Ecografia sistemului venos portal

Anatomia cu ultrasunete

Vena portă se formează prin confluența venei mezenterice superioare cu vena splenică. Aceasta din urmă își are originea în hilul splenic și se întinde de-a lungul marginii posterioare a pancreasului, însoțind artera cu același nume. Modelul de ramificare intrahepatică și a venelor hepatice este determinat de structura segmentară a ficatului. Diagrama anatomică prezintă vederea frontală a ficatului. Angiografia prin RMN coronală este o metodă alternativă pentru vizualizarea sistemului venos portă.

Metodologia cercetării

Segmentele extrahepatice sunt vizualizate pe imaginea intercostală extinsă. Dacă această tehnică eșuează din cauza gazului colonic sau a unui unghi Doppler inacceptabil, ramurile venei porte extrahepatice pot fi scanate din abordul intercostal anterior drept cu brațul drept ridicat pentru a lărgi spațiile intercostale. Adesea, trunchiul periportal principal este vizualizat doar în acest plan, deoarece fereastra acustică oferită de ficat este cea mai bună. Traiectul ramurilor intrahepatice este astfel încât acestea sunt cel mai bine vizualizate pe scanarea oblică subcostală. După scanarea în modul B și color, se înregistrează spectre Doppler pentru a cuantifica fluxul sanguin al venei porte periportale.

Imagine normală

Dopplerografia cu ultrasunete a venei porte arată un flux sanguin constant către ficat, oferind un spectru Doppler monofazic sub forma unei benzi. Prin schimbarea poziției corpului și a modului de respirație, este posibil să se controleze fluxul sanguin. Viteza fluxului sanguin în vena portă, de exemplu, scade semnificativ în poziție așezată și la inspirație completă.

Dopplerografia cu ultrasunete în diagnosticul modificărilor patologice ale venei porte în diverse boli

Hipertensiune portală

Modul color în hipertensiunea portală demonstrează scăderea fluxului sanguin sau chiar modificări semnificative, cum ar fi fluxul din ficat prin vena portă sau vena splenică și ajută la vizualizarea colateralelor.

Tromboza venei porte are ca rezultat o rezistență crescută în circulația venoasă portală. Aceasta poate fi rezultatul cirozei, invaziei tumorale, creșterii coagulării sângelui sau inflamației. Fluxul sanguin în artera hepatică principală crește pentru a compensa deficitul de oxigen cauzat de perfuzia deficitară a venei porte. De-a lungul venei porte trombozate poate apărea o transformare cavernoasă, rezultând un flux sanguin hepatopet.

Semne indirecte ale hipertensiunii portale prin Dopplerografie ecografică

• Scăderea vitezei fluxului sanguin la mai puțin de 10 cm/s
• Tromboză
• Transformarea cavernoasă a venei porte

Semne directe ale hipertensiunii portale prin Dopplerografie ecografică

• Anastomoze portocave
• Fluxul sanguin din ficat

Șunt portosistemic intrahepatic transjugular

Plasarea unui șunt portosistemic intrahepatic transjugular a devenit principala metodă de decompresie a sistemului venos portă. Un cateter este introdus prin vena jugulară internă în vena hepatică dreaptă și apoi prin țesutul hepatic în segmentul periportal al venei portă. Această comunicare este menținută deschisă de un stent metalic. Unul dintre rezultatele acestei proceduri este o creștere compensatorie a fluxului sanguin în artera hepatică comună. Stenoza sau ocluzia recurentă a stentului sunt complicații frecvente și necesită intervenții repetate.

Dopplerul cu ultrasunete, în special în modul de putere, joacă un rol important în monitorizarea după o procedură intervențională.

Tumori intrahepatice

Ecografia Dopplerografică ajută la diagnosticul diferențial al leziunilor hepatice vasculare și solide nedefinite. Adenomurile, hiperplazia nodulară focală și hemangioamele pot fi distinse de tumorile maligne prin trăsături caracteristice. Absența fluxului sanguin într-o formațiune omogenă hiperecogenă permite suspectarea unui hemangiom. Acest diagnostic poate fi clarificat prin determinarea caracteristicilor suplimentare ale fluxului sanguin folosind agenți de contrast.

Utilizarea agenților de contrast

În ultimii ani, utilizarea modurilor Doppler și Power Doppler a îmbunătățit diagnosticul diferențial al leziunilor intrahepatice în comparație cu modul B tradițional, însă chiar și specialiștii cu experiență pot întâmpina probleme.

În primul rând, unele leziuni hepatice profunde, precum și leziunile la persoanele cu obezitate ridicată, pot fi vizualizate doar cu un unghi Doppler inacceptabil, ceea ce limitează acuratețea examinării. În al doilea rând, fluxul sanguin foarte lent care se observă adesea, în special în cazul tumorilor mici, produce schimbări de frecvență inadecvate. În al treilea rând, în unele zone ale ficatului este foarte dificil să se evite artefactele de mișcare datorate transmiterii contracțiilor cardiace către parenchimul hepatic.

Agenții de contrast ecografici, în combinație cu tehnici de scanare modificate, pot ajuta la rezolvarea acestor probleme. Aceștia îmbunătățesc semnificativ semnalul intravascular, îmbunătățind detectarea chiar și a fluxului sanguin lent în vasele tumorale mici.

Când agenții de contrast sunt administrați în bolus, se disting mai multe faze în modelul de contrast. Acestea pot varia într-o oarecare măsură în funcție de caracteristicile individuale ale circulației sanguine a pacientului.

Faze de contrast după administrarea intravenoasă a substanței de contrast

• Arterială precoce: 15-25 secunde după administrare
• Arterială: 20-30 secunde după administrare
• Portal: 40-100 secunde după inserție
• Venos tardiv: 110-180 secunde după administrare

Leziuni hepatice benigne: hiperplazie nodulară focală și adenom

Tumorile hepatice benigne, spre deosebire de cele maligne, nu conțin șunturi patologice. Drept urmare, acestea rămân accentuate chiar și în faza venoasă târzie. Acest lucru este tipic pentru hiperplazia nodulară focală și hemangiom. Hiperplazia nodulară focală afectează cel mai adesea femeile care utilizează constant contraceptive orale. Adenoamele hepatice au o imagine aproape identică în modul B, iar diferențierea necesită adesea o evaluare histologică. Atunci când se utilizează modurile Doppler color și power Doppler pentru hiperplazia nodulară focală, se determină un model tipic de flux sanguin, ceea ce permite diagnosticul diferențial.

Plexul coroidian în hiperplazia nodulară focală diverge de artera centrală, demonstrând flux sanguin centrifug cu formarea semnului „spițelor roții”. Hiperplazia nodulară focală și adenomul pot avea simptome similare din cauza măririi prin creștere sau hemoragie. La CT, hiperplazia nodulară focală și adenoamele sunt cel mai clar definite în faza arterială incipientă de contrast. În faza parenchimatoasă, acestea sunt hiper- sau izoecogene în raport cu țesutul hepatic înconjurător.

Hemangioame hepatice

Spre deosebire de hiperplazia nodulară focală, hemangioamele sunt vascularizate de la periferie spre centru. În faza arterială, zonele exterioare ale leziunii se intensifică, în timp ce centrul rămâne hipoecogen. Porțiunea centrală devine semnificativ mai ecogenă în faza portală ulterioară, iar întreaga leziune devine hiperecogenă în faza venoasă târzie. Acest model de intensificare de la periferie spre centru, numit și semnul „diafragmei irisului”, este tipic hemangioamelor hepatice. Se observă și la tomografia computerizată.

Carcinom hepatocelular

Detectarea semnalelor Doppler arteriale intra- și peritumorale, a rupturilor vasculare, a invaziei vasculare, a configurațiilor spiralate și a creșterii numărului de șunturi arteriovenoase prin Dopplerografie cu ultrasunete sunt considerate criterii de malignitate. Carcinomul hepatocelular are de obicei un model eterogen de amplificare a semnalului în faza arterială după administrarea unui agent de contrast. Acesta rămâne hiperecogen în faza portală și devine izoecogen față de parenchimul hepatic normal în faza venoasă târzie.

Metastaze hepatice

Metastazele hepatice pot fi hipovasculare sau hipervasculare. Deși localizarea exactă a tumorii primare nu poate fi determinată pe baza modelului vascular al unei metastaze hepatice, s-a constatat un anumit grad de vascularizație în unele tumori primare. Tumorile neuroendocrine, cum ar fi cancerul tiroidian cu celule C sau carcinoidul, tind să formeze metastaze hipervasculare, în timp ce metastazele tumorilor colorectale primare sunt de obicei hipovasculare.

În faza arterială, după administrarea de contrast cu scanare standard, metastazele se caracterizează printr-o ușoară creștere a contrastului, în funcție de gradul de vascularizație. Acestea rămân de obicei hipoecogene față de parenchimul hepatic în faza venoasă târzie sau pot deveni izoecogene. Această ecogenitate scăzută în faza venoasă târzie după administrarea de contrast este un criteriu cheie pentru diagnosticul diferențial al metastazelor față de leziunile hepatice benigne descrise mai sus. Ce rezultă din aceasta? O caracteristică distinctivă a metastazelor este tendința lor de a forma șunturi arteriovenoase. Acest lucru poate explica de ce agenții de contrast sunt eliminați mai rapid din metastazele hepatice decât din parenchimul hepatic normal, motiv pentru care imaginea metastazelor este relativ hipoecogenă în faza târzie a perfuziei cu contrast.

Caracteristicile tipice ale metastazelor hepatice sunt un model de contrast neuniform, o configurație spiralată sau în spirală a vaselor și prezența unui număr mare de șunturi arteriovenoase. Ca urmare a acestui ultim aspect, substanța de contrast intră în venele hepatice în 20 de secunde, în loc de 40 de secunde, cât este normal. Tabloul clinic poate ajuta, de asemenea, la diagnosticul diferențial dintre carcinomul hepatocelular și metastaze: pacienții cu carcinom hepatocelular suferă adesea de ciroză hepatică, hepatită cronică și/sau au niveluri crescute de alfa-fetoproteină în sânge. Această combinație este mult mai puțin frecventă la pacienții cu metastaze hepatice.

Tehnici speciale de scanare

În cazul scanării cu un indice mecanic scăzut (MI ~ 0,1), adesea combinat cu inversarea fazei, microbulele mici sunt distruse imediat în timpul trecerii inițiale a bolusului. Acest lucru prelungește creșterea contrastului. În același timp, utilizarea unui indice mecanic scăzut reduce sensibilitatea studiului. De exemplu, atunci când se utilizează un indice mecanic scăzut, creșterea acustică posterioară nu mai este un criteriu eficient pentru diferențierea chisturilor de alte formațiuni hipoecogene. În unele cazuri, creșterea acustică posterioară reapare doar atunci când indicele mecanic crește la valori „normale” de la 1,0 la 2,0.

Transmiterea variabilă a două impulsuri de ultrasunete pe secundă în loc de 15 (imagistica armonică variabilă) permite vizualizarea chiar și a celor mai mici capilare, deoarece o întârziere mai lungă între impulsuri duce la o distrugere mai mică a microbulelor. Drept urmare, concentrația lor mai mare duce la o amplificare a semnalului capilar atunci când impulsul întârziat trece prin țesut.

Când se utilizează tehnica de transmitere a impulsurilor variabile la un indice mecanic scăzut, chiar și metastazele hipovasculare devin hiperecogene în faza arterială incipientă (în primele 5-10 secunde de la trecerea agentului de contrast), creând astfel o diferență vizibilă între fazele arteriale incipiente și fazele arteriale de creștere a contrastului.

O regulă importantă pentru diagnosticul diferențial al leziunilor hepatice

Utilizarea agenților de contrast permite utilizarea următoarei reguli de diagnostic diferențial: leziunile cu o durată mai lungă de amplificare a semnalului sunt cel mai probabil benigne, în timp ce metastazele din carcinomul hepatocelular sunt adesea hipoecogene în comparație cu parenchimul hepatic înconjurător, chiar și în faza venoasă târzie.

Boala inflamatorie intestinală

În ciuda condițiilor dificile de scanare a tractului gastrointestinal, unele afecțiuni patologice pot fi detectate și evaluate cu ajutorul ecografiei. Modul B permite suspectarea unui proces inflamator prin prezența exudatului și îngroșarea pereților intestinali. Depistarea hipervascularizației permite presupunerea unei boli inflamatorii intestinale cronice sau acute. Enterografia fluoroscopică (examenul cu substanță de contrast al intestinului subțire folosind tehnica Sellink) determină segmentul lumenului rezidual. Enterita acută și enterita prin iradiere se caracterizează, de asemenea, prin hipervascularizație nespecifică, ceea ce duce la o creștere a vitezei fluxului sanguin și a volumului acestuia în artera mezenterică superioară. În apendicită se determină, de asemenea, hipervascularizația nespecifică a peretelui intestinal îngroșat și inflamat.

Evaluare critică

Ecografia Dopplerografică este o tehnică de examinare neinvazivă cu diverse posibilități de evaluare a organelor abdominale și a sistemelor vasculare. Ficatul este ușor accesibil pentru examinare ecografică chiar și în condiții clinice dificile. Au fost definite indicații specifice pentru evaluarea modificărilor focale și difuze ale parenchimului și vaselor hepatice. Ecografia Dopplerografică a devenit tehnica de elecție în diagnosticul și evaluarea hipertensiunii portale, precum și în planificarea și monitorizarea plasării șuntului portosistemic intrahepatic transjugular. Ecografia Dopplerografică permite măsurarea neinvazivă a vitezei și volumului fluxului sanguin și detectarea complicațiilor precum stenoza și ocluzia.

Ecografia Doppler este utilizată pentru monitorizarea postoperatorie a transplanturilor hepatice pentru a determina perfuzia organelor. Cu toate acestea, nu există criterii standard pentru diagnosticarea rejetului transplantului hepatic.

Caracteristicile leziunilor hepatice focale se bazează pe gradul de vascularizare. Există câteva criterii de malignitate care ajută la diagnosticarea mai precisă a unei leziuni hepatice volumetrice. Utilizarea agenților de contrast ecografici permite o afișare îmbunătățită a vascularizației și evaluarea modificărilor modelului de perfuzie în diferite faze de contrast.

În studiul vaselor abdominale, ecografia Doppler este utilizată pentru screening-ul și evaluarea anevrismelor. Pentru planificarea tratamentului medical și chirurgical, pot fi necesare metode suplimentare, cum ar fi CT, RMN și DSA. Ecografia Doppler este, de asemenea, o metodă de screening pentru ischemia intestinală cronică.

Capacitatea ecografiei Doppler de a detecta vascularizația crescută în bolile inflamatorii precum apendicita și colecistita a extins capacitățile diagnosticului cu ultrasunete.

Un ecografist experimentat poate identifica indicații specializate, non-standard, pentru ecografia Doppler utilizând un traductor de înaltă rezoluție spațială. Cu toate acestea, există limitări ale acestei metode. De exemplu, efectuarea unei examinări complete poate dura mult timp. Mai mult, ecografia Doppler este destul de dependentă de operator atunci când se examinează cavitatea abdominală. Progresele în procesarea electronică a datelor vor continua să îmbunătățească rezultatele examinărilor, devenind mai detaliate și mai ușor de interpretat, de exemplu, utilizând tehnica panoramică SieScape și reconstrucțiile 3D.

Imagistica armonică tisulară este o tehnică nouă utilizată în cazuri dificile din punct de vedere diagnostic, permițând o imagistică îmbunătățită în condiții precare de scanare abdominală. Utilizarea diferiților agenți de contrast a îmbunătățit semnificativ capacitățile diagnosticului cu ultrasunete, în special la pacienții cu leziuni hepatice mari. Astfel, Dopplerografia cu ultrasunete este o tehnică de diagnostic neinvazivă cu un potențial ridicat de dezvoltare, care trebuie utilizată mult mai pe scară largă în examinarea abdominală decât este în prezent.