Insuficiență organică multiplă

Insuficiența multiplă de organe a fost descrisă pentru prima dată la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale; ulterior a fost identificată ca un sindrom separat (Baue A., 1975; 1980). Conform lui V. A. Gologorsky și colab. (1985), A. V. Konychev (1988), J. Zahringer și colab. (1985), insuficiența multiplă de organe poate fi considerată o defecțiune a răspunsului de adaptare al organelor, iar natura nespecifică a modificărilor care apar în acest caz se manifestă prin uniformitatea tulburărilor, indiferent de factorul etiologic și procesul patologic care le provoacă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cum se dezvoltă insuficiența multiplă de organe?

Insuficiența multiplă de organe este însoțită de tulburări metabolice semnificative.

Catabolismul proteinelor musculare (sau „autocanibalismul”) este deosebit de pronunțat în stadiul terminal al bolii. Acest lucru se datorează perturbării utilizării substraturilor energetice normale - carbohidrați și grăsimi la pacienții aflați într-o stare extrem de gravă, cu formarea unui deficit energetic ireparabil și dezvoltarea metabolismului energetic dependent de proteine, care se bazează pe activarea proteolizei și descompunerea proteinelor structurale ale organelor vitale și țesutului muscular.

Substanțele secretate de toxinele microbiene și virale activate, macrofage, mastocite, leucocite (leucotriene, enzime lizozomale, radicali de oxigen, diverse substanțe biologic active) sunt ele însele capabile să inducă leziuni celulare și tisulare. Un loc special în patogeneza insuficienței multiple de organe îl ocupă oxidarea radicalilor liberi - unul dintre mecanismele universale ale deteriorării celulare.

S-au acumulat materiale despre rolul principal al tulburărilor sistemului imunitar și al proceselor septice în insuficiența multiplă de organe, iar printre agenții cauzatori ai sepsisului, cei mai importanți sunt bacteriile gram-negative care pătrund din tractul gastrointestinal al pacienților în sânge și organe, în legătură cu care s-a sugerat că tractul gastrointestinal este un fel de generator al insuficienței multiple de organe.

Caracteristicile dezvoltării insuficienței multiple de organe

Caracteristicile comune ale pacienților aflați în stare critică sunt infecția, traumatismul, inflamația, hipoperfuzia tisulară și hipermetabolismul. Rezultatul este dezvoltarea insuficienței multiple de organe.

Orice traumă duce la dezvoltarea unor procese fiziopatologice multifocale. Mediatorii joacă un rol principal în originea leziunilor celulare în organe și țesuturi. Eliberarea lor depinde de severitatea traumei și a șocului, de activarea diferitelor cascade de mediatori în timpul leziunilor posttraumatice (postoperatorii). Gradul de afectare care apare în prima zi după traumă influențează rezultatul insuficienței multiple de organe. Mediatorii inflamatori - indicatori ai leziunilor de organe - servesc la clarificarea acestui prognostic.

În cazul insuficienței multiple de organe, următoarele sunt de importanță primordială:

• toxine bacteriene,
• mediatori inflamatori,
• leziuni endoteliale,
• tulburări de homeostazie,
• deteriorarea microcirculației.

Ca urmare a hipoxiei și reperfuziei, are loc agregarea și aderența neutrofilelor, împreună cu activarea endoteliului. Neutrofilele își folosesc mediatorii radicali de oxigen, mieloperoxidază, hipoclorit, proteaze. Toți aceștia distrug membrana celulară din organe și țesuturi și agravează hipoxia tisulară.

În faza inițială a traumei și șocului, se activează sistemul complementului, coagularea, fibrinoliza și sistemul kalicreină-kinină. Traumatismul tisular activează complementul prin calea alternativă, iar bacteriile prin căile clasice și alternative. Complementul activat crește producția de citokine proinflamatorii [TNF, IL-1, factor de activare plachetară (PAF)] de către macrofage. Complexul de atac membranar al complementului (C5b-C9) determină producerea de mediatori inflamatori secundari PGE2, tromboxan și leucotriene. Concentrația de C3a și C5b-C9 în prima zi după traumă este mai mare la pacienții care dezvoltă insuficiență multiplă de organe. Eliberarea de radicali liberi, proteaze, histamină, complexul C5b-C9 și trombinei duce la o creștere a expresiei P- și L-selectinelor și la o aderență crescută a neutrofilelor la endoteliu, ceea ce contribuie la o creștere suplimentară a leziunilor tisulare și agravează severitatea insuficienței multiple de organe.

În stadiul inițial al traumatismelor severe, se activează un număr mare de celule care sintetizează mediatori cu efect toxic asupra țesuturilor. Rezultatul acțiunii mediatorilor este o reacție inflamatorie sistemică. În multe cazuri, inflamația sistemică duce la hipoxie și afectarea funcției organelor, cu dezvoltarea insuficienței multiple de organe. Hipoxia și afectarea reperfuziei provoacă necroză enterocitară și cresc permeabilitatea peretelui intestinal. În intestinul subțire și gros (deja în stadiile incipiente ale șocului), bacteriile și toxinele acestora sunt translocate din lumenul intestinal în fluxul sanguin. Hipoxia peretelui intestinal duce la activarea țesutului limfoid asociat cu intestinul. Un număr mare de mediatori inflamatori (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozim, histamină, difenzine) intră în fluxul sanguin sistemic, provocând insuficiență vasculară. Principala sa cauză este considerată a fi oxidul nitric (NO). Creșterea producției de NO apare în timpul hipoxiei datorită inducerii sintazei NO în plămâni, ficat, splină și intestin. Sistemul renină-angiotensină joacă un rol important în reglarea fluxului sanguin al organelor. Angiotensina II este un mediator care crește rezistența vasculară totală și reduce fluxul sanguin mezenteric. Există o corelație pozitivă între conținutul de fosfolipază A2 (PLA2), dezvoltarea SDRA și mortalitate. Lezarea ischemică a mucoasei intestinale în timpul șocului este însoțită de translocație bacteriană și o creștere a PLA2. Mucoasa intestinală conține o cantitate mare de PLA2, care este hiperactivată în timpul hipoperfuziei organelor. Sub acțiunea PLA2, se sintetizează lipide proinflamatorii lizofosfolipide (precursori ai PAF) și acid arahidonic (un substrat pentru sinteza eicosanoizilor). Rezultatul este accelerarea și intensificarea proceselor de deteriorare tisulară.

Încă în stadiile incipiente, sistemul de coagulare participă la patogeneza insuficienței multiple de organe. Are loc activarea formării trombinei externe și interne, care stimulează expresia P-selectinelor pe celulele endoteliale, transformă fibrinogenul în monomer de fibrină și promovează formarea trombilor din acesta. Depunerea de fibrină în lumenul alveolelor, creșterea permeabilității vasculare și transudarea proteinelor plasmatice în spațiul interstițial al țesutului pulmonar duc la dezvoltarea SDRA. Activarea coagulării pe calea extrinsecă are loc cu participarea factorului de coagulare tisular și VII. Factorul tisular este conținut în multe țesuturi, inclusiv creierul, endoteliul, macrofagele și interstițiul alveolelor pulmonare. Depunerea de fibrină, combinată cu inhibarea activității fibrinolitice (concentrație crescută de inhibitor al activatorului plasminogenului), este considerată cauza atelectaziei, dezechilibrului ventilație/perfuzie și deteriorării morfologice a structurii alveolare a plămânilor. Hipercoagularea contribuie la dezvoltarea sindromului CID, depunerea de fibrină în patul microvascular reduce fluxul sanguin tisular și accelerează dezvoltarea insuficienței multiple de organe. Activitatea procoagulantă ridicată este tipică pacienților cu traumatisme și sepsis, ceea ce provoacă disfuncții organice în lanțul de afectare a mediatorilor, în special în plămâni. PAF este un mediator toxic, ducând la dezvoltarea insuficienței multiple de organe din cauza creșterii permeabilității vasculare.

Activarea sistemului de coagulare și inhibarea fibrinolizei provoacă hipoperfuzie severă a organelor. Aspectele negative ale acestui fenomen sunt corectate cu ajutorul proteinei C activate. Aceasta are efecte antiinflamatorii, anticoagulante și profibrinolitice. Proteina C activată degradează factorii de coagulare Va și VIlla, ceea ce reduce procesele de formare a trombilor și inhibă sinteza trombinei. Fibrinoliza este activată ca urmare a supresării inhibitorului activatorului plasminogenului. Acțiunea proteinei C activate duce la conservarea funcțiilor endoteliale datorită scăderii interacțiunii leucocitelor și selectinelor asupra endoteliului. Sinteza citokinelor (în special a TNF) de către monocite scade. Endoteliul este protejat de apoptoză. Proteina C activată are un efect antiinflamator asupra neutrofilelor și celulelor endoteliale.

La pacienții aflați în stare critică (din cauza imunodeficienței secundare severe), se observă o susceptibilitate crescută la infecții. Există o relație între starea severă a pacientului și dezvoltarea complicațiilor infecțioase generalizate. Starea critică a pacientului este întotdeauna, din motive obiective, însoțită de un număr mare de complicații infecțioase. Tulburările sistemului imunitar în condiții critice contribuie la apariția simultană a infecției și a insuficienței multiple de organe.

În prezent, se are în vedere problema includerii deficitului sistemului imunitar (imunodeficienței secundare) în definiția insuficienței multiple de organe.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomele insuficienței multiple de organe

Simptomele clinice ale insuficienței multiple de organe și agravarea prognosticului bolii sunt cel mai adesea cauzate de tulburări combinate ale sistemelor cardiovasculare, respiratorii, renale și hepatice.

Există mai multe stadii ale insuficienței multiple de organe - latentă, evidentă, decompensată și terminală. Cu toate acestea, diagnosticarea la timp a insuficienței multiple de organe prezintă dificultăți semnificative: numai printr-un studiu special sau o analiză retrospectivă se relevă faptul că deja într-un stadiu incipient al bolii, pacienții prezentau insuficiență latentă a multor organe. Diagnosticul tardiv al insuficienței multiple de organe se explică nu numai prin gradele variabile de afectare a organelor și sistemelor individuale, ci și prin sensibilitatea insuficientă a metodelor utilizate pentru evaluarea funcționării acestora.

Se dezvoltă sindromul de insuficiență multiplă de organe la copiii cu boli infecțioase? Se poate argumenta că se manifestă în cele mai severe forme de boli. La copiii cu forme ușoare de boli infecțioase, simptomele clinice ale afectării organelor individuale nu sunt de obicei determinate. Cu toate acestea, cu ajutorul testelor de laborator și instrumentale, este adesea posibilă detectarea insuficienței multiple de organe compensate sau subcompensate, care poate fi interpretată ca o etapă premergătoare insuficienței multiple de organe, pregătire pentru o degradare totală a capacităților compensatorii ale organismului. Determinarea la timp și detaliată a stării funcționale a organelor și sistemelor în etapa premergătoare insuficienței multiple de organe, precum și disponibilitatea rezervelor pentru compensarea acestora ar permite alegerea gamei optime de intervenții terapeutice și a modului de implementare a acestora, prevenind dezvoltarea insuficienței multiple de organe clinic evidente.

Pe măsură ce severitatea sindromului toxic crește la copii, tulburările hemodinamice ale pielii, rinichilor și ficatului progresează, până la dezvoltarea ischemiei lor, blocului circulator, întâlnit la pacienții cu cele mai severe forme de toxicoză în stadiul terminal al bolii. În paralel cu tulburările hemodinamice, în sângele copiilor se acumulează diverși metaboliți cu proprietăți toxice, ceea ce indică o încălcare a funcției excretoare a rinichilor, ficatului și tractului gastrointestinal. O încălcare a proceselor biochimice de detoxifiere în ficat este indicată și de acumularea de amoniac în sângele copiilor cu toxicoză, deoarece reacția de transformare a amoniacului toxic în uree relativ inofensivă este una dintre cele mai stabile din punct de vedere filogenetic. Același lucru se poate spune despre acumularea de fenol liber în sânge, care se leagă de acidul glucuronic sau sulfuric în ficat și ar trebui să fie excretat sub această formă cu urina. Acumularea de peptide cu greutate medie în sânge (în mod normal, 90% dintre acestea sunt excretate prin rinichi) este o dovadă a insuficienței renale. În plus, am stabilit că și capacitatea de legare a albuminei, care este principalul sorbent circulant al toxinelor în sânge, scade brusc proporțional cu severitatea sindromului toxic, cu gradul de toxemie.

În consecință, retenția metaboliților în sângele copiilor în punctul culminant al manifestărilor clinice ale toxicozei este cauzată nu numai de motive mecanice asociate cu deteriorarea aportului (livrare) de toxine către organele care le excretă, ci și de perturbarea întregului complex detoxifiant, inclusiv stadiul de transformare biochimică preliminară a metaboliților și procesele de eliminare a acestora din organism. În același timp, considerăm că factorul declanșator al dezvoltării endotoxemiei la copiii cu toxicoză este reacția de centralizare a circulației sistemice, care este principala cauză a hipoxiei circulatorii a organelor și țesuturilor corpului copilului. Fără îndoială, o serie de organe implicate direct în reglarea sindromului de adaptare descris de G. Selye (1955) au un impact direct asupra implementării și menținerii centralizării hemodinamice. Acestea includ, în special, hormonii sistemului renină-angiotensină, glandele suprarenale (catecolamine, corticosteroizi, aldosteron), glanda pituitară (vasopresină), precum și o serie de substanțe biologic active implicate în reglarea circulației sanguine și care afectează permeabilitatea peretelui vascular: histamină, serotonină, kinine etc., eliberate din celulele depozit ca urmare a unei reacții de stres la copiii cu forme severe de boli infecțioase.

Prezența lor îndelungată în sângele circulant predetermină o conservare la fel de lungă a centralizării circulației sanguine și, prin urmare, „furtul” circulator al organelor și țesuturilor corpului. Se pare că, la o vârstă fragedă, reacția de stres (în esență, protectoare) a organismului în anumite circumstanțe (aceasta include caracteristicile anatomice și fiziologice ale copiilor și caracteristicile infecției - virulența acesteia) se transformă în suferință - un proces patologic auto-adâncit, extrem de periculos pentru copil din punct de vedere prognostic.

În mod normal, utilizarea majorității hormonilor, substanțelor biologic active și metaboliților are loc în ficat. În patologia infecțioasă, creșterea producției acestor substanțe, combinată cu suprimarea funcției hepatice, duce la acumularea lor și menținerea pe termen lung a unor concentrații ridicate în sânge. Efectul lor patologic în organism este amplificat datorită faptului că, odată cu dezvoltarea sindroamelor toxice la copii, are loc inactivarea inhibitorilor și inactivatorilor specifici care circulă în sânge.

Prin urmare, în patogeneza insuficienței multiple de organe, care se dezvoltă în mod natural la copiii cu toxicoză, principalii factori sunt stresul infecțios, perturbarea circulației sistemice cu dezvoltarea ischemiei majorității organelor și țesuturilor corpului copilului, creșterea hipoxiei și tulburarea metabolică progresivă cu acumularea de produse metabolice, suprimarea imunității și a capacităților de protecție ale barierelor biologice pentru microfloră și substanțele sale toxice, creșterea concentrației tuturor tipurilor de toxine în sânge, inclusiv microbi și toxinele acestora, precum și hormoni și substanțe biologic active. Mai mult, retenția substanțelor toxice în corpul unui copil bolnav este cauzată nu numai de deteriorarea capacității de a livra toxine către organele excretoare, ci și de o perturbare a întregului complex detoxifiant, inclusiv etapele neutralizării preliminare, transformării biochimice și eliminării acestora.

A treia verigă în patogeneza insuficienței multiple de organe este, aparent, formarea mai multor cercuri vicioase, a căror agravare reciprocă duce la un rezultat fatal inevitabil. De regulă, cercurile vicioase se bazează pe reacții adaptative care, în cele din urmă, se transformă în patologice. Decompensarea sistemului cardiovascular, a rinichilor și (sau) a ficatului este, de asemenea, cauza celei mai puternice stimulări pe termen lung a centrilor vegetativi ai creierului și a sistemului hipofizo-adrenal. Am descoperit epuizarea acestui sistem studiind patogeneza insuficienței suprarenale acute la copiii cu forme severe de infecții intestinale acute și infecție meningococică. A fost constatată o relație între severitatea sindromului toxic și a parezei intestinale, precum și nivelul substanțelor toxice (de exemplu, PSM, acumulat în timpul toxicozei) și insuficiența funcțională a rinichilor și ficatului. Aceasta înseamnă că, odată cu apariția decompensării funcționale chiar și a unui singur organ al sistemului de detoxifiere și eliminare, se formează un cerc vicios de formare a endotoxinelor și de aprofundare a procesului patologic. Într-o anumită măsură, dezvoltarea insuficienței multiple de organe seamănă cu o avalanșă, implicând în mișcarea sa tot ce îi stă în cale. Același lucru este valabil și pentru corpul unui copil: o defecțiune a unui organ în timpul unei boli infecțioase severe afectează activitatea celorlalte, ca o avalanșă.

Tratamentul insuficienței multiple de organe

Astfel, insuficiența multiplă de organe la copiii cu toxicoză este un proces de auto-aprofundare, o variantă a unui cerc vicios, al cărui declanșator este cel mai adesea insuficiența cardiovasculară și renală-hepatică acută. Odată cu apariția insuficienței multiple de organe, probabilitatea unui rezultat nefavorabil al bolii crește semnificativ. În același timp, diagnosticul la timp și tacticile de tratament alese corect pot reduce efectele adverse ale insuficienței multiple de organe și pot preveni decesul pacientului.

Insuficiența multiplă de organe la copiii cu toxicoză necesită includerea imediată în complexul de tratament a metodelor de susținere funcțională a organelor de susținere a vieții (ventilație artificială, stimulator cardiac, medicamente cardiotonice și vasopresoare), eliminarea extracorporală a substanțelor toxice (plasmafereză, dializă, hemofiltrare, hemosorpție etc.) până la restabilirea funcțiilor organelor proprii de detoxifiere și eliminare, ceea ce va permite organismului să mențină independent homeostazia.