Infecție intrauterină

Infecția intrauterină este o boală a fătului și nou-născutului care apare ca urmare a infecției ante și/sau intranatale, manifestată în perioada intrauterină sau în primele zile (luni) după naștere.

Incidența infecțiilor intrauterine la nou-născuții bolnavi este de 3-5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează infecția intrauterină?

Anterior, infecția intrauterină era denumită „infecții TORCH” pe baza primelor litere ale denumirilor nozologiilor: toxoplasmoză, altele, rubeolă, citomegalie, herpes.

În prezent, infecțiile congenitale sau intrauterine sunt numeroase boli de diverse etiologii.

Printre agenții patogeni ai acestui grup de boli, cei mai importanți sunt virusurile care, datorită dimensiunilor lor mici, pot trece ușor prin placentă. Printre aceștia se numără reprezentanți ai familiilor Herpesviridae [citomegalovirus (CMV), virusuri herpes simplex (HSV) tipurile 1 și 2], Retroviridae [virusul imunodeficienței umane (HIV)], Parvoviridae (virusuri din grupa B), Togaviridae (virusul rubeolei), Paramyxoviridae (virusul rujeolei), Hepadnoviridae (virusul hepatitei B), Flaviviridae (virusul hepatitei C), Picornaviridae (enterovirusuri). Agenții patogeni ai bolilor virale respiratorii acute nu sunt atât de importanți din punct de vedere etiologic, deoarece au dimensiuni destul de mari, ceea ce nu le permite să pătrundă în placentă, iar datorită prezenței anticorpilor specifici la mamă, sunt eliminați din organism.

Al doilea agent patogen ca importanță în structura etiologică a acestor boli este protozoarul toxoplasma și un reprezentant al familiei Treponematoceae, treponemul palid. Un rol și mai mic este acordat listeriei și ciupercilor patogene.

Deci, etiologia infecțiilor intrauterine este următoarea.

Viruși:

• familia Herpesviridae (CMV, HSV tipurile 1 și 2);
• familia Retroviridae (virusul imunodeficienței umane);
• Familia Parvoviridae (virusuri din grupa B);
• familia Togaviridae (virusul rubeolei);
• familia Paramyxoviridae (virusul rujeolei);
• familia Hepadnoviridae (virusul hepatitei B);
• familia Flaviviridae (virusul hepatitei C);
• familia Picomaviridae (enterovirusuri).

Protozoare (Toxoplasma).

Bacterii:

• streptococi din grupele B și D;
• stafilococi;
• treponem palid;
• chlamidie;
• micoplasme (micoplasma și ureaplasma);
• listeria.

Ciuperci patogene (reprezentanți ai genului Candida).

Patogeneza și căile de infecție ale fătului și nou-născutului

• În funcție de perioada gestațională la care este expus factorul infecțios, sunt posibile diverse rezultate.
• În perioada embriogenezei, ca răspuns la impactul unui factor patologic, are loc alterarea rudimentelor organelor, provocând o perturbare a morfogenezei. Un agent infecțios poate avea un efect dublu.
• Mecanismul embriotoxic: deteriorarea endoteliului, blocarea lumenului vaselor, ducând la hipoxia embrionului. Drept urmare, se observă o încetinire a dezvoltării embrionului până la moartea acestuia. Sarcina congelată sau avorturile spontane sunt diagnosticate în stadii incipiente.
• Mecanism teratogen: perturbarea formării organelor și țesuturilor, ducând la defecte de dezvoltare (CM); sunt posibile avorturi spontane (atât timpurii, cât și tardive).

Astfel, expunerea la un agent infecțios în perioada embrionară (16-75 de zile) poate duce la formarea de malformații congenitale, sarcină înghețată și avorturi spontane.

În timpul fetogenezei incipiente (76-180 de zile), fătul prezintă o reacție inflamatorie ca răspuns la agenții nocivi. Reacția este imperfectă, nespecifică, și constă în alterarea și dezvoltarea excesivă a mezenchimului, ducând la formarea de modificări fibroase în organe. În cazul unei evoluții severe a bolii, fătul moare (avort spontan tardiv; naștere de făt mort). Într-o evoluție ușoară, pot apărea modificări ale organelor fătului. În acest caz, se pot aștepta mai multe rezultate.

Formarea defectelor congenitale de geneză inflamatorie datorată proliferării țesutului conjunctiv. De exemplu, în cazul hepatitei, ca urmare a compresiei canalelor biliare, apare atrezia tractului biliar. În cazul encefalitei, apare subdezvoltarea substanței cenușii, glioza creierului și, ca o consecință, microcefalia.

În cazul unei reacții inflamatorii foarte ușoare, se poate observa doar o încetinire a creșterii în greutate și lungime a fătului, rezultând o întârziere a creșterii intrauterine (IUGR).

Când un agent infecțios intră în contact cu țesutul fetal înainte de săptămâna a 12-a de gestație, când antigenul nu este recunoscut de sistemul imunitar și nu este eliminat (formarea toleranței imunologice); apare o infecție lentă, care se poate manifesta la o vârstă mai înaintată.

Astfel, expunerea la un agent infecțios în timpul fetogenezei incipiente poate duce la naștere de copii morți, restricție de creștere intrauterină, formarea de malformații congenitale și toleranță imunologică.

Când este infectat în al treilea trimestru de sarcină, fătul produce anticorpi (răspuns Th-2). Răspunsul Th-1 al sistemului imunitar este slab. Acesta stă la baza eliminării oricărui antigen, iar dacă nu ar fi placenta, fătul ar fi respins în timpul sarcinii.

De aceea, răspunsul imun al fătului este format în principal de tipul Th-2, care este mai degrabă asociat cu imunitatea umorală, care stă la baza răspunsului atopic. Se produce mai degrabă sensibilizarea decât protecția fătului.

Consecințele unei infecții intrauterine vor depinde de severitatea procesului infecțios.

În procesele infecțioase severe, sunt posibile moartea fetală și nașterea unui copil mort.

În cazuri moderate, se dezvoltă o boală fetală, adică o infecție intrauterină.

În cazurile ușoare, este posibilă IUGR, în principal de tip hipotrofic (asimetric).

În plus, sunt posibile respingerea fătului, avortul spontan și nașterea prematură. Acest lucru se datorează faptului că, în urma procesului infecțios, se eliberează interferoni, care, la rândul lor, induc un răspuns imun Th-1. Femeia însărcinată are, de asemenea, un răspuns imun Th1-1 crescut, ceea ce crește probabilitatea de respingere.

Când un agent infecțios pătrunde în corpul fătului, apare o infecție intrauterină. Aceasta nu este încă o boală și sunt posibile diverse consecințe:

• absența bolii intrauterine a fătului (în prezența rezistenței naturale la agentul patogen, de exemplu, antraxul);
• formarea toleranței imunologice (depinde de momentul infecției în perioada de fetogeneză);
• proces infecțios, adică boală.

Infecția fetală poate apărea atât în perioada prenatală, cât și în cea intranatală. În perioada prenatală, sunt posibile două căi de infecție: transplacentară și ascendentă. Prima este mai tipică pentru virusurile care pot penetra bariera placentară intactă. Cu toate acestea, la expunerea la alte microorganisme (listeria, chlamydia, ureaplasma etc.), se pot dezvolta placentită și infecție fetală. În infecția ascendentă, integritatea membranelor amniotice este compromisă, iar agentul infecțios pătrunde în organism ca urmare a aspirării lichidului amniotic infectat și/sau a secrețiilor din canalul de naștere al mamei. Infecția de contact prin pielea afectată este posibilă. Infecția intranatală apare în timpul nașterii și poate fi realizată cu toate tipurile de agenți patogeni.

Sursa de infecție pentru făt este, în majoritatea cazurilor, mama. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă în ultimii ani a metodelor invazive de diagnostic și tratament prenatal, precum și prelungirea sarcinii din cauza rupturii premature a membranelor, creează condiții pentru infecția intrauterină iatrogenă.

Simptomele infecției intrauterine

Aproape toate infecțiile intrauterine sunt caracterizate printr-un tablou clinic similar, incluzând următoarele complexe de simptome:

• RCIU;
• modificări ale pielii de diverse naturi, icter;
• hepatosplenomegalie (posibil în combinație cu hepatită);
• Afectarea SNC de la manifestări minime până la meningită sau meningoencefalită;
• leziuni ale tractului respirator;
• tulburări cardiovasculare;
• leziuni renale;
• anomalii hematologice sub formă de anemie, trombocitopenie sau hipertrombocitoză, neutropenie, tulburări de coagulare a sângelui.

Infecția congenitală cu citomegalovirus

Una dintre cele mai frecvente infecții intrauterine (0,2-0,5%). Frecvența ridicată a infecției intrauterine cu CMV se datorează distribuției sale largi în populația umană, care este de 20-95% în funcție de vârstă, statut social, nivelul bunăstării materiale și activitatea sexuală.

Sursa infecției este o persoană bolnavă sau un purtător de virus. Transmiterea are loc în principal prin contact, mai rar prin picături aeriene și alimentare. Infecția congenitală cu citomegalovirus se dezvoltă ca urmare a infecției prenatale (transplacentare) sau intranatale. În majoritatea cazurilor de infecție intrauterină, sursa agentului patogen este mama, care este bolnavă de CMV. Transmiterea transfuzională a agentului patogen este posibilă prin administrarea fătului de produse sanguine infectate cu CMV. Cel mai mare risc de infecție intrauterină a fătului cu CMV și de dezvoltare a formelor severe ale bolii se observă în cazurile în care femeia însărcinată este bolnavă de CMV primar. Incidența bolilor primare în timpul sarcinii este de aproximativ 1%. Infecția intrauterină a fătului apare în 30-50% din cazuri. În același timp, 5-18% dintre copiii infectați prezintă o formă manifestă de infecție intrauterină cu o evoluție severă și, adesea, un rezultat fatal.

În cazul dezvoltării unei boli infecțioase secundare (reactivarea CMV persistent latent sau infecția cu o nouă tulpină a virusului la femei seropozitive pentru CMV), riscul de infectare a fătului și de dezvoltare a formelor severe de infecție congenitală cu citomegalovirus este semnificativ mai mic (nu depășește 2%), ceea ce se datorează formării unei imunități specifice.

Motive

Agentul cauzal al acestei infecții intrauterine este Cytomegalovirus hominis. Este un virus care conține ADN din familia Herpesviridae, aparținând grupului „Human Herpesvirus-5”.

Patogeneză

În corpul fătului, virusul se răspândește nestingherit, pătrunde în celule, unde se reproduce activ și formează particule virale fiice. Virionii fiici, după ce au părăsit celula infectată, afectează celulele vecine nedeteriorate. Celulele afectate de hipertrofia CMV, nucleii lor cresc în dimensiune. O astfel de celulă cu un nucleu mare și o fâșie îngustă de protoplasmă se numește „ochi de bufniță”. Gradul de afectare a fătului depinde de intensitatea reproducerii virusului. În acest caz, sunt posibile atât manifestări minime ale bolii (forme asimptomatice, subclinice), cât și leziuni severe: embrio- și fetopatie, modificări inflamatorii generalizate.

Clasificare

Formă generalizată.

Forme localizate:

• cerebral;
• ficat;
• pulmonar;
• renal;
• amestecat.

Formă asimptomatică.

Simptome

În cazul infecției prenatale, tabloul clinic al bolii se poate manifesta deja la naștere. Se observă următoarele simptome:

• purpură trombocitopenică (76%);
• icter (67%);
• hepatosplenomegalie (60%);
• microcefalie (53%);
• hipotrofie (50%);
• prematuritate (34%);
• hepatită (20%);
• pneumonie interstițială;
• encefalită;
• corioretinită.

În cazuri rare, când infecția secundară cu citomegalovirus la o femeie însărcinată este însoțită de o infecție intrauterină a fătului, CMV congenital este asimptomatic. Cu toate acestea, în viitor, 5-17% dintre copii pot dezvolta modificări neurologice, cum ar fi surditate neurosenzorială, dezvoltare psihomotorie întârziată, disfuncții cerebrale minore etc.

În cazul infecției intranatale, evoluția bolii este determinată în mare măsură de caracteristicile stării premorbide a nou-născutului (maturitate, status la termen, leziuni perinatale, gradul de exprimare a modificărilor funcționale în perioada de adaptare etc.). În același timp, la copiii prematur slăbiți cu antecedente perinatale încărcate, manifestarea clinică a CMV este posibilă deja în săptămâna 3-5 de viață. Cel mai adesea, se observă pneumonie interstițială, este posibilă dezvoltarea icterului prelungit, hepatosplenomegalie, anemie și alte afecțiuni hematologice.

Diagnosticare

Metode virologice. Moleculare - detectarea genomului CMV folosind hibridizarea ADN-ului și PCR. Materialul pentru studiu poate fi orice mediu biologic al organismului (sânge, salivă, urină, lavaj traheal, lichid cefalorahidian etc.).

Testul serologic (ELISA) este utilizat pentru detectarea anticorpilor anti-CMV și determinarea avidității anticorpilor.

Criteriile absolute pentru verificarea diagnosticului de „CMV congenital” sunt detectarea agentului patogen în sine (viremia), a genomului său (ADN) sau a antigenelor din sânge. Detectarea genomului CMV în sânge și lichidul cefalorahidian poate fi interpretată ca un semn al perioadei active a CMV intrauterin. Dacă ADN-ul virusului este detectat în celulele altor medii biologice, atunci este imposibil să se judece fără echivoc perioada bolii.

Markerii serologici ai acestei infecții intrauterine sunt mai puțin fiabili. Cu toate acestea, detectarea anticorpilor IgM în sângele din cordonul ombilical, precum și în sângele unui nou-născut, este unul dintre criteriile de diagnostic importante. Confirmarea perioadei active a CMV congenital este confirmată și prin detectarea, alături de IgM anti-CMV, a unei creșteri a titrului de anticorpi anti-CMV cu aviditate scăzută.

Detectarea IgM anti-CMV specific, precum și detectarea unei creșteri de 4 ori a titrului în serurile anti-CMV pereche sau detectarea celor cu aviditate scăzută indică o perioadă activă (acută) de infecție.

Tratament

Indicația pentru tratamentul etiotrop este perioada activă a formei manifeste a bolii.

Din cauza toxicității ridicate, utilizarea medicamentelor virostatice (ganciclovir, valganciclovir) la nou-născuți este inacceptabilă.

Medicamentul de elecție pentru tratamentul etiotrop al infecției intrauterine este imunoglobulina umană anticitomegalovirus (NeoCytotect). Formă de eliberare: 10 ml într-un flacon, soluție gata de utilizare. NeoCytotect nu poate fi amestecat cu alte medicamente.

Mod de administrare: intravenos, utilizând o pompă de perfuzie. O singură doză este de 1 ml/kg la fiecare 48 de ore până la dispariția simptomelor clinice (de obicei 3-5 perfuzii). Rata inițială de perfuzie este de 0,08 ml/(kg h), după 10 minute, dacă medicamentul este bine tolerat, rata poate fi crescută treptat până la maximum 0,8 ml/(kg h).

Contraindicații pentru utilizare:

• intoleranță la imunoglobulina umană;
• afecțiuni imunodeficiență ereditară însoțite de absența sau scăderea bruscă a concentrației de IgA. Problema necesității tratamentului etiotrop al nou-născuților
• cu infecția congenitală asimptomatică cu CMV nu a fost rezolvată definitiv.

Caracteristici ale îngrijirii și hrănirii:

• Femeilor însărcinate seronegative nu ar trebui să li se permită să îngrijească un copil cu CMV congenital;
• Hrănirea unui nou-născut seronegativ cu lapte de la o femeie seropozitivă nu este permisă;
• În cazul dezvoltării CMV, o femeie seropozitivă nu trebuie să întrerupă alăptarea copilului.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Observație ambulatorie

Copiii cu infecție congenitală cu CMV, precum și copiii din grupul de risc, sunt supuși observației dispensare. Grupul de risc include nou-născuții din mame infectate și femeile cu antecedente obstetricale împovărate. Observația dispensară este efectuată de un pediatru local și un neurolog și, dacă este necesar, de alți specialiști.

Copiii cu această infecție intrauterină sunt observați timp de un an, în forma cronică - timp de 3 ani, în forma reziduală, când se detectează defecte de dezvoltare - până la trecerea la biroul adolescentin. Frecvența examinărilor: la naștere, la 1, 3, 6 luni, apoi - la fiecare 6 luni.

Pentru copiii aflați în situații de risc, observația dispensară se efectuează pe tot parcursul anului, cu examinări la naștere, la 1, 3, 6 și 12 luni de viață.

Monitorizarea clinică și de laborator include examen neurologic și audiologic, ecografie cerebrală și a organelor parenchimatoase, evaluarea parametrilor hematologici, analize biochimice ale sângelui, determinarea anticorpilor specifici împotriva CMV și examinarea imunogramei.

Vaccinările preventive pentru copiii cu CMV nu sunt recomandate timp de un an.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Infecția herpetică congenitală

Incidența herpesului neonatal variază de la 1/2500 la 1/60.000 de nou-născuți, prevalența infecției herpetice în rândul populației adulte fiind de 7-40%. Simptomele clinice ale herpesului genital sunt observate la doar 5% dintre cei infectați. La sugarii prematuri, infecția herpetică congenitală (IHC) apare de 4 ori mai des decât la sugarii născuți la termen. Cel mai mare risc de a dezvolta infecție herpetică la un nou-născut se observă în cazurile de herpes genital la o femeie însărcinată cu puțin timp înainte de naștere (în decurs de 1 lună).

Sursa acestei infecții intrauterine pentru o femeie însărcinată este o persoană bolnavă sau un purtător de virus. Căi de transmitere: contact, sexual și pe calea aerului. Infecția prenatală este posibilă (aproximativ 5% din cazuri), mai des - infecția intranatală prin contactul cu secrețiile din tractul genital al mamei. Femeile cu un episod clinic primar de herpes cu mai puțin de 6 săptămâni înainte de naștere trebuie născute prin cezariană. Perioada de incubație pentru infecția intranatală este de 3-14 zile.

Motive

Această infecție intrauterină este cauzată de HSV tip 1 (labial) sau 2 (genital). HSV tip 2 are o mare importanță în structura etiologică, iar tipul 1 reprezintă aproximativ 10-20%.

Patogeneză

Când HSV intră în organism, circulând în sânge, acesta pătrunde în eritrocite și leucocite. Se multiplică activ în celulele organelor interne, ocolind bariera capilară prin diapedeză. Virusul are proprietatea de a provoca necroză tisulară. Boala devine adesea recidivantă, cu persistența pe termen lung a agentului patogen în organism. În absența terapiei antivirale specifice, se observă o mortalitate ridicată la nou-născuți: în formele generalizate este de 80-90%, cu afectarea sistemului nervos central de 50%. Rata de invaliditate este de până la 50%.

Clasificare

• Formă localizată cu leziuni ale pielii și mucoaselor gurii și ochilor.
• Formă generalizată.
• Leziune herpetică a sistemului nervos central (meningoencefalită, encefalită).

Simptome

Forma localizată cu leziuni ale pielii și mucoaselor gurii și ochilor apare la 20-40% dintre pacienții cu herpes neonatal și se caracterizează prin prezența unor elemente veziculare unice sau multiple pe diferite părți ale corpului, în absența semnelor unei reacții inflamatorii sistemice. Cel mai adesea, acestea apar în ziua 5-14 de viață, dar în cazul infecției prenatale, elementele sunt detectate de la naștere. Dezvoltarea inversă a veziculelor și procesul de vindecare a acestora durează 10-14 zile.

În leziunile oculare herpetice se observă keratoconjunctivită, uveită, corioretinită și displazie retiniană. Complicațiile infecției oculare herpetice: ulcer cornean, atrofie nervoasă optic, orbire.

În absența unui tratament specific, la 50-70% dintre nou-născuți forma cutanată localizată poate duce la generalizarea procesului sau la afectarea sistemului nervos central.

Forma generalizată apare în 20-50% din cazuri. Semnele clinice apar de obicei în a 5-a-10-a zi de viață și mai devreme.

Se observă o deteriorare progresivă a stării copilului și tulburări severe de microcirculație. Sunt tipice afectarea ficatului și a glandelor suprarenale. De asemenea, se observă o splină mărită, hipoglicemie, hiperbilirubinemie și sindromul DBC. Meningoencefalita herpetică apare în 50-65% din cazuri. Erupții cutanate specifice pe piele și mucoase apar în a 2-a-8-a zi de la debutul bolii; 20% dintre pacienți nu prezintă erupții cutanate.

Infecția herpetică a SNC (meningoencefalită, encefalită) reprezintă aproximativ 30% din cazuri. Simptomele apar de obicei în a 2-a-3-a săptămână de viață. Se caracterizează prin creșterea temperaturii, pierderea poftei de mâncare, letargie, urmate de episoade de excitabilitate crescută și tremor. Convulsiile focale și generalizate slab controlate se dezvoltă rapid. Indicele lichidului cefalorahidian pot fi inițial în limite normale, apoi se observă o creștere a proteinelor și citoză limfocitară sau mixtă.

La 40-60% dintre pacienții cu această formă, nu există erupții herpetice specifice pe piele și mucoase.

Diagnosticare

• Metoda culturală constă în izolarea virusului din sânge, lichidul cefalorahidian și conținutul veziculelor. Sensibilitatea metodei este de 80-100%, iar specificitatea este de 100%.
• Detectarea antigenelor HSV prin metoda imunofluorescenței directe în timpul examinării conținutului veziculelor și a prelevărilor din zonele suspecte ale pielii.
• PCR (cu probe de sânge și lichid cefalorahidian) pentru detectarea genomului HSV. Sensibilitatea metodei este de 95%, specificitatea este de 100%.
• ELISA pentru detectarea antigenelor virale în sânge, lichid cefalorahidian, urină, conținut nazofaringian etc.
• ELISA pentru determinarea anticorpilor antiherpetici specifici în serul sanguin.

Tratament

Pentru toate formele de infecție herpetică neonatală, este indicată terapia antivirală specifică cu aciclovir.

Medicament: aciclovir.

• Mod de administrare: perfuzie intravenoasă, perfuzie lentă.
• Frecvența administrării: de 3 ori pe zi la fiecare 8 ore.
• Doze: pentru forma localizată - 45 mg/kg x zi); pentru forma generalizată și meningoencefalită - 60 mg/kg x zi).
• Durata tratamentului pentru forma localizată este de 10-14 zile, pentru forma generalizată și meningoencefalită - cel puțin 21 de zile.
• Studiile multicentrice efectuate în ultimii ani au arătat oportunitatea utilizării unei doze de 60 mg/kg/zi pentru tratamentul formei localizate.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Caracteristici ale hrănirii

Dacă boala se dezvoltă la o femeie, este necesară continuarea alăptării, deoarece chiar și în cazul unei infecții primare, pătrunderea HSV în lapte este puțin probabilă. Excepție fac cazurile în care erupțiile herpetice sunt localizate pe pieptul mamei.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rezultate

În cazul administrării precoce a terapiei antivirale pentru infecția intrauterină, mortalitatea în formele generalizate este mai mică de 50%, în meningoencefalită - 14%, frecvența complicațiilor neurologice variază între 10-43%, recidivele manifestărilor cutanate în primele 6 luni observându-se la 46% dintre copii.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Rubeola congenitală

Frecvența leziunilor fetale depinde de vârsta gestațională. În perioada de până la săptămâna a 8-a de gestație, procesul infecțios se dezvoltă la 50-80% dintre fetuși. Dacă femeia însărcinată este infectată în al doilea trimestru, atunci nu mai mult de 10-20% sunt infectați; în al treilea trimestru, leziunile fetale sunt rare.

O femeie însărcinată se poate îmbolnăvi prin contactul cu o persoană bolnavă. Virusul se transmite prin picături aeriene. Virusul ajunge la embrion sau făt pe cale transplacentară.

Motive

Agentul cauzal al infecției intrauterine este virusul rubeolei, care aparține togavirusurilor.

Patogeneză

Efectul citodistructiv al virusului se manifestă doar în cristalinul ochiului și în cohleea urechii interne. În majoritatea organelor și țesuturilor afectate de virusul rubeolei, nu se observă modificări morfologice semnificative. Aceste manifestări patologice sunt asociate cu suprimarea activității mitotice a celulelor și încetinirea creșterii populațiilor celulare. Întreruperea creșterii celulare are loc fie sub acțiunea directă a virusului reproducător, fie prin deteriorarea aparatului genetic al celulei.

Simptome

Sindromul clasic de rubeolă congenitală, triada Gregg, este caracteristic:

• surditatea se dezvoltă la 50% dintre nou-născuți dacă mama a fost bolnavă în prima lună de sarcină, la 14-25% dacă este în a doua sau a treia lună de sarcină și la 3-8% dacă este într-un stadiu ulterior;
• leziuni oculare (cataractă, microftalmie);
• boli de inimă, defecte congenitale (canal arterial permeabil, stenoză a arterei pulmonare, stenoză aortică, defecte septale).

Pe lângă sindromul clasic, există un sindrom rubeolic extins, care include microcefalie, leziuni cerebrale (meningoencefalită), glaucom, iridociclită, prezența unor zone de retină depigmentată, pneumonie interstițială, hepatosplenomegalie, hepatită etc. Erupția peteșială pe piele (datorată trombocitopeniei) și anemia sunt tipice.

Diagnosticare

Metoda virologică - izolarea virusului din materialul patologic.

Testul ELISA se efectuează pentru detectarea anticorpilor specifici. Materialul pentru PCR este lichidul amniotic, țesutul vilos corionic, sângele din cordonul ombilical și țesutul fetal.

Tratament

Nu există un tratament specific pentru infecția intrauterină. Se efectuează terapie simptomatică.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Toxoplasmoza congenitală

Numărul persoanelor infectate variază între 10-90% în funcție de locul de reședință și de vârstă. Conform diferiților autori, 10-40% dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 18 și 25 de ani sunt infectate. În timpul sarcinii, aproximativ 1% dintre femei sunt infectate inițial cu toxoplasmoză. În 30-40% din cazuri, acestea transmit agentul patogen fătului. Astfel, 1 din 1000 de fetuși este infectat.

Infecția umană apare cel mai adesea pe cale alimentară, în cazul consumului de carne crudă sau insuficient gătită de animale domestice și sălbatice. Mai rar - prin contact (de exemplu, de la o pisică). Infecția este posibilă și prin transfuzie de sânge sau transplant de organe. Infecția fetală are loc prin intermediul placentei. Au fost descrise cazuri de infecție prin laptele matern.

Motive

Agentul cauzal al infecției intrauterine este un parazit intracelular din clasa Sporozoa, Toxoplasma gondii.

Patogeneză

Infectarea unei femei cu toxoplasmoză în primele 2 luni de sarcină nu duce la infectarea fătului, în timp ce boala în lunile 3-6 este însoțită de infectarea fătului în 40% din cazuri, iar în lunile 6-8 - în 60% din cazuri. Când fătul este infectat în a 3-a lună de gestație, boala apare într-o formă clinică exprimată în 50% din cazuri, infecția în lunile 3-6 - în 25%, iar în lunile 6-9 apare aproape întotdeauna ștearsă sau subclinic. Când toxoplasma pătrunde în corpul fătului, aceasta afectează în principal sistemul nervos central: subdezvoltarea emisferelor cerebrale cu microcefalie, leziuni ependimale, apariția unui proces adeziv cu dezvoltarea hidrocefaliei. Se observă dezvoltarea trombovasculitei cu focare de necroză aseptică, în locul căreia se formează multiple cavități și chisturi în timpul resorbției. Uneori se observă calcificarea focarelor inflamatorii cu formarea de calcificări dispersate. În cazul leziunilor oculare, se observă necroză focală, inflamație productivă a retinei și a membranei vasculare. Tipice sunt leziunile hepatice sub formă de hepatită interstițială. Procesul patologic afectează splina, plămânii, ganglionii limfatici și alte organe.

Clasificare

• Formă acută generalizată cu hepatosplenomegalie și icter.
• Subacută cu semne de encefalită sau meningoencefalită.
• Formă cronică, manifestată prin defecte postencefalice.

Simptome

Toxoplasmoza congenitală se caracterizează prin:

• icter prelungit;
• stări febrile;
• erupții cutanate de diferite naturi;
• hepatosplenomegalie;
• imagine de meningită, meningoencefalită;
• convulsii;
• hidrocefalie;
• microftalmie, corioretinită, uveită;
• calcificări în țesutul cerebral (la examinare suplimentară);
• limfadenită;
• cardiomiopatie de origine necunoscută.

Diagnosticare

Detectarea directă a toxoplasmei în frotiuri de sânge colorate, centrifugate de lichid cefalorahidian și în frotiuri de puncție ganglionară sau biopsie.

Test serologic (ELISA) - detectarea anticorpilor specifici anti-toxoplasmă.

Tratament

• Medicamente: combinație de pirimetamină și sulfonamide. Doze: pirimetamină 1 mg/kg/zi.
• Sulfonamide cu acțiune scurtă: sulfadiazină 0,1 g/kg x zi); sulfadimetoxină 25 mg/kg x zi); sulfadimidină 0,1 g/kg x zi).
• Frecvență: pirimetamină - de 2 ori pe zi; sulfadiazină - de 2 ori pe zi; sulfadimetoxină - o dată pe zi; sulfadimidină - de 4 ori pe zi.
• Schema de administrare: pirimetamină 5 zile + sulfanilamidă 7 zile, 3 cicluri cu pauze de 7-14 zile. În caz de exacerbare a corioretinitei, formă cronică în stare imunodeficitară, tratamentul se repetă după 1-2 luni.

Schemă alternativă

• Medicamente: combinație (sulfadoxină + pirimetamină) - fansidar.
• Doze: calculate pe baza pirimetaminei - 1 mg/kg/zi).

Schemă alternativă

• Medicamente: macrolide (spiramicină, roxitromicină, azitromicină) - în absența afectării SNC.
• Doze: spiramicină 150.000-300.000 UI/kg/zi); roxitromicină 5-8 mg/kg/zi); azitromicină 5 mg/kg/zi).
• Frecvență: spiramicină - de 2 ori pe zi; roxitromicină - de 2 ori pe zi; azitromicină - o dată pe zi.
• Regim de dozare: spiramicină - 10 zile; roxitromicină - 7-10 zile; azitromicină timp de 7-10 zile.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Listerioza congenitală

Incidența listeriozei congenitale este de 0,1%. În populația umană, prezența listeriozei este în medie de 2,1%. Mortalitatea perinatală cauzată de listerioză variază între 0,7 și 25%.

Agentul patogen este răspândit în anumite tipuri de sol, în special în zonele agricole. Solul este o sursă de agent patogen pentru animale, care se infectează prin apa și furajele contaminate. Listeria pătrunde în organismul uman în principal pe cale alimentară, prin produse contaminate (lapte și produse lactate, carne de animale și păsări, legume, fructe de mare etc.). Listeria se poate multiplica în produsele depozitate în frigider.

Există căi transplacentare și intranatale de infecție fetală.

Motive

Infecția intrauterină este cauzată de Listeria monocytogenes, o bacterie gram-pozitivă aparținând familiei Corynebacterium.

Patogeneză

Dacă o femeie însărcinată este infectată cu Listeria, fătul este și el infectat, observându-se inflamație cu dezvoltarea unui proces septic-granulomatos. În cazul infecției transplacentare, fătul este afectat de leziuni pulmonare sau de o formă generalizată de infecție intrauterină. În cazul infecției intranatale, cel mai adesea se diagnostichează leziuni ale SNC. Granuloame specifice se găsesc în aproape toate organele.

Simptome

Simptomele clinice ale infecției intrauterine apar în a 2-a-4-a zi de viață (în caz de infecție transplacentară) sau după a 7-a zi (în caz de infecție intranatală). Starea generală a copiilor este severă. Manifestările tipice sunt pneumonia, sindromul de detresă respiratorie severă și meningita sau meningoencefalita. Erupțiile cutanate de diferite naturi sunt tipice: noduli, papule, rozeolă, mai rar - hemoragii. Elemente similare pot fi prezente în faringe; se pot identifica și ulcere pe mucoasa bucală. Sunt posibile icter, hepatosplenomegalie, tulburări cardiace.

• Diagnosticare
• Test biologic. Animalele sunt infectate cu material de la pacienți (în prezent aproape niciodată utilizat).
• Metoda bacteriologică - însămânțarea lichidului amniotic, a sângelui din cordonul ombilical, a meconiului, a lichidului cefalorahidian și a sângelui de nou-născut pe medii nutritive.
• Metode serologice (RSC, RPGA) - determinarea titrului de anticorpi specifici anti-listerioză, studiul titrului în timp.
• Detectarea ARN-ului Listeria monocytogenes în fluidele biologice folosind PCR este o metodă de diagnostic extrem de specifică.

Tratament

• Medicamente: ampicilină.
• Doze: 200-400 mg/kg/zi).
• Frecvența administrării: de 3 ori pe zi.
• Durata terapiei: 2-3 săptămâni.

În cazuri severe, se utilizează ampicilină + aminoglicozide (gentamicină).

• Doze: ampicilină 200-400 mg/kg/zi); gentamicină 5-8 mg/kg/zi).
• Frecvența administrării: ampicilină - de 3 ori pe zi; gentamicină - de 2 ori pe zi.
• Durata tratamentului: ampicilină timp de 2-3 săptămâni; gentamicină timp de 7-10 zile.

Schemă alternativă:

• Benzilpenicilină 100.000-200.000 UI/kg x zi) + gentamicină 7,5 mg/kg x zi); azlocilină 50-100 mg/kg x zi); amoxicilină + acid clavulanic 25-35 mg/kg x zi).
• Frecvența administrării: benzilpenicilină - de 4-6 ori pe zi; azlocilină - de 2-3 ori pe zi; amoxicilină + acid clavulanic - de 2-3 ori pe zi.
• Durata terapiei: 3-4 săptămâni.

Sau:

• Medicamente: macrolide (spiramicină, roxitromicină, azitromicină) - pentru afectarea SNC.
• Doze: spiramicină 150.000-300.000 UI/kg/zi); roxitromicină 5-8 mg/kg/zi); azitromicină 5-10 mg/kg/zi).
• Frecvență: spiramicină și roxitromicină - de 2 ori pe zi; azitromicină - o dată pe zi.
• Durata tratamentului: 3-4 săptămâni.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Chlamidia congenitală

Agentul cauzal al infecției intrauterine este foarte răspândit. Chlamydia infectează 6-7% dintre copii. Decesul fetal intrauterin cauzat de chlamydia congenitală se observă în 5,5-14,4% din cazuri. Frecvența infecției la femeile însărcinate este de 10-40%.

Infecția apare în principal intranatal, rar - antenatal în ultimele săptămâni de sarcină. Infecția apare probabil la înghițirea lichidului amniotic sau la pătrunderea acestuia în tractul respirator al fătului.

Motive

Boala este cauzată de microorganisme; izolate într-un ordin separat, Chlamydiaceae, genul Chlamydia. Acesta din urmă include patru specii.

• Chlamydia psittaci provoacă de obicei pneumonie, encefalită, miocardită, artrită și pielonefrită la om.
• Pneumonia cu chlamydia provoacă infecții respiratorii acute și pneumonie ușoară la adulți.
• Chlamydia trachomatis se găsește doar la om, fiind identificate 18 variante antigenice (serotipuri) ale microbului. Serotipurile A, B, C sunt agenții cauzatori ai trahomului.
• Chlamydia resorum - descrisă la ovine, bovine. Similară cu Chlamydia psittaci. Rolul în patogeneza bolilor umane este necunoscut.

De importanță epidemiologică primară este Chlamydia trachomatis, mai rar Chlamydia pneumoniae. La microscopie, chlamydia apare ca niște coci gram-negativi mici. Nu pot crește pe medii artificiale, astfel încât diagnosticul bacteriologic al bolii este imposibil. Chlamydia are o afinitate pentru epiteliul cilindric (uretră, canal cervical, conjunctivă, bronhii, plămâni), precum și pentru celulele epiteliale scuamoase, limfocite și leucocite neutrofile.

Patogeneză

Când chlamidia pătrunde în corpul fătului, aceasta se multiplică rapid. Creșterea secreției factorului de necroză tumorală (TNF), distrugerea celulelor epiteliale deteriorate, creșterea metabolismului acidului arahidonic și modificările sintezei prostaglandinelor contribuie la perturbarea microcirculației în creier, plămâni și alte organe. Datorită particularităților ciclului biologic al chlamidiei (durata ciclului reproductiv complet este de 48-72 de ore) și maturității morfofuncționale a nou-născutului, dezvoltarea unei reacții inflamatorii locale are loc adesea lent, abia după 2-3 săptămâni de viață.

Simptome

Simptomele infecției intrauterine apar de obicei în a 5-a-10-a zi de viață. În acest caz, se observă afectarea predominantă a tractului respirator. Se observă congestie nazală, dificultăți de respirație pe nas și secreții mucoase insuficiente din nas. Chlamidia respiratorie poate apărea adesea sub formă de pneumonie, mai rar sub formă de atelectazie, bronșiolită și crup. Umflarea ganglionilor limfatici și afectarea membranelor mucoase sunt, de asemenea, caracteristice. Caracteristici comune ale manifestărilor clinice ale chlamidiei congenitale:

• pneumonie bilaterală;
• pleurezie;
• conjunctivită purulentă;
• encefalopatie de geneză vasculară;
• vulvovaginită, uretrită;
• miocardită;
• enteropatie.

Manifestările clinice nu dispar mult timp în cazul schemelor de tratament convenționale și cresc odată cu vârsta copilului. Analiza generală de sânge arată anemie normocromă, tendință la trombocitopenie, leucocitoză neutrofilă, monocitoză și eozinofilie.

Conjunctivita chlamidiană a nou-născuților apare în prima, mai rar în a doua săptămână după naștere și se manifestă prin înțeparea pleoapelor după somn, secreții purulentă abundente din sacul conjunctival, roșeață și umflarea conjunctivei. În absența terapiei, boala capătă o evoluție prelungită, cu perioade alternante de atenuare și exacerbare a procesului inflamator.

Pneumonia chlamidiană la nou-născuți se dezvoltă în prima până la a patra lună de viață. Apare fără o creștere a temperaturii corpului și se caracterizează prin letargie la copil, pierderea poftei de mâncare, atacuri de tuse convulsivă (tuse convulsivă, spasmodică), dificultăți de respirație, piele cianotică și prezența respirației șuierătoare umede și uscate în plămâni. Adesea, pleurezia se dezvoltă odată cu pneumonia. Boala are o evoluție prelungită. În jumătate din cazuri, pneumonia este combinată cu conjunctivită.

Otita medie este o inflamație a urechii medii. La nou-născuți, se manifestă ca o durere în ureche pe fondul creșterii temperaturii corpului. Durerea crește în timpul suptului, manifestându-se prin plânsul brusc al copilului în timpul hrănirii. Otita acută la nou-născuți trece adesea neobservată de ceilalți, până la apariția unei secreții purulentă din canalul auditiv extern. În cazul otitei severe, copilul doarme prost, se trezește des, este neliniștit, țipă, întoarce capul, refuză să alăpteze.

Leziunile tractului gastrointestinal cauzate de chlamidie la nou-născuți sunt cauzate de pătrunderea microorganismelor atunci când aceștia înghit lichid amniotic infectat. După naștere, copiii prezintă o regurgitație crescută a alimentelor, vărsături, balonare și erupții cutanate de scutec.

Diagnosticare

Se efectuează teste ELISA și PCR.

Tratament

Medicamente: macrolide.

• Doze: spiramicină 150.000-300.000 UI/kg/zi); roxitromicină 5-8 mg/(kg/zi); azitromicină 5-10 mg/(kg/zi); josamicină 30-50 mg/(kg/zi); midecamicină 30-50 mg/(kg/zi); claritromicină 7,5-15 mg/(kg/zi).
• Frecvență: spiramicină - de 2 ori pe zi; roxitromicină - de 2 ori pe zi; azitromicină - o dată pe zi; josamicină - de 3 ori pe zi; midecamicină - de 2-3 ori pe zi; claritromicină - de 2 ori pe zi.
• Regim de dozare: cel puțin 3 săptămâni.
• Asocierea cu terapia imunocorectivă.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Micoplasmoza congenitală

În prezent, există 6 specii cunoscute de micoplasmă care cauzează boli umane: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, specii de Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (izolat la pacienții cu SIDA). În prezent, numărul bolilor cauzate de micoplasme a crescut semnificativ. Mycoplasma genitalium are cel mai pronunțat potențial patogen. Cu ajutorul unei structuri speciale (organele), celulele micoplasmei se atașează de eritrocite și alte celule. Mycoplasma genitalium este detectat mai des la homosexuali (30%) decât la bărbații heterosexuali (11%). Mycoplasma hominis este mai puțin patogen, dar se găsește mult mai des în procesele infecțioase ale sistemului genitourinar. Este detectat mult mai des în procesele inflamatorii la femei decât la bărbați. Mycoplasma pneumoniae este agentul cauzal al pneumoniei primare la om, provocând infecție intrauterină. Infecția apare antenatal și intranatal. Agentul patogen este detectat la femeile însărcinate în 20-50% din cazuri.

Motive

Infecția intrauterină este cauzată de micoplasma, care aparține clasei Mollicutes din familia Mycoplasmataceae. Această familie este împărțită în 2 genuri: genul Mycoplasma, care include aproximativ 100 de specii, și genul Ureaplasma, care include 2 specii (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogeneză

Când micoplasma pătrunde în corpul fătului, aceasta afectează aproape toate organele; se observă modificări specifice în sistemul nervos central, plămâni, ficat și rinichi. Adesea se dezvoltă un proces generalizat.

Simptome

Boala se caracterizează prin:

• pneumonie interstițială bilaterală (tuse, dispnee moderată, puține constatări fizice);
• hepatosplenomegalie;
• meningită, meningoencefalită;
• limfadenopatie;
• febră.

Semnele clinice apar pe măsură ce copilul îmbătrânește. Un test de sânge general arată anemie normocromă, fără leucocitoză și neutrofilie pronunțată, poate exista eozinofilie, monocitoză, trombocitoză, leucocitoză alternantă.

Diagnosticare

Izolarea micoplasmelor în material provenit din focare patologice prin microscopie optică, microscopie cu contrast de fază sau imunofluorescență. Această metodă este extrem de precisă. Cu toate acestea, dificultatea constă în faptul că condițiile de cultivare a micoplasmelor sunt destul de complexe și necesită un mediu nutritiv special. În plus, este necesar nu numai să se stabilească prezența micoplasmelor în organismul pacientului (aproape toată lumea le are în cantități variabile), ci și să se determine tipul și cantitatea agentului patogen, precum și caracteristicile efectului său asupra organismului unei anumite persoane.

Reacții serologice (ELISA, RSC, RPGA). O creștere de 4 ori a titrului este considerată diagnostică.

Se efectuează diagnostice PCR.

Tratament

Mycoplasma hominis

• Doze: josamicină și midecamicină 30-50 mg/(kg x zi).
• Frecvență: josamicină - de 3 ori pe zi; midecamicină - de 2-3 ori pe zi.
• Regim de dozare: cel puțin 3 săptămâni.

Mycoplasma pneumoniae

Medicamente: macrolide.

• Doze: eritromicină 20-40 mg/(kg/zi); spiramicină 150.000-300.000 UI/kg/zi); roxitromicină 5-8 mg/(kg/zi); azitromicină 5 mg/(kg/zi); josamicină 30-50 mg/(kg/zi); midecamicină 30-50 mg/(kg/zi); claritromicină 15 mg/(kg/zi).
• Frecvență: eritromicină - de 4 ori pe zi; spiramicină - de 2 ori pe zi; roxitromicină - de 2 ori pe zi; azitromicină - o dată pe zi; josamicină - de 3 ori pe zi; midecamicină - de 2-3 ori pe zi; claritromicină - de 2 ori pe zi.
• Regim de dozare: cel puțin 3 săptămâni.

În cazul afectării sistemului nervos central, fluorochinolonele sunt utilizate pentru indicații vitale.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Diagnosticare

Diagnosticul infecției intrauterine se bazează pe izolarea agentului patogen în sine, determinarea genomului său, a antigenelor sau a anticorpilor specifici.

Metoda culturală (virologică, bacteriologică) constă în izolarea agentului patogen din materialul patologic studiat și identificarea acestuia. Metoda virologică nu este aproape niciodată utilizată în practică din cauza intensității muncii și a duratei studiului. Nu este întotdeauna posibilă identificarea agentului patogen bacterian.

Metoda imunofluorescenței se bazează pe utilizarea luminescenței pentru detectarea reacției antigen-anticorp care are loc la suprafața celulelor sau a secțiunilor de țesut.

Imunofluorescența directă este utilizată pentru detectarea antigenelor patogene din materialul patologic studiat.

Imunofluorescența indirectă este utilizată pentru detectarea anticorpilor împotriva agentului patogen din materialul de testare.

Examinarea serologică a nou-născutului trebuie efectuată înainte de introducerea produselor sanguine, cu examinarea serologică simultană a mamei folosind metoda serului pereche la intervale de 14-21 de zile. Seroconversia se observă după manifestările clinice ale bolii și apariția markerilor direcți ai agentului patogen (ADN sau antigene) în sânge. Când fătul dezvoltă toleranță imunologică la antigenele agentului patogen, este posibil un răspuns imun specific inadecvat. Următoarele metode sunt clasificate ca serologice.

Testul imunoenzimatic (ELISA) este cel mai promițător, fiind utilizat pentru detectarea anticorpilor specifici și acționând ca markeri ai răspunsului imun. Detectarea anticorpilor indică o evoluție activă a procesului infecțios. Detectarea singură nu permite caracterizarea perioadei bolii. Anticorpii din această clasă, care apar după faza acută a procesului infecțios, continuă să fie sintetizați după recuperare pentru o perioadă lungă de timp. În plus, aceștia sunt capabili să penetreze bariera placentară și să apară la nou-născut. Dacă titrul la naștere corespunde cu cel matern sau este sub nivelul acestuia, iar în timpul unui studiu repetat după 3-4 săptămâni scade de 1,5-2 ori, atunci cei determinați la copil au fost cel mai probabil materni. Testul ELISA se efectuează cu o determinare paralelă a avidității anticorpilor, deoarece gradul de aviditate poate caracteriza indirect perioada și severitatea procesului infecțios. Detectarea anticorpilor cu aviditate scăzută indică o boală actuală sau recent suferită, iar detectarea anticorpilor cu aviditate ridicată ne permite să excludem faza activă a procesului infecțios.

Reacția de fixare a complementului (CFR) permite determinarea unui anticorp printr-un antigen cunoscut sau a unui antigen printr-un anticorp cunoscut, pe baza capacității anticorpilor incluși în complexele imune de a se lega de complement.

Reacția de hemaglutinare pasivă (PHA). Se realizează utilizând eritrocite sau materiale sintetice neutre cu antigene sau anticorpi adsorbiți la suprafața lor. Aglutinarea are loc prin adăugarea serurilor sau antigenelor corespunzătoare.

Metode moleculare. Identificarea genomului agentului patogen folosind hibridizarea ADN-ului și reacția în lanț a polimerazei (PCR).