Encefalita herpetică

Probabilitatea infectării cu virusuri Herpes simplex este foarte mare. Se crede că marea majoritate a populației adulte a planetei este seropozitivă pentru herpesul labial. Insidiozitatea acestui parazit intracelular constă în faptul că poate rămâne latent mult timp și, în condiții favorabile dezvoltării sale, poate afecta sistemul nervos central.

Encefalita este o inflamație a parenchimului cerebral cu disfuncție neurologică, care poate fi cauzată de cauze infecțioase, postinfecțioase și neinfecțioase.[ 1 ] Infecția reprezintă aproximativ 50% din cazurile identificabile și este cea mai frecventă categorie etiologică de encefalite.[ 2 ]

Encefalita herpetică este o boală destul de rară și severă, majoritatea cazurilor fiind cauzate de virusul primului tip. În absența unui diagnostic la timp și a unui curs de terapie antivirală, boala este însoțită de o mortalitate ridicată și un număr mare de complicații neurologice severe asociate cu afectarea locală a sistemului limbic al creierului.

Cuvântul herpes se traduce prin „târâtor” sau „târâtor” și este o referință la leziunile cutanate herpetice. Goodpasture [ 3 ] și alții au demonstrat că materialul din leziunile herpetice labiale și genitale a cauzat encefalită atunci când a fost inoculat în corneea sau pielea cicatrizată a iepurilor. În anii 1920, Comisia Mathewson a fost printre primii care au raportat că HSV a cauzat encefalită la om. Primul raport pediatric despre HSVE a fost publicat în 1941. [ 4 ] Primul caz adult, un bărbat în vârstă de 25 de ani cu cefalee, febră, afazie și dilatare pupilară stângă, a fost raportat în 1944. [ 5 ] Patologia postmortem a relevat numeroase peteșii și echimoze cu manșetă limfocitară perivasculară în lobul temporal stâng, mezencefal și coloana lombară. Au fost identificate incluziuni intranucleare, iar virusul a fost izolat din creierul pacientului. De la aceste rapoarte timpurii, s-au făcut progrese semnificative în patobiologia, diagnosticul și tratamentul HSVE.

Epidemiologie

Encefalita herpetică afectează anual între două și patru persoane dintr-un milion la nivel mondial. Dintre toate encefalitele de diverse origini, cazurile herpetice reprezintă aproximativ 15%, această cifră fluctuând de la an la an într-o direcție ușor mai mare sau mai mică.

În 60-90% din cazuri, la pacienți se detectează virusul herpes HSV-1. [ 6 ] Majoritatea experților nu observă o legătură între incidența bolii și anotimpul, dar unii au indicat că encefalita herpetică apare mai des primăvara.

O persoană de orice sex și vârstă se poate îmbolnăvi, însă aproximativ o treime din cazuri apar în copilărie și adolescență (până la 20 de ani), iar jumătate apar la pacienții care au depășit limita de vârstă de jumătate de secol.

Deși encefalita este rară la persoanele infectate, HSV-1 este în mod constant cea mai frecventă cauză de encefalite sporadice la nivel mondial.[ 7 ],[ 8 ] Incidența HSV la nivel mondial este estimată la 2 până la 4 cazuri/1.000.000,[ 9 ], iar incidența în Statele Unite este similară. Există o distribuție bimodală, cu incidență maximă la copii (<3 ani) și din nou la adulți cu vârsta >50 de ani, dar majoritatea cazurilor apar la persoane cu vârsta peste 50 de ani, indiferent de sex.[ 10 ],[ 11 ]

Cauze encefalită herpetică

Majoritatea experților sunt înclinați să creadă că dezvoltarea acestei boli apare ca urmare a activării virusurilor herpetice, care există latent, integrându-se în lanțurile de ADN ale celulelor țesutului nervos.

Infecția primară cu HSV-1 sau 2 poate apărea sub forma unui proces inflamator în cortex, subcortex și substanța albă a creierului și poate fi singura manifestare a infecției. Astfel de cazuri sunt tipice pentru prima întâlnire cu virusul herpes în copilărie și adolescență.

Infecția difuză cu virusul herpes simplex, când organele viscerale și pielea sunt implicate în proces, se poate răspândi adesea în sistemul nervos central odată cu dezvoltarea encefalitei.

Marea majoritate a pacienților cu inflamație herpetică a substanței cerebrale sunt infectați cu virusul herpes simplex tip 1 (HSV-1), cel care se manifestă prin vezicule cu mâncărime pe buze, mult mai rar - al doilea (HSV-2), așa-numitul genital. În cazurile de encefalită cronică lentă se găsesc HSV-3 (herpes zoster, care provoacă varicelă/zona zoster), HSV-4 (virusul Epstein-Barr, care provoacă boala Filatov sau mononucleoza infecțioasă), citomegalovirusul HSV-5, herpesvirusurile umane HSV-6 și HSV-7, care sunt „observate” în dezvoltarea sindromului oboselii cronice. Uneori, la un pacient, celulele din țesuturi diferite sunt afectate de virusuri din tulpini diferite (formă mixtă). Deci, teoretic, deteriorarea tuturor acestor tipuri poate duce la encefalită herpetică.

O complicație sub formă de inflamație a creierului este uneori cauzată de așa-numita angină herpetică. Strict vorbind, această boală nu are nicio legătură cu virusul herpesului. Prin urmare, encefalita care apare pe fondul său este virală, dar nu herpetică. Agentul cauzal este virusul Coxsackie - un enterovirus. Ceea ce îl înrudește cu herpesul este natura sa virală - capacitatea de a parazita în interiorul celulelor, inclusiv în creier. Același lucru este valabil și pentru o boală precum stomatita herpetică. De fapt, așa-numita angină herpetică (stomatită) este aceeași boală, doar că în cazul anginei, membrana mucoasă a faringelui este afectată într-o măsură mai mare, pe ea apar vezicule, asemănătoare herpesului. În cazul stomatitei, membrana mucoasă a cavității bucale este afectată într-o măsură mai mare. Medicina modernă numește această patologie faringită veziculară enterovirusă sau stomatită, în funcție de zona predominantă a erupției cutanate și de disconfortul asociat cu aceasta. Aceste boli se termină, în general, destul de bine, cu recuperare completă, însă, în cazuri rare, se pot dezvolta complicații sub formă de encefalită virală, ale cărei simptome sunt identice cu cele ale herpesului.

Virusurile herpetice care afectează celulele pielii umane sau membranele mucoase ale zonei orolabiale sunt încorporate în acestea, încep să se multiplice și să migreze în tot corpul pe căi hematogene și limfogene, ajungând la celulele nervoase. După suprimarea stadiului activ care se dezvoltă după infecție, virusurile sunt încorporate în aparatul lor genetic și rămân în celulele nervoase într-o stare „latentă”, nu se multiplică și nu se manifestă la majoritatea purtătorilor. În studiile cu sondare postmortem cu oligonucleotide, ADN-ul virusului herpes simplex a fost găsit în neuronii țesutului cerebral al majorității persoanelor decedate, a căror cauză a morții nu a fost absolut deloc asociată cu infecția cu acest microorganism. S-a stabilit că introducerea virusului herpes în celule, în special în țesutul nervos, nu este întotdeauna însoțită de reproducerea sa și de moartea celulei gazdă. De obicei, acesta inhibă replicarea celulei străine, iar microorganismul intră într-o stare de incubație.

Dar sub influența anumitor factori declanșatori, virusul herpesului este activat, iar cursul latent al infecției se transformă într-un proces acut sau subacut, în timp ce țesutul cerebral nu va fi neapărat afectat.

Factori de risc

Factorii de risc care declanșează procesul de reactivare nu au fost stabiliți cu precizie. Se presupune că aceștia pot fi leziuni locale ale feței, stres, hipotermie sau supraîncălzire, imunosupresie, fluctuații hormonale, vaccinări frecvente și comportament neglijent după acestea. Vârsta este importantă, sugarii și vârstnicii prezintă cel mai mare risc de a dezvolta encefalită herpetică.

Patogeneza

Patogeneza encefalitei herpetice nu este uniformă. Se presupune că la persoanele infectate pentru prima dată, virusul herpes simplex tip 1 (copilărie și adolescență) pătrunde în celulele substanței cerebrale din epiteliul membranei mucoase a nazofaringelui. După ce a depășit bariera tisulară, microorganismul migrează neurogenic (de-a lungul neuritelor neuronilor olfactivi) către bulbul olfactiv și, în condiții favorabile dezvoltării sale, provoacă inflamația substanței cerebrale.

Mecanismele prin care HSV obține acces la sistemul nervos central (SNC) la oameni sunt neclare și rămân subiect de dezbatere. Cele mai probabile rute includ transportul retrograd prin nervii olfactivi sau trigemeni [ 12 ], [ 13 ] sau prin diseminare hematogenă. Tropismul viral al lobilor orbitofrontali și mezotemporali contrazice diseminarea hematogenă în majoritatea cazurilor. Datele experimentale la animale susțin transmiterea către SNC prin una sau ambele căi trigemenale și olfactive și sugerează că virionii se pot disemina către lobul temporal contralateral prin comisura anterioară. [ 14 ]

Spre deosebire de alți nervi cranieni cu funcții senzoriale, căile nervoase olfactive nu trec prin talamus, ci se conectează direct la lobii frontali și mezotemporali (inclusiv sistemul limbic). Există unele dovezi care susțin extinderea funcției olfactive la nivelul SNC la om, dar lipsesc date definitive.[ 15 ],[ 16 ] Nervul trigemen inervează meningele și se poate extinde în lobii orbitofrontali și meziotemporali.[ 17 ] Cu toate acestea, deoarece nucleii senzoriali trigemeni sunt localizați în trunchiul cerebral, ne-am putea aștepta ca encefalita trunchiului cerebral asociată cu HSVE, relativ rară, să fie mai frecventă dacă aceasta ar fi principala cale de intrare în SNC în majoritatea cazurilor.[ 18 ],[ 19 ]

Indiferent dacă HSVE este o reactivare a virusului latent sau este cauzat de o infecție primară, este, de asemenea, un subiect de dezbatere; ambele pot apărea. Mecanismele patogene propuse includ reactivarea HSV latent în ganglionii trigemeni cu răspândirea ulterioară a infecției la lobii temporali și frontali, infecția primară a SNC sau, eventual, reactivarea virusului latent în parenchimul cerebral.[ 20 ],[ 21 ] În cel puțin jumătate din cazurile de HSVE, tulpina virală responsabilă de encefalită este diferită de tulpina care provoacă leziuni cutanate herpetice la același pacient, o observație care sugerează posibilitatea unei infecții primare a SNC.[ 22 ]

Infecția cu HSV declanșează un răspuns puternic din partea sistemului imunitar înnăscut până când sistemul imunitar adaptiv poate ajuta la eliminarea infecției active. La începutul răspunsului imun la HSV, receptorii de recunoaștere a tiparelor numiți receptori de tip Toll (TLR), situați pe celulele sistemului imunitar înnăscut, recunosc și se leagă de tiparele moleculare asociate agenților patogeni. [ 23 ] Aceasta declanșează dimerizarea TLR, care activează ulterior căile de semnalizare care inițiază producerea de citokine proinflamatorii, cum ar fi interferonii (IFN), factorul de necroză tumorală și diverse interleukine. [ 24 ] IFN-urile contribuie la rezistența gazdei la proliferarea virală prin activarea căii de semnalizare Jak-Stat [ 25 ] și prin declanșarea producției atât a enzimelor RNază care degradează ARN-ul celular (atât gazdă, cât și viral), cât și a proteinei kinazei dependente de ARN dublu catenar, care oprește translația celulară. [ 26 ] Deficiențele în răspunsul imun la HSV (de exemplu, defecte în calea TLR-3, inclusiv TLR3 în sine, UNC93B1, IFN-β care induce adaptorul și conține domeniul TIR, factorul 3 legat de receptorul factorului de necroză tumorală, kinaza 1 care leagă TANK sau factorul de reglare IFN 3) fac gazda susceptibilă la HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Cascada inflamatorie declanșează imunitate adaptivă, care poate duce la necroză și apoptoză a celulelor infectate. Deși răspunsul imun al gazdei este esențial pentru controlul viral final, răspunsul inflamator, în special recrutarea leucocitelor activate, poate contribui la distrugerea țesuturilor și la sechelele neurologice ulterioare.[ 29 ],[ 30 ]

După infecția primară, virusul stabilește o stare latentă pe toată durata vieții gazdei și rămâne latent până când nu este reactivat.[ 31 ] Pentru a stabili și menține latența, trebuie echilibrate o serie de procese complexe. Acestea includ reducerea la tăcere a genelor virale din faza litică, abrogarea mecanismelor de apărare a celulelor gazdă (de exemplu, apoptoza) și evitarea imunității gazdei, inclusiv atât răspunsurile imune înnăscute, cât și cele adaptive (de exemplu, reglarea în jos a expresiei complexului major de histocompatibilitate).[ 32 ],[ 33 ] Celulele T CD8+ specifice HSV se află în ganglionii trigemeni și contribuie la menținerea latenței virale.[ 34 ] În timpul reactivării, expresia genelor virale are loc într-un mod tranzitoriu organizat, așa cum s-a analizat recent.[ 35 ] După reactivare, virusul poate infecta neuronii adiacenți și poate călători în țesuturile inervate de ganglionii rădăcinii dorsale infectați, provocând recidiva bolii și eliberând particule virale infecțioase care pot fi transmise altora.

În copilăria timpurie, virusul HSV-2 este cel mai adesea detectat. Majoritatea infecțiilor apar în timpul trecerii copilului prin canalul de naștere al mamei, dacă aceasta se află în stadiul acut al bolii (există erupții cutanate pe organele genitale). Probabilitatea de infectare în momentul nașterii este cea mai mare, așa că femeilor cu herpes genital acut li se recomandă de obicei să nască prin cezariană.

Mult mai rar, encefalita herpetică la nou-născuți poate fi rezultatul unei infecții intrauterine și poate fi cauzată și de contactul cu un părinte bolnav sau cu un reprezentant al personalului spitalului de maternitate după naștere, dar astfel de cazuri sunt mult mai puțin frecvente.

Pacienții adulți cu această neuroinfecție au avut de obicei erupții herpetice în trecut sau au fost seropozitivi pentru virusurile herpes simplex, conform rezultatelor testelor. Encefalita se poate dezvolta în cazul infecțiilor repetate cu o altă tulpină a virusului - în acest caz, pe membrana mucoasă a cavității bucale sau a faringelui (nasului) se găsește o tulpină a virusului herpes, diferită de cea care a afectat țesutul cerebral. Tulpini diferite se găsesc la aproximativ un sfert dintre pacienții cu encefalită herpetică.

Trei sferturi dintre pacienții rămași au tulpini orolabiale ale virusului identice cu cele găsite în țesutul cerebral. În acest caz, se presupun două scenarii. Prima opțiune ia în considerare ipoteza că virusul este latent în nodurile nervului trigemen sau în lanțurile simpatice și, atunci când este reactivat neurogenic (de-a lungul nervilor care inervează fosa craniană medie), ajunge în țesutul cerebral. A doua opțiune presupune că virusul, la infectare, a ajuns deja la neuronii creierului și se afla acolo într-o stare de latență, unde, în condiții favorabile, a fost reactivat.

Replicarea virusului herpes are loc intracelular, cu formarea de incluziuni intranucleare, afectând neuronii, celulele auxiliare (glia) și distrugând conexiunile interneuronale.

Cum se transmite encefalita herpetică?

Contactul apropiat cu un pacient nu prezintă un pericol în ceea ce privește infectarea directă cu encefalită herpetică. Se transmite doar virusul în sine. Cel mai adesea, acest lucru se întâmplă în timpul contactului direct cu o persoană infectată în stadiul acut, când aceasta prezintă erupții orolabiale, genitale, cutanate. Nu degeaba herpesul este numit și „boala sărutului”. Secreția lichidă provenită din acumularea de vezicule pe buzele pacientului este pur și simplu suprasaturată cu viruși, saliva și secrețiile nazale fiind, de asemenea, însămânțate cu agenți patogeni. Infecția afectează pielea deteriorată (cu microfisuri, zgârieturi) atunci când picături de salivă însămânțate cu microorganisme sau secreție rinobronșică pătrund în piele atunci când pacientul tușește și strănută, în timpul unei conversații emoționante sau în timpul contactului direct, de exemplu, la sărut. La copiii mici, virusul poate pătrunde chiar și prin pielea intactă. Este posibil să te infectezi folosind alternativ același prosop, vase, ruj și alte acțiuni similare.

Puteți contracta primul și al doilea tip de parazit celular în timpul actului sexual oro-genital cu un partener infectat. Și dacă veziculele de pe buze sunt clar vizibile, atunci este adesea problematic să determinați faza activă a HSV-2 (sexuală), deoarece majoritatea persoanelor infectate pot avea exacerbări într-o formă latentă, iar pacientul însuși pur și simplu nu o poate suspecta.

De asemenea, este posibilă infectarea în stadiul latent. Acest lucru se întâmplă de obicei prin contact direct frecvent al membranelor mucoase sau prin leziuni și microleziuni pe suprafețele de contact ale corpului unei persoane sănătoase.

Herpesul genital se transmite de la mamă infectată în timpul sarcinii la copil pe cale verticală (in uter) și prin contact în timpul nașterii.

Simptome encefalită herpetică

Primele semne ale bolii sunt nespecifice și seamănă cu manifestarea multor boli infecțioase acute. În stadiul incipient, se observă temperatură ridicată (39℃ și peste), dureri de cap tot mai mari la nivelul frunții și tâmplelor, slăbiciune, somnolență și pierderea poftei de mâncare. Greața și vărsăturile, la aproximativ jumătate dintre cei afectați, se alătură simptomelor de intoxicație generală în primele ore ale bolii. Destul de repede, în stadiul incipient, în a doua sau a treia zi, încep să apară simptome neurologice, indicând posibilitatea unei encefalite herpetice.

Pacientul începe să se comporte necorespunzător, iar tulburările de comportament progresează. Apare confuzia conștienței, pacientul își pierde orientarea spațio-temporală, uneori încetează să mai recunoască persoanele apropiate, uită cuvinte, evenimente. Se observă halucinații - crize auditive, vizuale, olfactive, tactile, focale și chiar generalizate epileptiforme, indicând leziuni ale părții limbice a creierului. Tulburările de comportament pot fi pronunțate, unii pacienți prezintă o stare de delir - sunt hiperexcitabili, agresivi, incontrolabili. În unele cazuri (cu leziuni ale zonelor bazale mediale ale lobilor temporali de către virus), se observă crize operculare - pacientul face mișcări automate de mestecat, supt, înghițit.

Encefalita herpetică la copiii mici este adesea însoțită de convulsii mioclonice.

Contactul cu un pacient aflat deja într-un stadiu incipient prezintă anumite dificultăți asociate cu o încetinire a reacțiilor mentale, pierderi de memorie, confuzie și pierdere a conștienței.

Stadiul incipient al encefalitei herpetice durează de obicei câteva zile, uneori până la o săptămână, dar poate progresa rapid și în câteva ore poate ajunge la stadiul de vârf al bolii, care se caracterizează prin tulburări de conștiență până la dezvoltarea somnului și a comei. În starea de somn, conștiența pacientului este absentă, acesta nu răspunde la interacțiunea cu medicul, dar reacțiile motorii la durere, lumină și stimuli auditivi sunt păstrate. [ 36 ], [ 37 ]

Într-o serie de 106 cazuri de HSVE, principalele motive ale prezentării la spital au fost convulsiile (32%), comportamentul anormal (23%), pierderea conștienței (13%) și confuzia sau dezorientarea (13%).[ 38 ]

Simptomele care indică dezvoltarea unei comă la un pacient includ tulburări ale ritmului respirator, cu pauze periodice (apnee), tulburări motorii de ambele părți, simptome de decorticare (deconectarea funcțiilor cortexului cerebral) și decerebrare (deconectarea părții anterioare a creierului). Aceste reacții posturale sunt semne extrem de nefavorabile.

Poza care indică debutul rigidității decorticate este în care membrele superioare sunt îndoite, iar membrele inferioare sunt extinse. Poza de decerebrare este în care corpul pacientului este tras în șnur, toate membrele sunt extinse, mușchii extensori sunt încordați, iar membrele sunt îndreptate. Nivelul de afectare a trunchiului cerebral este determinat de gradul de afectare a conștienței și de disfuncția nervilor faciali și bulbari.

În absența unui tratament adecvat, se dezvoltă edemul cerebral, deplasând poziția trunchiului său în raport cu alte structuri. De obicei, zonele temporale ale creierului sunt încastrate în deschiderea tentorială, ceea ce este însoțit de o triadă de simptome: pierderea conștienței, dimensiuni diferite ale pupilelor ochilor (anizocorie); slăbirea unei jumătăți a corpului. Se observă și alte leziuni focale ale creierului și nervilor cranieni.

Stadiul de regresie al encefalitei herpetice apare până la sfârșitul lunii de la debutul bolii, iar durata acesteia poate fi calculată în luni. Aproximativ o cincime dintre pacienți se recuperează complet, restul prezintă deficit neurologic pe tot parcursul vieții, de severitate variabilă. Acestea pot fi tulburări psihomotorii locale sau poate exista o stare vegetativă.

Encefalita herpetică la nou-născuți este tolerată cel mai sever de copiii prematuri și slăbiți. Aceștia prezintă adesea boala într-o formă necrotică fulminantă sau dezvoltă rapid insuficiență respiratorie, ducând la comă. De obicei nu există erupții cutanate, dar aproape întotdeauna există convulsii, pareze, în urma cărora reflexul de înghițire este afectat și copilul nu poate mânca.

Sugarii născuți la termen au de obicei o evoluție mai ușoară. Starea se agravează treptat - hipertermie, copilul este slăbit și capricios, nu are poftă de mâncare. Ulterior, se pot alătura simptome neurologice - convulsii, mioclonii, pareze.

Encefalita herpetică progresivă cronică la nou-născuți se manifestă cu simptome în prima sau a doua săptămână de viață. Temperatura bebelușului crește, devine letargic și pe cap și corp apar vezicule caracteristice, care par să fie scâncioase, iar ulterior se adaugă simptome epileptiforme. Fără tratament, bebelușul poate intra în comă și poate muri.

Encefalita herpetică la adulți și copii mai mari apare, de asemenea, cu grade diferite de severitate. Cursul acut clasic al bolii cauzat de virusul primului și celui de-al doilea tip este descris mai sus. Subacutul se distinge prin simptome relativ mai puțin pronunțate de intoxicație și deficit neurologic. Nu ajunge la o stare comatoasă, dar sunt întotdeauna prezente hipertermie, cefalee, fotofobie, greață, convulsii febrile, somnolență, tulburări cognitive, uitare, confuzie.

În plus, există și variante „mai ușoare” ale bolii. Encefalita herpetică cronică lentă este o leziune virală progresivă a creierului, care afectează cel mai adesea persoanele de peste 50 de ani. Simptomele diferă de cursul acut printr-o creștere treptată. O persoană observă oboseală constantă crescută, slăbiciune progresivă. Temperatura sa poate crește periodic, de exemplu, seara, până la valori subfebrile sau poate exista o temperatură subfebrilă constantă. Pe fondul creșterii stresului nervos și fizic, stresului, după răceli și gripă, se observă, de regulă, o exacerbare a procesului lentă. Astenia organismului crește și duce în cele din urmă la o scădere a potențialului intelectual, pierderea capacității de muncă și demență.

Una dintre formele de encefalită herpetică lentă este sindromul oboselii cronice, a cărui cauză declanșatoare a dezvoltării este de obicei o boală anterioară cu simptome asemănătoare gripei. După aceasta, pacientul nu se poate recupera pentru o perioadă lungă de timp (mai mult de șase luni). Simte o slăbiciune constantă, este obosit de sarcinile zilnice obișnuite, pe care nu le observase înainte de boală. Tot timpul vrea să stea întins, performanța sa este la zero, atenția este împrăștiată, memoria se pierde și așa mai departe. Cauza acestei afecțiuni este considerată în prezent o infecție neurovirală, iar cei mai probabili factori etiologici sunt numiți virusuri herpetice și nu numai herpes simplu, ci și HSV-3 - HSV-7.

Tipurile de encefalită herpetică sunt clasificate în funcție de diferite criterii. În funcție de severitatea simptomelor (forma cursului), boala este împărțită în acută, subacută și cronică recurentă.

În funcție de gradul de afectare a țesutului cerebral, se distinge un proces inflamator focal și difuz.

Localizarea leziunilor se reflectă în următoarea clasificare:

• inflamația în principal a substanței cenușii a creierului - polioencefalită;
• predominant alb - leucoencefalită;

Un proces generalizat care afectează toate țesuturile este panencefalita.

Complicații și consecințe

Encefalita herpetică este o boală potențial vindecabilă, dar tratamentul la timp este de mare importanță. În absența sau debutul tardiv al acesteia, boala provoacă adesea moartea pacientului sau complicații neuropsihiatrice severe. Cea mai gravă consecință a encefalitei herpetice este mutismul akinetic sau starea vegetativă progresivă. Pacientul își pierde complet capacitatea de activitate intelectuală, nu vorbește și nu se mișcă, doar ciclul somn-veghe este complet restabilit. În plus, funcția respiratorie și circulația sângelui sunt păstrate. Toate celelalte procese vitale decurg anormal: pacientul nu este capabil să mănânce, să bea, să își monitorizeze igiena personală, nu controlează golirea intestinelor și a vezicii urinare. Această afecțiune este ireversibilă și este o consecință a deteriorării pe scară largă a țesutului cerebral. Se dezvoltă la pacienți după ieșirea dintr-o comă lungă.

Mulți pacienți care au supraviețuit unei evoluții severe a encefalitei herpetice suferă de tulburări neuropsihiatrice persistente pe tot parcursul vieții, de severitate variabilă: hemipareză, hemiplegie, deficiențe de vedere și auz (adesea pe o singură parte), convulsii epileptiforme. [ 39 ]

Diagnostice encefalită herpetică

Ideea unui astfel de diagnostic este sugerată în primul rând de prezența tulburărilor neurologice - comportament inadecvat, convulsii, confuzie, care apar cu simptome precum temperatură ridicată și dureri de cap severe.

Dacă se suspectează encefalita herpetică, se prescriu de urgență teste (examenul microscopic al lichidului cefalorahidian și reacția în lanț a polimerazei pentru detectarea fragmentelor genotipului virusului herpes), precum și studii instrumentale, dintre care cea mai informativă este imagistica prin rezonanță magnetică nucleară. Dacă acest lucru nu este posibil, se efectuează tomografie computerizată și electroencefalografie [ 40 ], care pot fi utile pentru evaluarea eficacității anticonvulsivantelor. Cu toate acestea, particularitatea bolii constă în faptul că, în stadiile incipiente de dezvoltare, criteriile de diagnostic pot să nu depășească norma. Apoi, studiile se repetă în prima săptămână.

Reacția în lanț a polimerazei din lichidul cefalorahidian oferă rezultate cu o precizie ridicată și permite înlocuirea unor examinări traumatice precum biopsia substanței cerebrale. Fragmentele de ADN ale virusului herpes detectate indică etiologia herpetică a encefalitei, iar rezultatul pozitiv al studiului se menține timp de o săptămână după începerea terapiei antivirale.

Microscopia substanței măduvei spinării relevă limfocitoză, prezența eritrocitelor (în forma hemoragică), niveluri crescute de proteine și niveluri reduse sau normale de glucoză.

Principala metodă de imagistică este RMN-ul nuclear. Este utilizat pentru indicații de urgență. În plus, permite clarificarea faptului dacă pacientul poate fi supus unei puncții lombare pentru analiză. Encefalita herpetică la RMN prezintă semnale crescute în lobii temporali sau regiunea insulară a cortexului cerebral, pe suprafața girusului frontal orbital, care se caracterizează prin leziuni unilaterale sau bilaterale fără simetrie. Aceste rezultate nu au specificitate, dar împreună cu simptomele clinice și datele de laborator, în majoritatea cazurilor permit un diagnostic precis. [ 41 ]

Diagnosticul precoce nu confirmă întotdeauna diagnosticul: la 10% dintre pacienți, datele obținute prin microscopie LCR și RMN, iar la 5%, rezultatele PCR sunt fals negative. [ 42 ] Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, cel puțin o parte din examinări confirmă diagnosticul, iar vizualizările ulterioare relevă modificări evidente și progresive - prezența edemului și hemoragiei, răspândirea difuză a leziunilor.

Diagnostic diferentiat

În primul rând, este necesară identificarea originii agentului patogen, deoarece tratamentul principal vizează neutralizarea acestuia: encefalita virală necesită terapie antivirală masivă, encefalita bacteriană necesită antibiotice, encefalita parazitară necesită medicamente antiparazitare adecvate etc. În acest sens, rezultatele testelor, în special PCR, joacă un rol decisiv. [ 43 ], [ 44 ]

Encefalita herpetică trebuie distinsă de scleroza multiplă, neoplasme, abcese, tulburări circulatorii cerebrale, de exemplu, în cazul unui accident vascular cerebral în bazinul arterei cerebrale medii, ganglionii bazali sunt de obicei afectați (ceea ce este vizibil la RMN), în timp ce în cazul encefalitei herpetice aceștia nu sunt afectați, mielita - inflamația măduvei spinării, mai ales că neuroinfecția diseminată se extinde adesea în zone ale măduvei spinării (encefalomielită herpetică).

Virusul HSV-2 provoacă inflamația membranelor moi ale creierului (meningită herpetică) mai des decât HSV-1, deși este rareori localizată. Inflamația se răspândește rapid la nivelul materiei cerebrale - neuroni și celule gliale, și se dezvoltă meningoencefalita herpetică. Dacă originea agentului patogen este stabilită, principiul tratamentului este similar (terapie antivirală). Dar zona afectată este mai mare, iar complicațiile și consecințele pot fi mai grave. Se diferențiază pe baza rezultatelor studiilor instrumentale.

Tratament encefalită herpetică

Pacienții cu suspiciune de leziuni cerebrale acute cauzate de virusul herpes simplex sunt în mod obligatoriu spitalizați și internați în unitatea de terapie intensivă. [ 45 ] Acest lucru se datorează probabilității mari de a dezvolta comă, insuficiență respiratorie, tulburări de înghițire și alte tulburări ale funcțiilor vitale care nu pot fi gestionate acasă.

În stadiul inițial, se recomandă administrarea medicamentului antitrombotic Curantil de trei ori pe zi, într-o singură doză de 25-50 mg. Aceasta se face pentru a preveni tulburările ischemice ale circulației cerebrale.

Principalul tratament este etiotrop, care vizează reducerea activității virusului herpes (în prezent nu este posibilă distrugerea completă a acestuia). Medicamentul de elecție este Aciclovirul și sinonimele sale, care sunt deosebit de eficiente împotriva virusurilor herpetice HSV-1 și HSV-2. Terapia antivirală administrată la timp poate crește șansele pacientului de a avea un rezultat favorabil al bolii și complicații minime.

Aciclovirul este un medicament care vizează așa-numitele ținte moleculare, un analog purinic al guaninei, o componentă a acizilor nucleici. O structură similară permite aciclovirului să pătrundă în celula virală și, interacționând cu enzimele sale, să se transforme în trifosfat de aciclovir, care, atunci când este integrat în lanțul de ADN viral, întrerupe procesul de reproducere a microorganismului patogen. Și cel mai important, aciclovirul nu are un efect semnificativ asupra aparatului genetic al celulelor umane și promovează mobilizarea imunității.

Pacienților cu forme severe de encefalopatie herpetică, cu dezvoltarea comei, li se prescrie aciclovir într-o singură doză de 10-15 mg per kilogram din greutatea pacientului, de trei ori pe zi, intravenos. De obicei, se administrează prin perfuzie, deoarece medicamentul trebuie administrat în venă foarte lent. Cursul tratamentului este de una până la două săptămâni. Avantajul aciclovirului în HSVE a fost stabilit prin două studii clinice de referință efectuate la mijlocul anilor 1980. Whitley și colab. [ 46 ]. Ghidurile actuale recomandă utilizarea aciclovirului intravenos timp de 14-21 de zile în cazurile de HSV. [ 47 ]

În cazurile mai ușoare ale bolii, dacă pacientul poate înghiți medicamentele singur, poate fi prescrisă o formă de comprimate a medicamentului.

Aciclovirul este disponibil și sub formă de comprimate. Doza este prescrisă de medic în funcție de starea și vârsta pacientului, deoarece encefalita se tratează cu doze mari de medicament. Pentru pacienții cu forme severe de insuficiență renală, doza este ajustată. Comprimatele se administrează în scop terapeutic de până la cinci ori pe zi.

Dacă este posibil, uneori se preferă Valaciclovirul. Acesta este un medicament mai modern, al cărui avantaj este că acționează prelungit și poate fi administrat mai rar decât predecesorul său. În organism, substanța activă este descompusă în aciclovir, care are efectul principal, antiherpetic, și valină, un acid alifatic, un ingredient natural al proteinelor. În encefalita herpetică, capacitatea acestei substanțe de a proteja și regenera teaca de mielină a fibrelor nervoase este valoroasă. Valina crește potențialul energetic al celulelor musculare ale organismului, îmbunătățește coordonarea mișcărilor, stimulează sinteza celulară și promovează reînnoirea țesuturilor.

Aceste medicamente antivirale sunt contraindicate persoanelor cu hipersensibilitate la aciclovir. Pentru indicații vitale, acestea sunt prescrise femeilor însărcinate, deoarece teratogenitatea medicamentului nu a fost identificată, însă siguranța completă nu a fost încă dovedită. Valaciclovirul nu este prescris copiilor. Reacțiile adverse la administrare sunt dureri de cap, greață, tulburări de hematopoieză și funcție excretorie renală.

Studii recente au arătat că medicamentul antigripal Arbidol este activ și împotriva virusului herpes simplex tip 2. Pe lângă capacitatea sa statică virală, acesta stimulează și sinteza interferonului, imunitatea umorală și celulară.

Pot fi prescrise și alte imunomodulatoare, cum ar fi Laferobion, care este interferon uman, sau Levamisol. Doza și durata administrării medicamentelor pentru stimularea sistemului imunitar sunt prescrise de medic. Acestea sunt de obicei utilizate pentru o perioadă scurtă de timp, de la trei la cinci zile. De asemenea, pot provoca reacții alergice și nu sunt recomandate persoanelor cu boli cronice ale inimii, vaselor de sânge, ficatului și rinichilor.

Pentru a reduce inflamația și a preveni edemul cerebral, se prescriu glucocorticosteroizi (Prednisolon, Medrol, Dexametazonă). [ 48 ] Utilitatea lor în encefalită nu este recunoscută de toți specialiștii, deoarece corticosteroizii au atât un puternic efect antiinflamator, cât și imunosupresor, care teoretic poate promova replicarea virală. Nu este surprinzător faptul că există opinii diferite cu privire la utilizarea lor în HSVE [ 49 ], [ 50 ], iar numărul de efecte secundare este înfricoșător, așa că terapia cu puls se efectuează într-un curs scurt. În timpul administrării acestora, doza și regimul de tratament nu trebuie încălcate în niciun caz. Un studiu retrospectiv nerandomizat efectuat pe 45 de pacienți cu HSV a arătat că adăugarea de corticosteroizi la aciclovir poate fi asociată cu rezultate îmbunătățite, [ 51 ], ceea ce încurajează studiile clinice la scară mai mare.

Vitaminele B sunt prescrise pentru a îmbunătăți funcționarea sistemului nervos central, a menține metabolismul normal în creier și a reface tecile de mielină ale fibrelor nervoase. Cele mai importante pentru funcționarea sistemului nervos sunt tiamina, piridoxina și cianocobalamina (B1, B6, B12). Tiamina normalizează conducerea impulsurilor nervoase, piridoxina întărește teaca de mielină a fibrelor nervoase și producerea de neurotransmițători. Cianocobalamina completează toate efectele de mai sus și stimulează, de asemenea, conducerea impulsurilor nervoase către părțile distale ale sistemului nervos. Acest grup de vitamine ajută la normalizarea hematopoiezei, care este importantă pentru o boală atât de gravă și pentru terapia medicamentoasă serioasă.

Acestea pot fi administrate sub formă de comprimate (Neurorubin, Neurobion) sau injectate - fiecare separat, alternând unele cu altele. Această opțiune este considerată preferabilă.

Se administrează și acid ascorbic, a cărui doză zilnică nu trebuie să fie mai mică de 1,5 g.

Dacă pacientul se află într-o stare de agitație psihomotorie, i se pot prescrie antipsihotice, în caz de convulsii epileptiforme - se utilizează și anticonvulsivante, nootropice și medicamente antihipertensive.

Tratamentul este simptomatic, având ca scop stabilizarea funcționării tuturor organelor și sistemelor - se efectuează terapie de deshidratare (diuretice), în cazuri severe - detoxifiere. Funcțiile vitale ale organismului sunt susținute - respiratorii, dacă este necesar, se efectuează ventilație artificială a plămânilor; echilibrul apă-electrolitic, proprietățile reologice și compoziția sângelui etc. sunt normalizate.

Se poate prescrie dezoxiribonuclează, iar în caz de infecție bacteriană secundară, un tratament antibacterian. [ 52 ]

Aproape orice medicament poate provoca o reacție alergică la un pacient, așa că medicamentele desensibilizante (Difenhidramină, Suprastin, Claritin) sunt în mod necesar incluse în regimul de tratament.

În perioada de recuperare, pacientul poate avea nevoie și de suport medicamentos și fizioterapie.

Encefalita herpetică este o boală prea gravă și nu este recomandabil să se bazeze pe tratamentul popular în acest caz. Rezultatul bolii depinde direct de viteza de începere a terapiei antivirale. În trecut, înainte de descoperirea medicamentelor antiherpetice, rata mortalității era de la 70 la 100%. Așadar, sperând la un tratament pe bază de plante, nu puteți decât să pierdeți timp și o șansă de recuperare. Cu toate acestea, rețetele medicinei populare pot fi utile în perioada de recuperare. Plantele medicinale pot ameliora durerile de cap, pot reduce anxietatea și pot reduce agitația. Gamba-cățărătoare, valeriana, menta și bujorul sunt potrivite pentru acest lucru. Sunătoarea este cunoscută ca un antidepresiv natural, iar echinaceea este un imunomodulator. Cu toate acestea, este mai bine să utilizați tratamentul pe bază de plante sub supravegherea unui medic naturist calificat.

Homeopatia poate fi utilă și în perioada de recuperare; are numeroase mijloace pentru detoxifiere, normalizarea sistemului nervos și întărirea sistemului imunitar, dar în timpul encefalitei herpetice acute este mai bine să contactați un specialist în boli infecțioase cât mai curând posibil.

Tratamentul chirurgical al encefalitei herpetice nu este utilizat, dar dacă apar complicații precum epilepsia focală rezistentă la medicamente, se poate recomanda o intervenție chirurgicală cerebrală pentru a elimina sursa patologiei. Astfel de operații sunt efectuate conform indicațiilor individuale stricte.

Profilaxie

Scopul principal al tacticilor preventive este evitarea infecției cu herpes. Aceasta poate fi comparată cu încercările de protecție împotriva infecțiilor virale respiratorii. În primul rând, o imunitate bună poate ajuta, pentru care trebuie să duceți un stil de viață sănătos: mâncați bine și variat, combinați activitatea fizică fezabilă cu odihna, creșteți rezistența la stres, deoarece nimeni nu poate evita complet stresul în lumea modernă, renunțați la obiceiurile dăunătoare sănătății. Practica arată că virusul herpes este foarte frecvent, însă unii oameni sunt rezistenți la infecții și ar trebui să le mulțumească doar propriului sistem imunitar pentru acest lucru.

Totuși, dacă vedeți o persoană cu simptome evidente de herpes labial, nu ar trebui să o îmbrățișați sau să o sărutați strâns. Dacă este o rudă a dumneavoastră, aceasta ar trebui să aibă vase și articole de igienă separate, însă acestea ar trebui să fie întotdeauna individuale.

Merită să ne amintim că boala în stadiul acut poate fi transmisă și prin picături din aer. Prin urmare, dacă este posibil, merită dezinfectată partea expusă a corpului care ar fi putut fi contaminată cu microparticule de secreție (fața, gâtul) și clătită gura.

Contraceptivele de tip barieră și tratarea organelor genitale cu un antiseptic după contact protejează parțial împotriva herpesului genital. Dar cea mai bună protecție este evitarea actului sexual ocazional.

Dacă infecția nu a putut fi evitată, consultați un medic și urmați în mod regulat un curs de terapie antivirală recomandată. Puteți recurge la metode de medicină tradițională, consultați un homeopat. Astfel de măsuri vor ajuta la menținerea virusului herpes sub control și vor reprezenta o bună prevenire a reactivării acestuia și a dezvoltării complicațiilor grave.

Prognoză

Inițierea la timp a terapiei antivirale crește semnificativ șansele unui prognostic favorabil chiar și în formele severe de encefalită herpetică. Fără tratament, encefalita herpetică duce la deces sau invaliditate severă în marea majoritate a cazurilor. În prezent, o pătrime până la o cincime din inflamațiile țesutului cerebral cauzate de virusul herpesului se termină cu un rezultat nefavorabil. Forma fulminantă a bolii este deosebit de periculoasă, iar răspândirea procesului inflamator la membranele moi ale creierului (meningoencefalită) lasă consecințe mai grave.

Rata mortalității cauzată de encefalita HSV netratată este de aproximativ 70%, iar 97% dintre supraviețuitori nu își vor reveni la nivelul funcțional anterior.[ 53 ],[ 54 ]

Printre cei mai semnificativi factori prognostici negativi se numără vârsta înaintată, coma/nivelul mai scăzut de conștiență la prezentare, difuzia restricționată în timpul conducerii sub influența alcoolului și întârzierea administrării aciclovirului.

Procesul lent este periculos din cauza lungimii perioadei latente, în urma căreia, până în momentul în care pacientul solicită ajutor, există deja leziuni extinse și ireversibile ale structurilor cerebrale.