demonstrat rolul său de „căptușeală” care înconjoară circumferința anusului. Pe baza datelor obținute, W. Thomson a formulat cauza hemoroizilor ca fiind o slăbiciune primară a epiteliului canalului anal, care duce la alunecarea, deplasarea de la locul pernelor anale descrise, care poate apărea în cazul constipației cronice sau a efortului prelungit în timpul defecației. În plus, așa cum au arătat R. A. Haas, T. A. Fox, G. Haas (1984), odată cu vârsta, slăbiciunea țesutului conjunctiv crește, ceea ce susține dilatarea venoasă suplimentară.

Hemoroizii externi sunt situați sub linia dentată și sunt acoperiți cu epiteliu scuamos. Hemoroizii interni sunt situați deasupra liniei dentate și sunt acoperiți de membrana mucoasă a rectului. Hemoroizii sunt de obicei localizați în zonele anterioară dreaptă, posterioară dreaptă și laterală stângă. Hemoroizii apar la adulți și copii.

[ 12 ]

Simptome hemoroizi

Prevestitorii timpurii ai hemoroizilor, timp de câteva luni sau chiar ani, pot fi simptomele hemoroizilor - disconfort în anus și mâncărime anală. Primul și principalul simptom caracteristic hemoroizilor este sângerarea anorectală de intensitate variabilă - de la urme rare de sânge pe hârtia igienică și fecale până la sângerări masive, care duc în 1% din cazuri la anemie. Sângele, de regulă, are o culoare roșu aprins, dar poate fi și închis la culoare dacă se acumulează în ampulla rectului. Chiar la începutul actului de defecare, sângele acumulat în rect poate fi eliberat sub formă de cheaguri. Mai des, pacienții observă eliberarea de sânge sub formă de picături sau jeturi stropitoare. Ocazional, se observă sângerări în afara actului de defecare.

Hemoroizii externi pot fi complicați cu tromboză, provocând sindrom dureros, și prezintă extern o umflătură albastru-violacee. Rareori, ganglionii se ulcerează, provocând sângerări ușoare. În acest sens, toaleta zonei anale poate fi dificilă.

Hemoroizii interni sunt de obicei însoțiți de sângerări după defecare; sângele se detectează pe hârtia igienică și uneori în vasul de toaletă. Sângerarea rectală ca o consecință a hemoroizilor trebuie luată în considerare numai după excluderea unei patologii mai grave. Hemoroizii interni pot provoca un anumit disconfort, dar manifestările lor sunt mai puțin dureroase decât hemoroizii externi trombozați. Hemoroizii interni provoacă uneori secreții de mucus și o senzație de golire incompletă.

Strangularea hemoroizilor apare atunci când fluxul sanguin este perturbat atunci când aceștia cad și sunt comprimați. Apare durere severă, care este uneori însoțită de necroză și ulcerații ale ganglionilor.

Hemoroizii sunt caracterizați și prin durere la nivelul anusului, care apare în timpul defecării, mersului pe jos și în timpul încălcărilor dietei (consumul de alimente picante, consumul de băuturi alcoolice). Simptomele hemoroizilor se pot manifesta sub formă de durere, pot exista modificări în zona perianală cu hemoroizi externi sau complicații (fisură anală, tromboză a plexurilor hemoroidale externe).

Mâncărimea anală se dezvoltă destul de des în cazul hemoroizilor și este o consecință a secreției abundente de mucus, a contaminării zonei anale cu sânge și particule fecale. Aceasta provoacă constant o senzație de umiditate în jurul anusului, contaminarea lenjeriei intime. Ca urmare, apar zgârieturi și excoriații ale pielii perianale.

Prolapsul ganglionilor este considerat a doua etapă a dezvoltării hemoroizilor. Există 3 etape ale prolapsului:

• Stadiul I - ganglionii cad în timpul defecației și se repoziționează singuri;
• Stadiul II - prolapsul ganglionilor necesită asistență pentru reducere;
• Etapa III - nodurile cad la cel mai mic efort fizic.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice hemoroizi

Cel mai pronunțat sindrom dureros apare în cazul trombozei cu sau fără ulcerație, iar această complicație este detectată în timpul examinării anusului și rectului. Anoscopia este potrivită pentru evaluarea hemoroizilor care apar fără sindrom dureros sau sunt complicați prin sângerare.

Examinarea hemoroizilor suspectați începe cu examinarea anusului, care permite detectarea hemoroizilor inflamați și determinarea stării zonei perianale. Hemoroizii interni prolapsați ies din anus la efort. Prin urmare, pacientul trebuie rugat să se eforteze. Acest punct important al examenului proctologic nu trebuie uitat.

Examinarea digitală și examinarea în oglindă oferă suficiente informații despre hemoroizi. Cu toate acestea, sigmoidoscopia trebuie efectuată (doar nu în perioada acută) pentru a exclude alte boli proctologice însoțite de sângerări (adenocarcinom, tumori viloase, colită ulcerativă nespecifică, polipi adenomatoși, varice ale rectului cu hipertensiune portală, hemangioame ale rectului și anusului).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratament hemoroizi

Cel mai adesea, tratamentul hemoroizilor este simptomatic. Acesta include emolienți ai scaunului (de exemplu, docusat, psyllium), băi de șezut calde (adică într-un lighean cu apă destul de fierbinte timp de 10 minute) după fiecare scaun și, dacă este necesar, unguente anestezice care conțin lidocaină sau comprese cu hamamelis [Hamamelis Gronov, mecanismul lor calmant este necunoscut].

În stadiile inițiale ale hemoroizilor, se efectuează un tratament conservator. Se acordă o atenție deosebită nutriției. Pacientul trebuie să primească cel puțin 15 g de fibre în timpul mesei zilnic. În același timp, cantitatea acestora trebuie crescută treptat, pentru a nu provoca o creștere a formării de gaze. Includerea fibrelor alimentare în dietă necesită consumul a până la 8 pahare de apă pe zi, deoarece fibrele alimentare, în lipsa apei, pot crește constipația. Băuturile alcoolice și alimentele iritante contribuie la creșterea sângerărilor hemoroidale, așadar alcoolul, condimentele, preparatele picante și sărate trebuie excluse din dietă. După defecare și igiena anală, se introduc în anus supozitoare pe o bază moale cu următoarea compoziție: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. În caz de sângerare, la compoziția de mai sus se adaugă S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

În cazul sindromului dureros cauzat de tromboza ganglionilor, se pot utiliza AINS. Uneori, simpla deschidere și evacuare a cheagului poate reduce rapid durerea; după infiltrarea cu soluție de lidocaină 1%, hemoroidul este deschis și cheagul este stoars sau extras cu o clemă. În cazul hemoroizilor sângerândi, se poate utiliza scleroterapia cu soluție de fenol 5% în ulei vegetal. Sângerarea trebuie să se oprească, cel puțin temporar.

În cazul hemoroizilor interni de dimensiuni mici, al ineficienței metodei de ligatură și al sensibilității crescute la durere, se poate utiliza fotocoagularea cu infraroșu pentru îndepărtarea ganglionilor. Distrugerea cu laser, crioterapia și diverse metode de electrodestrucție nu s-au dovedit eficiente. Hemoroidectomia chirurgicală este indicată pacienților atunci când alte metode de tratament sunt ineficiente.

În hemoroizii acuți, când simptomele hemoroizilor sunt pronunțate, se efectuează mai întâi o terapie conservatoare, care vizează eliminarea procesului inflamator și reglarea scaunului. În prima zi, băi reci pe zona perineului, în zilele următoare - băi de șezut calde cu o soluție slabă de mangan după scaun și supozitoare rectale cu compoziția specificată sau supozitoare cu belladonna, anestezină, novocaină, unguent și supozitoare „Proctolivenol”, „Proctosedyl”, „Ultraproct”. Intestinele se curăță cu laxative ușoare (1 lingură de ulei de vaselină înainte de culcare, un pahar de suc de morcovi sau iaurt proaspăt și chefir de o zi). Laxativele saline sunt contraindicate.

În caz de prolaps ganglionar, exacerbări frecvente care nu răspund la terapia conservatoare și sângerări repetate abundente, este indicat tratamentul chirurgical al hemoroizilor.

În cazurile în care hemoroizii se manifestă doar prin sângerare și nu există prolaps de ganglioni, cu astfel de simptome, se prescriu injecții cu substanțe sclerozante. Scleroterapia hemoroizilor este cunoscută încă din secolul al XIX-lea. În 1879, E. Andrews a vindecat 1.000 de pacienți cu hemoroizi din 3.295 folosind această metodă. În ultimii ani, unele clinici din SUA au început să utilizeze scleroterapia. În același timp, trebuie recunoscut că atitudinea față de acest tip de simptome și tratament al hemoroizilor este întotdeauna ambiguă. Astfel, în Clinica Mayo, scleroterapia pentru hemoroizi nu a fost utilizată în ultimii 10 ani din cauza unui număr mare de contraindicații (boli ale prostatei, boli inflamatorii ale zonei anale și rectului, hipertensiune arterială). Acolo unde se utilizează metoda, se utilizează amestecuri sclerozante de diferite compoziții. Conform lui V. D. Fedorov și Yu. Conform lui V. Dultsev (1984), cea mai sigură și eficientă metodă este administrarea de acid carbolic, novocaină și ulei de floarea soarelui rafinat: acid carbolic (cristalin) 5,0 g; novocaină (bază) pulbere 5,0 g; ulei de floarea soarelui rafinat 100,0 ml. J. M. Yukhvidova (1984) recomandă o soluție injectabilă în aceste scopuri (100 ml soluție 5% de novocaină bază în ulei de piersici, 5 g acid carbolic cristalin și 0,5 g mentol).

Ligatura ganglionilor cu inele de latex este utilizată pentru hemoroizii interni mari sau când scleroterapia este ineficientă. În hemoroizii mișcați, doar hemoroizii interni sunt ligați cu inele de latex. Hemoroizii interni sunt capturați și trași printr-un inel întins cu un diametru de 1/4 inch, care, atunci când este comprimat, ligărește hemoroidul, ducând la necroza și respingerea acestuia.

O altă metodă de tratare a hemoroizilor trebuie menționată - ligatura ganglionilor cu o garnitură de latex, descrisă pentru prima dată de J. Barron în 1958 și care a devenit utilizată pe scară largă după introducerea ligatorului propus de P. Jeffery în 1963. Esența metodei: comprimarea zonei neinervate a membranei mucoase de deasupra ganglionului hemoroidal cu un inel de cauciuc. Țesutul de sub garnitura de cauciuc devine necrotic și după 4-5 zile ganglionul și garnitura în sine cad. Există mai puține complicații cu această metodă, spre deosebire de scleroterapie. Sângerarea se observă la aproximativ 1% dintre pacienți.

Un nod este ligaturat la fiecare 2 săptămâni; pot fi necesare până la 3-6 proceduri. Uneori, mai mulți hemoroizi sunt ligaturați simultan.

Lucrările de sinteză prezentate de D. Wrobleski și colab. (1980), P. Jeffery și colab. (1980) arată că după ligatura ganglionilor 70% dintre pacienți se vindecă.

Hemoroidectomia este eficientă în cazul hemoroizilor ulcerați, necrotici sau complicați de fisură anală. O indicație directă pentru această operație este prolapsul ganglionilor hemoroidali.

Alte metode de tratament utilizate pentru hemoroizi includ crioterapia și fotocoagularea.

Crioterapia are ca rezultat distrugerea la rece a hemoroizilor. Rezultate satisfăcătoare ale tratamentului cu această metodă sunt raportate de O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Cu toate acestea, disconfortul în zona anală (50% din cazuri), timpii semnificativi de vindecare pot fi atribuiți dezavantajelor metodei.

Fotocoagularea - o metodă de coagulare a ganglionilor hemoroidali folosind iradiere cu infraroșu - a fost descrisă în 1979 de A. Neiger. Conform lui N. Ambrose (1983) și colab. și J. Templeton (1983), fotocoagularea și ligatura ganglionilor dau aproximativ aceleași rezultate.

Conform datelor generale de la Clinica Mayo, cele mai satisfăcătoare rezultate au fost obținute prin ligaturarea ganglionilor cu o garnitură de latex și hemoroidectomie.