Formarea ficatului și a tractului biliar în timpul embriogenezei

Ficatul, împreună cu sistemul său de canale și vezica biliară, se dezvoltă din diverticulul hepatic al endodermului ventral al intestinului mijlociu primar. Dezvoltarea ficatului începe în a 4-a săptămână a perioadei intrauterine. Viitoarele canale biliare se formează din partea proximală a diverticulului, iar fasciculele hepatice din partea distală.

Celulele endodermale care se multiplică rapid din partea craniană (pars hepatica) sunt introduse în mezenchimul mezenterului abdominal. Pe măsură ce diverticulul hepatic crește, foile mezotermale ale mezenterului abdominal formează o capsulă de țesut conjunctiv a ficatului cu învelișul său mezotelial și țesut conjunctiv interlobular, precum și mușchi netezi și structura canalelor hepatice. În săptămâna a 6-a, lumenele fasciculelor hepatice - „capilarele biliare” - devin vizibile. La confluența canalelor, partea caudală a excrescenței primare se extinde (ductus cystica), formând rudimentul vezicii biliare, care se lungește rapid, luând forma unui sac. Din partea proximală îngustă a acestei ramuri a diverticulului se dezvoltă canalul vezicii urinare, în care se deschid numeroase canale hepatice.

Din zona diverticulului primar, între locul unde canalele hepatice intră în duoden, se dezvoltă canalul coledoc. Zonele distale, care se multiplică rapid, ale endodermului se ramifică de-a lungul venelor biliare-mezenterice ale embrionilor timpurii, spațiile dintre fasciculele hepatice sunt umplute cu un labirint de capilare largi și neregulate - sinusoide, iar cantitatea de țesut conjunctiv este mică.

O rețea extrem de dezvoltată de capilare între firele celulelor hepatice (fascicule) determină structura ficatului în curs de dezvoltare. Părțile distale ale celulelor hepatice ramificate sunt transformate în secțiuni secretorii, iar firele axiale ale celulelor servesc drept bază pentru sistemul de canale prin care fluidul curge din acest lobul în direcția vezicii biliare. Se dezvoltă o dublă alimentare aferentă cu sânge a ficatului, ceea ce este esențial pentru înțelegerea funcțiilor sale fiziologice și a sindroamelor clinice care apar atunci când alimentarea cu sânge este întreruptă.

Procesul de dezvoltare intrauterină a ficatului este influențat în mare măsură de formarea sistemului circulator alantoidian, care este filogenetic mai târziu decât sistemul circulator vitelin, la embrionul uman de 4-6 săptămâni.

Venele alantoidiene sau ombilicale, care pătrund în corpul embrionului, sunt îmbrățișate de ficatul în creștere. Venele ombilicale care trec prin ele și rețeaua vasculară a ficatului se unesc, iar sângele placentar începe să curgă prin acesta. Acesta este motivul pentru care, în perioada intrauterină, ficatul primește sângele cel mai bogat în oxigen și nutrienți.

După regresia sacului vitelin, venele vitelin-mezenterice pereche sunt conectate între ele prin punți, iar unele porțiuni devin goale, ceea ce duce la formarea venei porte (zigos). Canalele distale încep să colecteze sânge din capilarele tractului gastrointestinal în curs de dezvoltare și să îl direcționeze prin vena portă către ficat.

O caracteristică a circulației sângelui în ficat este că sângele, odată ce a trecut prin capilarele intestinale, este colectat în vena portă, trece a doua oară prin rețeaua de capilare sinusoidale și abia apoi prin venele hepatice, situate proximal acelor părți ale venelor vitelin-mezenterice unde au crescut fasciculele hepatice, merge direct la inimă.

Astfel, există o strânsă interdependență și dependență între țesutul hepatic glandular și vasele de sânge. Alături de sistemul portal, se dezvoltă și sistemul de alimentare cu sânge arterial, care își are originea în trunchiul arterei celiace.

Atât la adulți, cât și la embrioni (și fetuși), nutrienții, după ce sunt absorbiți din intestine, intră mai întâi în ficat.

Volumul de sânge din circulația portală și placentară este semnificativ mai mare decât volumul de sânge provenit din artera hepatică.

Masa ficatului în funcție de perioada de dezvoltare a fătului uman (conform lui VG Vlasova și KA Dret, 1970)

Vârstă, săptămâni	Numărul de studii	Greutatea ficatului crud, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17 ani	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Creșterea masei hepatice este deosebit de intensă în prima jumătate a dezvoltării prenatale umane. Masa hepatică fetală se dublează sau se triplează la fiecare 2-3 săptămâni. În timpul săptămânilor 5-18 de dezvoltare intrauterină, masa hepatică crește de 205 ori, în a doua jumătate a acestei perioade (săptămâni 18-40) crește doar de 22 de ori.

În perioada de dezvoltare embrionară, masa ficatului reprezintă în medie aproximativ 596% din masa corporală. În perioadele incipiente (5-15 săptămâni), masa ficatului este de 5,1%, la mijlocul dezvoltării intrauterine (17-25 săptămâni) - 4,9%, iar în a doua jumătate (25-33 săptămâni) - 4,7%.

La naștere, ficatul este unul dintre cele mai mari organe. Acesta ocupă 1/3-1/2 din volumul cavității abdominale, iar masa sa reprezintă 4,4% din masa corporală a nou-născutului. Lobul stâng al ficatului este foarte masiv la naștere, ceea ce se explică prin particularitățile vascularizației sale. Până la 18 luni de dezvoltare postnatală, lobul stâng al ficatului scade. La nou-născuți, lobii ficatului nu sunt clar delimitați. Capsula fibrinoasă este subțire, există fibre delicate de colagen și fibre subțiri de elastină. În ontogeneză, rata de creștere a masei hepatice este în urma masei corporale. Astfel, masa hepatică se dublează cu 10-11 luni (masa corporală se triplează), se triplează cu 2-3 ani, crește de 5 ori cu 7-8 ani, de 10 ori cu 16-17 ani și de 13 ori cu 20-30 de ani (masa corporală crește de 20 de ori).

Greutatea ficatului (g) în funcție de vârstă (fără E. Boyd)

Vârstă	Băieți		Fete
	N	X	N	X
Nou-născuți	122	134,3	93	136,5
0-3 luni	93	142,7	83	133,3
3-6 luni	101	184,7	102	178,2
6-9 mcc	106	237,8	87	238.1
9-12 luni	69	293.1	88	267.2
1-2 ani	186	342,5	164	322.1
2-3 ani	114	458,8	105	428,9
3-4 ani	78	530,6	68	490,7
4-5 ani	62	566,6	32	559,0
5-6 ani	36	591,8	36	59 U
6-7 ani	22	660,7	29	603,5
7-8 ani	29	691,3	20	682,5
8-9 ani	20	808,0	13	732,5
9-10 ani	21 de ani	804.2	16	862,5
10-11 ani	27	931,4	11	904.6
11-12 ani	17 ani	901.8	8	840,4
12-13 ani	12	986,6	9	1048.1
13-14 ani	15	1103	15	997,7
14-15 ani	16	1L66	13	1209

Suprafața diafragmatică a ficatului unui nou-născut este convexă, lobul stâng al ficatului are dimensiuni egale cu cel drept sau mai mare. Marginea inferioară a ficatului este convexă, sub lobul său stâng se află colonul descendent. Marginea superioară a ficatului de-a lungul liniei medioclaviculare drepte se află la nivelul coastei a 5-a, iar de-a lungul celei stângi - la nivelul coastei a 6-a. Lobul stâng al ficatului traversează arcul costal de-a lungul liniei medioclaviculare stângi. La un copil de 3-4 luni, intersecția arcului costal cu lobul stâng al ficatului, datorită scăderii dimensiunii sale, se află deja pe linia parasternală. La nou-născuți, marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei medioclaviculare drepte iese de sub arcul costal cu 2,5-4,0 cm, iar de-a lungul liniei mediane anterioare - 3,5-4,0 cm sub procesul xifoid. Uneori, marginea inferioară a ficatului ajunge la aripa ilionului drept. La copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani, marginea inferioară a ficatului este situată sub arcul costal cu 1,5-2,0 cm (de-a lungul liniei medioclaviculare). După 7 ani, marginea inferioară a ficatului nu mai iese de sub arcul costal. Sub ficat se află doar stomacul: din acest moment, scheletotopia sa aproape că nu diferă de scheletotopia unui adult. La copii, ficatul este foarte mobil, iar poziția sa se schimbă ușor atunci când se schimbă poziția corpului.

La copiii din primii 5-7 ani de viață, marginea inferioară a ficatului iese întotdeauna de sub hipocondrul drept și se palpează ușor. De obicei, la un copil din primii 3 ani de viață, aceasta iese cu 2-3 cm de sub marginea arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare. De la vârsta de 7 ani, marginea inferioară nu se palpează, iar de-a lungul liniei mediane nu trebuie să depășească treimea superioară a distanței de la buric la procesul xifoid.

Formarea lobulilor hepatici are loc în perioada embrionară de dezvoltare, dar diferențierea lor finală este finalizată până la sfârșitul primei luni de viață. La copii, la naștere, aproximativ 1,5% dintre hepatocite au 2 nuclei, în timp ce la adulți - 8%.

Vezica biliară la nou-născuți este de obicei ascunsă de ficat, ceea ce o face dificil de palpat și face ca imaginea sa radiografică să fie neclară. Are o formă cilindrică sau în formă de pară, mai puțin frecventă este forma fusiformă sau în formă de S. Aceasta din urmă se datorează amplasării neobișnuite a arterei hepatice. Odată cu vârsta, dimensiunea vezicii biliare crește.

La copiii cu vârsta peste 7 ani, proiecția vezicii biliare este situată în punctul de intersecție al marginii exterioare a mușchiului rectus abdominis drept cu arcul costal și lateral (în decubit dorsal). Uneori, pentru a determina poziția vezicii biliare, se folosește o linie care leagă buricul cu vârful fosei axilare drepte. Punctul de intersecție al acestei linii cu arcul costal corespunde poziției fundului vezicii biliare.

Planul median al corpului nou-născutului formează un unghi ascuțit cu planul vezicii biliare, în timp ce la un adult acestea sunt paralele. Lungimea canalului cistic la nou-născuți variază foarte mult și este de obicei mai lungă decât canalul coledoc comun. Canalul cistic, fuzionându-se cu canalul hepatic comun la nivelul gâtului vezicii biliare, formează canalul coledoc comun. Lungimea canalului coledoc comun este foarte variabilă chiar și la nou-născuți (5-18 mm). Odată cu vârsta, aceasta crește.

Dimensiunile medii ale vezicii biliare la copii (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Vârstă	Lungime, cm	Lățime la bază, cm	Lățimea gâtului, cm	Volum, ml
Nou-născut	3.40	1,08	0,68	-
1-5 mcc	4.00	1,02	0,85	3.20
6-12 luni	5.05	1.33	1,00	1
1-3 ani	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 ani	6,90	1,79	1.11	-
7-9 ani	7.40	1,90	1.30	33,60
10-12 ani	7,70	3,70	1,40
Adulți	-	-	-	1-2 ml per 1 kg de greutate corporală

Secreția de bilă începe deja în perioada de dezvoltare intrauterină. În perioada postnatală, în legătură cu trecerea la nutriția enterală, cantitatea de bilă și compoziția acesteia suferă modificări semnificative.

În prima jumătate a anului, copilul primește în principal o dietă grasă (aproximativ 50% din valoarea energetică a laptelui matern este acoperită de grăsimi), steatoreea este destul de des detectată, ceea ce se explică, împreună cu activitatea limitată a lipazei pancreasului, în mare măsură prin lipsa sărurilor biliare formate de hepatocite. Activitatea de formare a bilei este deosebit de scăzută la copiii prematuri. Este vorba de aproximativ 10-30% din formarea bilei la copii la sfârșitul primului an de viață. Această deficiență este compensată într-o oarecare măsură printr-o bună emulsionare a grăsimilor din lapte. Extinderea gamei de produse alimentare după introducerea alimentelor complementare și apoi la trecerea la o dietă obișnuită pune cerințe tot mai mari asupra funcției de formare a bilei.

Bila la nou-născuți (până la 8 săptămâni) conține 75-80% apă (la adulți - 65-70%); mai multe proteine, grăsimi și glicogen decât la adulți. Abia odată cu vârsta crește conținutul de substanțe dense. Secreția hepatocitelor este un lichid auriu, izotonică cu plasma sanguină (pH 7,3-8,0). Conține acizi biliari (în principal colic, mai puțin chenodeoxicolic), pigmenți biliari, colesterol, săruri anorganice, săpunuri, acizi grași, grăsimi neutre, lecitină, uree, vitaminele A, BC și unele enzime în cantități mici (amilază, fosfatază, protează, catalază, oxidază). PH-ul bilei vezicii biliare scade de obicei la 6,5 față de 7,3-8,0 al bilei hepatice. Formarea finală a compoziției bilei se desfășoară în canalele biliare, unde o cantitate deosebit de mare (până la 90%) de apă este reabsorbită din bila primară, iar ionii de Mg, Cl și HCO3 sunt, de asemenea, reabsorbiți, dar în cantități relativ mai mici, ceea ce duce la o creștere a concentrației multor componente organice ale bilei.

Concentrația acizilor biliari în bila hepatică la copii în primul an de viață este mare, apoi scade până la vârsta de 10 ani, iar la adulți crește din nou. Această modificare a concentrației acizilor biliari explică dezvoltarea colestazei subhepatice (sindromul de îngroșare a bilei) la copiii din perioada neonatală.

În plus, nou-născuții au un raport glicină/taurină modificat în comparație cu copiii de vârstă școlară și adulții, la care predomină acidul glicolic. Acidul dezoxicolic nu poate fi întotdeauna detectat în bilă la copiii mici.

Conținutul ridicat de acid taurocolic, care are o proprietate bactericidă pronunțată, explică dezvoltarea relativ rară a inflamației bacteriene a tractului biliar la copii în primul an de viață.

Deși ficatul este relativ mare la naștere, este imatur din punct de vedere funcțional. Secreția de acizi biliari, care joacă un rol important în procesul de digestie, este mică, ceea ce este probabil adesea cauza steatoreei (în coprogram se detectează o cantitate mare de acizi grași, săpun și grăsimi neutre) din cauza activării insuficiente a lipazei pancreatice. Odată cu vârsta, formarea acizilor biliari crește odată cu creșterea raportului dintre glicină și taurină datorită acesteia din urmă; în același timp, ficatul unui copil în primele luni de viață (în special până la 3 luni) are o „capacitate de glicogen” mai mare decât cea a adulților.

Conținutul de acizi biliari în duoden la copii (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Vârstă	Conținut de acizi biliari, mg-echivalent/l		Raportul glicină/taurină		Raportul acidului colic/chenodeoxicolic/dezoxicolic
	Medie	Limitele oscilațiilor	Medie	Limitele fluctuațiilor
Bilă hepatică
1-4 zile	10.7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2.5:1:-
5-7 zile	11.3	2.0-29.2	0,95	0,34-2,30	2.5:1:-
7-12 luni	8.8	2,2-19,7	2.4	1.4-3.1	1.1:1:-
4-10 ani	3.4	2.4-5.2	1.7	1.3-2.4	2.0-1:0.9
20 de ani	8.1	2,8-20,0	3.1	1,9-5,0	1,2:1:0,6
Bila vezicii biliare
20 de ani	121	31,5-222	3.0	1,0-6,6	1:1:0,5

Rezervele funcționale ale ficatului prezintă, de asemenea, modificări pronunțate legate de vârstă. În perioada prenatală se formează principalele sisteme enzimatice. Acestea asigură un metabolism adecvat al diferitelor substanțe. Cu toate acestea, până la naștere, nu toate sistemele enzimatice sunt suficient de mature. Abia în perioada postnatală se maturizează, existând o eterogenitate pronunțată a activității sistemelor enzimatice. Momentul maturării lor variază în mod special. În același timp, există o dependență clară de natura hrănirii. Mecanismul de maturare a sistemelor enzimatice, programat ereditar, asigură cursul optim al proceselor metabolice în timpul hrănirii naturale. Hrănirea artificială stimulează dezvoltarea lor timpurie și, în același timp, apar disproporții mai pronunțate ale acestora din urmă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]