Insuficiență ventriculară stângă acută la copii

La copii, insuficiența ventriculară stângă acută este cel mai adesea diagnosticată după corectarea anatomică a transpoziției simple a marilor artere (prin metoda switch-ului arterial), precum și după drenajul total anormal al venelor pulmonare. Dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi este asociată cu hipoplazia relativă a ventriculului stâng (VS) sau cu tulburări de flux sanguin coronarian în perioada postoperatorie timpurie. În perioada postoperatorie timpurie, la acești pacienți, VS moderat subdezvoltat nu este capabil să asigure complet fluxul sanguin în circulația sistemică. Acest lucru duce la formarea hipervolemiei pulmonare (și ulterior la edem pulmonar), precum și la apariția hipoperfuziei sistemice.

Criterii pentru debit cardiac scăzut:

• Spasm periferic cu simptom de umplere capilară timp de mai mult de 4 secunde.
• Tahicardia este de obicei non-sinusală (mai mult de 180 pe minut), cu o concentrație plasmatică normală de potasiu.
• Tulburări ale ritmului cardiac.
• O scădere a ratei diurezei la mai puțin de 1 ml/kg/oră).
• Tensiune arterială medie extrem de scăzută (sub 40 mmHg).
• Presiune puls scăzută (mai puțin de 20 mmHg).
• O creștere a presiunii de umplere a atriilor stângi și drepte până la un nivel care depășește 12-14 mm Hg.
• Acidoză metabolică.
• Hipoxemie venoasă (PuO2 mai mică de 28 mm Hg, BuO2 mai mică de 40%), concentrația serică a lactatului depășește 4 mmol/l.
• Hipotensiunea arterială este o manifestare tardivă a valorilor scăzute ale GC la sugari. Cele mai timpurii semne sunt tensiunea pulsului scăzută (mai puțin de 20 mm Hg), diureza scăzută la 1 ml/kg h (sau mai puțin), tahicardia peste 180 de bătăi pe minut și creșterea presiunii atriale stângi la 12 mm Hg (sau mai mult).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul medicamentos al insuficienței ventriculare stângi acute

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedare

Pentru a obține un efect sedativ, copiilor li se prescriu perfuzii cu fentanil [3-10 mcg/(kg h)], iar pipecuronium sau pancuronium se administrează în doze adecvate vârstei în scopul mioplegiei.

Terapia prin perfuzie

Volumul de lichide administrat în prima și a doua zi după operație este limitat la 2 ml/(kg h). Din a treia zi, volumul de lichide este crescut la 3 ml/(kg h). Având în vedere retenția de lichide în timpul circulației artificiale, până la reducerea sternului și extubarea, este necesară atingerea unui bilanț hidric negativ, cu condiția să existe o preîncărcare adecvată (PVC și presiune atrială stângă - 5-8 mm Hg, flux sanguin periferic satisfăcător).

Terapia diuretică

Pentru a menține o rată de diureză suficientă [cel puțin 1 ml/(kg xh)], furosemidul se administrează în bolus la o doză de 1-4 mg/(gh x zi) începând cu prima zi după operație. Apariția semnelor de retenție hidrică în acest context (bilanț hidric pozitiv timp de trei ore sau mai mult, creșterea presiunii în atriul stâng și CVP peste 12 mm Hg, creșterea edemului periferic, creșterea dimensiunii ficatului) este o indicație pentru limitarea maximă a volumului de lichid administrat și efectuarea perfuziilor de furosemid la o doză de 5-25 mg/(kg x zi). Cu osmolaritate plasmatică peste 310 mmol/l, se recomandă administrarea de manitol într-o singură doză de 0,5 g/kg (până la o doză zilnică de 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Suport hemodinamic

În caz de insuficiență ventriculară stângă, reducerea postsarcinii ventriculare, menținând în același timp o presiune arterială medie minimă suficientă pentru un flux sanguin coronarian adecvat și o diureză adecvate, reprezintă baza suportului hemodinamic.

Tensiunea arterială sistolică minimă, suficientă pentru o perfuzie coronariană și periferică adecvată a nou-născutului, este de 50 mm Hg, nivelul sigur este de 60 mm Hg, iar nivelul sigur al tensiunii arteriale medii este de 40-45 mm Hg. Presiunea în atriul stâng trebuie menținută la 10-12 mm Hg (dar nu mai mult). Creșterea ulterioară a acesteia nu duce la o creștere a GC și indică decompensarea insuficienței ventriculare stângi (VS). Este extrem de important să se excludă hipertensiunea arterială sistemică (nivelul tensiunii arteriale sistolice la un pacient sub sedare și analgezie nu este mai mare de 80 mm Hg).

Dopamina [în doză de 2-10 mcg/(kg x min)] în combinație cu dobutamină [în doză de 2-10 mcg/(kg x min)] sunt medicamentele cardiotonice de început utilizate în insuficiența cardiacă ventriculară stângă acută. Tuturor pacienților li se recomandă perfuzie cu nitroglicerină în doză de 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilatator).

Persistența sau dezvoltarea semnelor clinice de scădere a debitului cardiac cu OPSS crescut pe fondul perfuziei a două catecolamine [la o rată de perfuzie a fiecărui medicament mai mare de 10 mcg/(kg x min)], cu un ritm cardiac optim și o preîncărcare adecvată, indică o creștere a insuficienței cardiace ventriculare stângi acute. Această afecțiune este considerată o indicație pentru începerea perfuziei cu inodilatatoare - inhibitori ai fosfodiesterazei de tip III sau levosimendan.

Administrarea de Enoximonă (Perfan) începe cu o doză de saturație de 1-2 mg/kg pe parcursul a 10 minute, urmată de o perfuzie de 3-15 mcg/(kg x min).

Pentru milrinonă (Primacor), doza de încărcare variază între 25 și 75 mcg/(kg x min), doza de întreținere nu depășește 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [până la 1,0 mcg/(kg x min)].

Dacă simptomele clinice de debit cardiac scăzut persistă timp de 5-6 ore în timpul perfuziei cu inhibitori de fosfodiesterază III sau dacă este necesar timp de două zile (sau mai mult), medicamentul se înlocuiește cu levosimendan.

Din cauza absenței inhibitorilor de fosfodiesterază III în Rusia, levosimendanul (Simdax) este considerat medicamentul de elecție pentru tratamentul insuficienței ventriculare stângi acute la copii; cu toate acestea, experiența cu acest medicament la această categorie de pacienți este limitată. Levosimendanul se administrează începând cu o doză de saturație de 12-24 mcg/kg pe parcursul a 10 minute, urmată de o perfuzie de 0,1-0,24 mcg/(kg x min). Efectul maxim se observă la 6 ore după administrarea inițială a medicamentului. Dacă doza de saturație este eficientă, iar doza de întreținere este insuficientă, doza de saturație poate fi repetată. Durata perfuziei cu levosimendan este de 24-48 de ore. Metabolitul activ OL-1896 are aceleași proprietăți ca levosimendanul, asigurând păstrarea efectelor hemodinamice ale medicamentului timp de cel puțin 1-2 săptămâni după terminarea utilizării sale.

Singura indicație pentru utilizarea adrenomimeticelor [adrenalină sau noradrenalină în doză de 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] în insuficiența cardiacă ventriculară stângă acută este necesitatea creșterii rezistenței vasculare periferice totale pentru a crește tensiunea arterială cu debit cardiac adecvat, inclusiv prin administrare intravenoasă de inhibitori ai fosfodiesterazei III sau levosimendan.

Toți pacienții primesc digitalizare imediat după intervenția chirurgicală (30-40 mcg/kg digitalică în șase administrări pe parcursul a două zile). Pacienții cu semne clinice de concentrație plasmatică scăzută (VS) pe fondul unei concentrații plasmatice normale de potasiu pot fi supuși digitalizării rapide (primele 3 doze se administrează cu 3-6 ore înainte).

Tuturor pacienților cu debit cardiac scăzut li se prescrie creatină fosfat (Neoton) în doză de 1-2 g/zi. După circulație artificială prelungită (mai mult de 180 min) cu debit cardiac scăzut, precum și pe fondul hemoragiei, este necesară administrarea de aprotinină (trasilol) în perfuzie în doză de 10.000 U/(kg h) și, de asemenea, administrarea de inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, losec în doză de 1 mg/kg de 2 ori pe zi) timp de 1-3 zile.

Pentru a reduce semnele SIRS și a preveni restenozele la distanță în zona anastomozelor vasculare, glucocorticoizii se prescriu în 1-3 zile după intervenția chirurgicală (2-4 mg/kg prednisolon pe zi). Pentru a restabili sau a crește sensibilitatea receptorilor adrenergici la catecolamine, se utilizează tiroxină în doză de 5 mcg/(kg x zi) (timp de trei zile).

Tratamentul non-medicamentos al insuficienței ventriculare stângi acute

Terapia de substituție renală

Indicațiile pentru PD includ scăderea ratei diurezei [mai puțin de 1 ml/(kg h) timp de 6 ore sau mai puțin de 0,5 ml/(kg h) timp de 3 ore], semne persistente de retenție de lichide (în ciuda terapiei de deshidratare descrise mai sus în ultimele 24 de ore) și hiperkaliemie (mai mult de 5 mmol/l). Dializa se efectuează atunci când se detectează una dintre indicații sau o combinație a acestora.

Suport respirator

VLA se efectuează în regim de normoventilație (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), se exclude hiperoxia (SaO2 - 95-98%, paO2 mai mică de 100 mm Hg) și hiperinflația (DO - 5-9 ml/kg), PEEP este de 3-4 mBar. Odată cu progresia semnelor de insuficiență cardiacă ventriculară stângă acută, se recomandă creșterea PEEP la 6-8 mBar.