Justificarea profilaxiei antibiotice a complicațiilor infecțioase în chirurgia articulară majoră

Numărul tot mai mare de operații la articulațiile mari, lipsa unui suport material suficient pentru clinici și admiterea la intervenții a unui personal insuficient instruit nu permit excluderea dezvoltării celei mai formidabile complicații postoperatorii - infecția periimplantară. Unul dintre cei mai importanți factori în acest caz rămâne profilaxia medicamentoasă.

Numeroase publicații din ultimii ani indică faptul că nici utilizarea sistematică a medicamentelor antibacteriene și o tehnică chirurgicală impecabilă, în unele cazuri, nu previn dezvoltarea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Astfel, incidența infecțiilor profunde în cazul artroplastiei totale de șold a ajuns anterior la 50%, iar în prezent, conform publicațiilor străine și interne, la 2,5%. Tratamentul pacienților cu astfel de complicații implică intervenții chirurgicale multiple, numirea terapiei antibacteriene și imunocorective repetate, ca să nu mai vorbim de o prelungire semnificativă a perioadei de spitalizare și de posibila invaliditate a pacientului.

Schema clasică de profilaxie perioperatorie, descrisă în majoritatea ghidurilor privind chimioterapia antibacteriană în ortopedie, sugerează utilizarea cefalosporinelor de prima și a doua generație (CS I-II) în timpul intervențiilor chirurgicale elective. Alegerea acestor medicamente se datorează, după cum se știe, faptului că, în cazul contaminării microbiene a suprafeței plăgii, principalul agent cauzator al infecției postoperatorii este considerat a fi S. aureus. Cu toate acestea, așa cum arată practica, utilizarea CS I-II nu asigură întotdeauna o desfășurare lină a perioadei postoperatorii și nu previne dezvoltarea complicațiilor infecțioase postoperatorii. Motivele acestor eșecuri sunt o evaluare inadecvată a factorilor de risc, care, pe lângă prevederile cheie comune tuturor intervențiilor chirurgicale, au o serie de caracteristici fundamentale în chirurgia scheletică. Acestea din urmă pot fi formulate după cum urmează:

• În primul rând, particularitatea constă în prezența unui substrat suplimentar pentru aderența potențialilor agenți patogeni - implantul. Utilizarea medicamentelor antibacteriene menționate în acest caz nu asigură eliminarea completă a bacteriilor aderente. Această circumstanță este direct legată de posibilitatea manifestării întârziate a infecției după intervenția chirurgicală în perioade variabile de la câteva zile la doi ani sau mai mult;
• în al doilea rând, schema propusă nu ia în considerare posibilitatea diseminării hematogene a agenților patogeni din focare de infecție îndepărtate. Această problemă a primit recent o atenție deosebită, deoarece au fost primite numeroase confirmări ale posibilității dezvoltării complicațiilor postoperatorii în prezența unui proces infecțios în cavitatea bucală, tractul respirator sau tractul urinar;
• un factor de risc suplimentar este prezența unei infecții intraarticulare nediagnosticate la pacient;
• O creștere semnificativă a frecvenței complicațiilor infecțioase superficiale și profunde în artroplastia totală de șold se observă și la pacienții cu diabet zaharat, artrită reumatoidă și insuficiență renală terminală.

În cele din urmă, prescripția unificată pentru profilaxia perioperatorie a CS I-II nu ia în considerare heterogenitatea grupului de pacienți internați pentru tratament chirurgical. Chiar și o analiză superficială arată că pacienții internați pentru astfel de operații ar trebui clasificați în cel puțin mai multe grupe. Primul grup ar trebui să includă pacienții care sunt operați pentru prima dată, al doilea grup ar trebui să includă pacienții internați pentru operații repetate după îndepărtarea structurilor incompetente. Al treilea și, respectiv, al patrulea grup ar trebui să includă pacienții cu antecedente de complicații septice și pacienții care au primit anterior terapie antibacteriană. Protocoalele de profilaxie antibiotică pentru pacienții din diferite grupuri nu pot fi identice.

Atunci când planifică tactici de profilaxie antibacteriană, medicul curant, pe lângă luarea în considerare a tuturor factorilor de risc posibili pentru dezvoltarea complicațiilor infecțioase la pacientul său, trebuie să dispună de informații fiabile și actualizate privind proporția de agenți patogeni în structura complicațiilor infecțioase postoperatorii din departament. În acest sens, cercetarea microbiologică sau PCR efectuată corect este o metodă de cercetare indispensabilă. În funcție de situația clinică, materialul poate fi obținut intraoperator, în timpul puncției articulare, în timpul examinării fragmentelor de proteză, cimentului sau a secrețiilor din plagă (fistulă).

De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că agentul cauzal al complicațiilor postoperatorii ale plăgilor poate fi reprezentat de asociațiile microbiene, care, conform datelor noastre, reprezintă până la 7% din totalul rezultatelor studiilor microbiologice. Aceste rezultate au fost obținute în timpul examinării bacteriologice a materialului de la peste o mie de pacienți, pe parcursul unei monitorizări de 10 ani. În timpul unei evaluări calitative a semnificației etiologice a agenților patogeni ai infecțiilor plăgilor, a fost stabilită compoziția predominantă a „participanților” asociațiilor: Staph. aureus în combinație cu Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus cu Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus cu Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus cu E. coli - 5,97%, Staph. aureus cu Str. haemolyticus și Ps. aeruginosa cu Pr. vulgaris - nu 5,22%.

Una dintre problemele farmacoterapiei antibacteriene este rezistența crescândă a tulpinilor spitalicești. La determinarea sensibilității tulpinilor menționate la cefalosporinele de primă generație, am obținut rezultate care indică o rezistență ridicată la aceste medicamente antibacteriene. Astfel, Staph. aureus, considerat principalul „vinovat” al unor astfel de complicații, a fost sensibil la cefalosporinele de primă generație doar în 29,77% din cazuri.

Se pune întrebarea: există astăzi metode care să permită în toate cazurile obținerea absenței complicațiilor infecțioase postoperatorii în timpul intervențiilor asupra sistemului musculo-scheletic? Desigur, pe lângă profilaxia antibiotică adecvată/inadecuată, rezultatul operației este determinat de pregătirea preoperatorie, respectarea regulilor aseptice, caracteristicile intervenției chirurgicale și chiar starea sălii de operație. În același timp, utilizarea adecvată a antibioticelor poate juca un rol cheie în perioada postoperatorie.

Pe baza rezultatelor monitorizării bacteriologice timp de zece ani, am propus un regim terapeutic pentru prevenirea perioperatorie a infecției plăgii în artroplastia de șold, inclusiv administrarea parenterală a cefuroximei, o cefalosporină de a doua generație, și a unui medicament din grupul chinolonelor fluorurate, ciprofloxacina.

Cefuroxima a fost administrată în doză de 1,5 g cu 30 de minute înainte de operație, apoi 0,75 g de trei ori pe zi timp de 48 de ore după operație. Ciprofloxacina a fost administrată în doză de 0,4 g de două ori pe zi timp de 3-5 zile. În această combinație, cefuroxima oferă o activitate suficientă împotriva stafilococilor și enterobacteriilor, iar ciprofloxacina împotriva microorganismelor gram-negative. Utilizarea unei astfel de scheme a făcut posibilă reducerea la zero a numărului de complicații postoperatorii asociate cu dezvoltarea infecției plăgii după instalarea unei proteze de șold. În prezent, frecvența unor astfel de cazuri în departamentul de traumatologie ortopedică al Spitalului Clinic Krasnoiarsk nu depășește 5,6%.

Dezvoltarea infecției stafilococice asociate protezelor poate fi, de asemenea, depășită prin prescrierea rifampicinei.

Totuși, trebuie reținut faptul că rezistența la acest medicament se dezvoltă rapid atunci când este utilizat în monoterapie. Zimmerii și colab. (1994), ținând cont de această ultimă caracteristică, au sugerat utilizarea unei combinații de două medicamente antibacteriene ca măsură preventivă împotriva complicațiilor postoperatorii asociate cu infecția stafilococică asociată implantului: rifampicină în combinație cu ciprofloxacină administrată oral.

Considerăm că strategia de profilaxie cu antibiotice în fiecare caz specific poate fi determinată după cum urmează:

• Utilizarea cefazolinei sau cefuroximei pentru profilaxia perioperatorie este indicată la pacienții care se supun unei intervenții chirurgicale pentru prima dată, în absența factorilor de risc, care nu prezintă (nu au fost tratați pentru) focare de infecție la distanță și care nu au primit anterior terapie antibacteriană;
• În toate celelalte cazuri, este recomandabil să se ia în considerare prescrierea a două medicamente antibacteriene sau a unui medicament cu spectru ultra-larg care acoperă întregul spectru de agenți patogeni potențiali. Dacă se suspectează tulpini rezistente la meticilină, medicamentele de elecție vor fi vancomicina în combinație cu rifampicină, iar în infecțiile anaerobe, clindamicina. La identificarea P. aeruginosa, se va acorda preferință ceftazidimei sau cefepimei, iar flora mixtă va necesita utilizarea de medicamente antibacteriene din grupul carbapenemelor.

Utilizarea activă a administrării combinate a două tipuri de antibiotice pentru prevenirea infecțiilor paraprotetice a permis reducerea numărului de astfel de complicații în secția de ortopedie nr. 2 a Spitalului Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan la 0,2% în ultimii trei ani. Utilizarea activă a implanturilor de înaltă calitate, profilaxia antibiotică, reducerea duratei intervențiilor chirurgicale și drenajul adecvat sunt baza unei munci de succes.

Prin urmare, abordarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui să fie unificată. Schema de tratament trebuie elaborată individual pentru fiecare pacient, luând în considerare toate caracteristicile anamnestice și posibilii factori de risc, caracteristicile farmacocinetice și spectrul de activitate antimicrobiană a medicamentelor antibacteriene la un anumit pacient. Considerăm că, în acest caz, cel mai bun rezultat poate fi obținut prin colaborarea medicului curant și a farmacologului clinician, deoarece selecția competentă a terapiei antibacteriene poate juca un rol cheie în rezultatul de succes al tratamentului.

Doctor în științe medicale, profesorul Bogdanov Enver Ibrahimovic. Justificarea profilaxiei antibiotice a complicațiilor infecțioase în chirurgia articulațiilor mari // Medicină practică. 8 (64) decembrie 2012 / Volumul 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]