Glaucom - Patogeneză

Presiunea intraoculară depinde de mai mulți factori:

1. În interiorul ochiului există o rețea bogată de vase de sânge. Valoarea presiunii intraoculare este determinată de tonusul vaselor, de umplerea lor cu sânge și de starea peretelui vascular;
2. în interiorul ochiului există o circulație continuă a fluidului intraocular (procesele de producere și scurgere a acestuia), care umple camerele posterioară și anterioară ale ochiului. Viteza și continuitatea schimbului de fluide, schimbul intraocular determină, de asemenea, înălțimea presiunii intraoculare;
3. Un rol important în reglarea presiunii intraoculare îl joacă și procesele metabolice care au loc în interiorul ochiului. Acestea se caracterizează prin modificări persistente ale țesuturilor oculare, în special umflarea coloizilor vitroși;
4. Elasticitatea capsulei oculare - sclera - joacă, de asemenea, un rol în reglarea presiunii intraoculare, dar mult mai puțin decât factorii menționați mai sus. Glaucomul este cauzat de moartea celulelor și fibrelor nervoase, ceea ce perturbă legătura dintre ochi și creier. Fiecare ochi este conectat la creier printr-un număr mare de fibre nervoase. Aceste fibre se adună în discul optic și ies din spatele ochiului în fascicule care formează nervul optic. În timpul procesului natural de îmbătrânire, chiar și o persoană sănătoasă pierde unele fibre nervoase de-a lungul vieții. La pacienții cu glaucom, fibrele nervoase mor mult mai repede.

Pe lângă moartea fibrelor nervoase, glaucomul provoacă și moartea țesuturilor. Atrofia (lipsa de nutriție) a discului optic este o moarte parțială sau completă a fibrelor nervoase care formează nervul optic.

În atrofia glaucomatoasă a capului nervului optic, se observă următoarele modificări: pe disc se dezvoltă depresiuni, numite excavații, iar celulele gliale și vasele de sânge mor. Procesul acestor modificări este foarte lent și poate dura uneori ani sau chiar decenii. În zona excavației capului nervului optic, sunt posibile mici hemoragii, îngustarea vaselor de sânge și zone de atrofie coroidiană sau vasculară de-a lungul marginii discului. Acesta este un semn al morții țesutului din jurul discului.

Odată cu moartea fibrelor nervoase, funcțiile vizuale scad și ele. În stadiile incipiente ale glaucomului, se observă doar o perturbare a percepției culorilor și a adaptării la întuneric (pacientul însuși poate să nu observe aceste modificări). Ulterior, pacienții încep să se plângă de strălucirea cauzată de lumina puternică.

Cele mai frecvente deficiențe de vedere sunt defectele câmpului vizual și pierderea câmpului vizual. Acest lucru se datorează apariției scotoamelor. Există scotoame absolute (pierderea completă a vederii într-o anumită parte a câmpului vizual) și scotoame relative (vizibilitate redusă doar într-o anumită parte a vederii). Deoarece aceste modificări apar foarte lent în cazul glaucomului, pacientul adesea nu le observă, deoarece acuitatea vizuală este de obicei păstrată chiar și în cazurile de îngustare severă a câmpului vizual. Uneori, un pacient cu glaucom poate avea o acuitate vizuală de 1,0 și poate citi chiar și texte mici, deși are deja deficiențe grave ale câmpului vizual.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Semnificația presiunii intraoculare

Rolul fiziologic al presiunii intraoculare este acela de a menține o formă sferică stabilă a ochiului și relația dintre structurile sale interne, facilitează procesele metabolice din aceste structuri și eliminarea produselor metabolice din ochi.

Presiunea intraoculară stabilă este principalul factor care protejează ochiul de deformare în timpul mișcării globului ocular și a clipitului. Presiunea intraoculară protejează țesuturile oculare de umflarea în cazul tulburărilor de circulație sanguină în vasele intraoculare, a creșterii presiunii venoase și a scăderii tensiunii arteriale. Umoarea apoasă circulantă spală constant diverse părți ale ochiului (cristalinul și suprafața interioară a corneei), datorită căreia funcția vizuală este păstrată.

Sistemul de drenaj al ochiului

Umoarea apoasă se formează în corpul ciliar (1,5-4 mm/min) cu participarea epiteliului nepigmentat și în procesul de ultrasecreție din capilare. Apoi, umoarea apoasă intră în camera posterioară și trece prin pupilă în camera anterioară. Partea periferică a camerei anterioare se numește unghiul camerei anterioare. Peretele anterior al unghiului este format de joncțiunea corneoclerală, peretele posterior este format de rădăcina irisului, iar vârful este format de corpul ciliar.

Principalele părți ale sistemului de drenaj ocular sunt camera anterioară și unghiul camerei anterioare. În mod normal, volumul camerei anterioare este de 0,15-0,25 cm³ ^. Deoarece umiditatea este produsă și drenată constant, ochiul își menține forma și tonusul. Lățimea camerei anterioare este de 2,5-3 mm. Umiditatea camerei anterioare diferă de plasma sanguină: greutatea sa specifică este de 1,005 (plasmă - 1,024); la 100 ml - 1,08 g de substanță uscată; pH-ul este mai acid decât plasma; de 15 ori mai multă vitamina C decât plasma; mai puține proteine decât plasma - 0,02%. Umiditatea camerei anterioare este produsă de epiteliul proceselor corpului ciliar. Se observă trei mecanisme de producere:

1. secreție activă (75%);
2. difuzie;
3. ultrafiltrarea din capilare.

Lichidul din camera posterioară scaldă corpul vitros și suprafața posterioară a cristalinului; lichidul din camera anterioară scaldă camera anterioară, suprafața cristalinului și suprafața posterioară a corneei. Sistemul de drenaj al ochiului este situat în unghiul camerei anterioare.

Pe peretele anterior al unghiului camerei anterioare se află șanțul scleral, peste care este aruncată o bară transversală - trabecula, care are forma unui inel. Trabecula este alcătuită din țesut conjunctiv și are o structură stratificată. Fiecare dintre cele 10-15 straturi (sau plăci) este acoperit cu epiteliu pe ambele părți și este separat de straturile adiacente prin fante umplute cu umoare apoasă. Fantele sunt conectate între ele prin deschideri. Deschiderile din diferitele straturi ale trabeculelor nu coincid între ele și devin mai înguste pe măsură ce se apropie de canalul lui Schlemm. Diafragma trabeculară este formată din trei părți principale: trabecula uveală, care este mai aproape de corpul ciliar și iris; trabecula corneoclerală și țesutul juxtacanalicular, care este alcătuit din fibrocite și țesut fibros lax și oferă cea mai mare rezistență la scurgerea umorii apoase din ochi. Umoarea apoasă se infiltrează prin trabeculele canalului Schlemm și se scurge de acolo prin 20-30 de canale colectoare subțiri sau ramificații ale canalului Schlemm în plexurile venoase, care reprezintă punctul final de scurgere a umorii apoase.

Astfel, trabeculele, canalele Schlemm și canalele colectoare reprezintă sistemul de drenaj al ochiului. Rezistența la mișcarea fluidelor prin sistemul de drenaj este foarte semnificativă. Este de 100.000 de ori mai mare decât rezistența la mișcarea sângelui prin întregul sistem vascular uman. Acest lucru asigură nivelul necesar de presiune intraoculară. Lichidul intraocular întâlnește un obstacol în trabecule și canalul Schlemm. Acest lucru menține tonusul ochiului.

[ 7 ], [ 8 ]

Parametri hidrodinamici

Parametrii hidrodinamici determină starea hidrodinamicii ochiului. Pe lângă presiunea intraoculară, parametrii hidrodinamici includ presiunea de ejecție, volumul minim al umorii apoase, viteza de formare a acesteia și ușurința de ejecție din ochi.

Presiunea de ejecție este diferența dintre presiunea intraoculară și presiunea din venele episclerale (P0 - PV). Această presiune împinge fluidul prin sistemul de drenaj al ochiului.

Volumul pe minut al umorii apoase (F) este rata de scurgere a umorii apoase, exprimată în milimetri cubi pe minut.

Dacă presiunea intraoculară este stabilă, atunci F caracterizează nu numai debitul de ejecție, ci și rata de formare a umorii apoase. Valoarea care arată ce volum de fluid (în milimetri cubi) curge din ochi în 1 minut per 1 mm Hg de presiune de ejecție se numește coeficient de ușurință a ejecției (C).

Parametrii hidrodinamici sunt legați între ei printr-o ecuație. Valoarea lui P0 se obține prin tonometrie, C - prin topografie, iar valoarea lui PV fluctuează de la 8 la 12 mm Hg. Acest parametru nu este determinat în condiții clinice, ci este considerat egal cu 10 mm Hg. Cu ajutorul ecuației de mai sus, valorile obținute permit calcularea valorii lui F.

Cu ajutorul tonografiei, este posibil să se calculeze cantitatea de fluid intraocular produsă și stocată pe unitatea de timp și să se înregistreze modificările presiunii intraoculare pe unitatea de timp în funcție de sarcina asupra ochiului.

Conform legii, volumul minut al lichidului P este direct proporțional cu valoarea presiunii de filtrare (P0 - PV).

C este coeficientul de ușurință a scurgerii, adică 1 mm3 curge din ochi în 1 minut ^la o presiune asupra ochiului de 1 mm diametru.

F este egal cu volumul pe minut al fluidului (producția sa în 1 minut) și este de 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB este indicele Becker, în mod normal PB este mai mic decât 100.

Coeficientul de rigiditate a ochiului este măsurat prin alastocurbă: C este mai mic de 0,15 - scurgerea este dificilă, F este mai mare de 4,5 - hiperproducție de lichid intraocular. Toate acestea pot rezolva problema genezei creșterii presiunii intraoculare.

Testul de presiune intraoculară

Metoda aproximativă este examinarea prin palpare. Pentru o măsurare mai precisă a presiunii intraoculare (cu citiri digitale), se utilizează instrumente speciale numite tonometre. În țara noastră, se folosește tonometrul intern al profesorului L.N. Maklakov de la Clinica Oftalmologică din Moscova. Acesta a fost propus de autor în 1884. Tonometrul este alcătuit dintr-un cilindru metalic înalt de 4 cm și cântărind 10 g, pe suprafețele superioare și inferioare ale acestei coloane fiind amplasate plăci rotunde din sticlă alb-lăptoasă, care sunt lubrifiate cu un strat subțire de vopsea specială înainte de măsurarea presiunii. În această formă, tonometrul de pe mâner este adus la ochiul pacientului culcat și eliberat rapid în centrul corneei pre-anesteziate. Tonometrul este îndepărtat în momentul în care sarcina cade pe cornee cu toată greutatea sa, ceea ce poate fi apreciat prin faptul că platforma superioară a tonometrului în acest moment va fi deasupra mânerului. Tonometrul va aplatiza în mod natural corneea cu atât mai mult, cu cât presiunea intraoculară este mai mică. În momentul aplatizării, o parte din vopsea rămâne pe cornee și se formează un cerc fără vopsea pe placa tonometrului, al cărui diametru poate fi utilizat pentru a evalua starea presiunii intraoculare. Pentru a măsura acest diametru, se face o amprentă a cercului plăcii pe hârtie umezită cu alcool. Apoi, pe această amprentă se plasează o scală gradată transparentă, iar citirile scalei sunt convertite în milimetri de mercur folosind un tabel special realizat de profesorul Golovin.

Nivelul normal al presiunii intraoculare reale variază de la 9 la 21 mm Hg, standardele pentru un tonometru Maklakov de 10 g sunt de la 17 la 26 mm Hg, iar pentru un tonometru de 5 g, de la 1 la 21 mm Hg. O presiune care se apropie de 26 mm Hg este considerată suspectă, dar dacă presiunea este mai mare decât această cifră, este în mod clar patologică. Presiunea intraoculară crescută nu poate fi întotdeauna determinată în orice moment al zilei. Prin urmare, orice suspiciune de creștere a presiunii intraoculare necesită măsurarea sistematică a acesteia. În acest scop, se recurge la determinarea așa-numitei curbe zilnice: se măsoară presiunea la orele 7:00 și 18:00. Presiunea dimineața este mai mare decât seara. O diferență mai mare de 5 mm între ele este considerată patologică. În cazurile îndoielnice, pacienții sunt internați într-un spital, unde se stabilește monitorizarea sistematică a presiunii intraoculare.

Presiunea intraoculară este supusă nu numai fluctuațiilor individuale, ci se poate modifica și în timpul vieții și în cazul unor boli generale și oculare. Modificările presiunii intraoculare legate de vârstă sunt mici și nu au manifestări clinice.

Nivelul presiunii intraoculare depinde de circulația umorii apoase în ochi sau de hidrodinamica ochiului. Hemodinamica ochiului (adică circulația sângelui în vasele ochiului) afectează semnificativ starea tuturor mecanismelor funcționale, inclusiv a celor care reglează hidrodinamica ochiului.