Echinococoza

Echinococoza este o boală asociată cu pătrunderea în corpul uman și dezvoltarea stadiului larvar al tenia Echinococcus granulosus.

Codul ICD-10

B-67. Echinococoză

Ce este echinococoza?

Viermele echinococcus matur sexual parazitează intestinele gazdei finale - un câine. Numărul de viermi din corpul gazdei finale poate ajunge la câteva mii. Viermele este format dintr-un cap cu patru ventuze și cârlige, două sau trei segmente, ultimul dintre acestea conținând un uter umplut cu ouă de parazit. Numărul de ouă ajunge la 400. Fiecare ou are o coajă chitinoasă densă și conține o larvă. Echinococcus eliberează ouă în mediu, unde sunt mâncate de gazde intermediare (oi, vaci, porci și cămile). În corpul lor, se dezvoltă un stadiu intermediar al parazitului - chistic. După moartea sau sacrificarea gazdelor intermediare, organele bolnave ale animalelor sunt mâncate de câini, în corpul cărora se dezvoltă apoi viermi maturi sexual. Astfel, ciclul dezvoltării echinococcusului este închis.

O persoană se infectează cu echinococ prin consumul accidental al ouălor parazitului. După ce ouăle de echinococ intră în corpul uman, coaja lor se dizolvă sub influența sucului gastric, iar larva eliberată pătrunde în stomac sau peretele intestinal în fluxul sanguin și este transportată în capilarele hepatice. La 80% dintre pacienții infectați, aceasta rămâne blocată acolo și începe să se dezvolte. Dacă larva ocolește capilarele hepatice, este transportată de fluxul sanguin în capilarele pulmonare, unde poate persista și provoca leziuni pulmonare. O situație similară se observă în aproximativ 15% din cazuri. Dacă larva ocolește capilarele pulmonare sau pătrunde în circulația sistemică prin fereastra ovală deschisă, ea poate fi transportată în orice organ sau țesut al corpului (splină, rinichi, creier, țesut subcutanat etc.).

În ficat, larva parazitului crește activ, transformându-se după o lună într-o vezică cu diametrul de până la 1 mm, iar după cinci luni bula poate ajunge la 55 mm. Vezica echinococică crește constant datorită nutrienților gazdei și poate ajunge în cele din urmă la un volum de 10-20 și chiar 30 de litri. Chistul echinococic are o structură caracteristică și prezintă o creștere apozițională, împingând țesuturile înconjurătoare, dar fără a crește prin ele. Este umplut cu un lichid transparent care conține acid succinic. Din interior, formațiunea este căptușită cu un epiteliu cubic cu un singur strat (stratul germinativ). În exteriorul acesteia, există o coajă chitinoasă densă - un produs al activității vitale a parazitului. Este albă și similară ca aspect cu proteina unui ou fiert. Din exterior, formațiunea chistică este înconjurată de o capsulă fibroasă densă de țesut conjunctiv, care este formată din țesuturile corpului gazdei și o separă de parazit. Dacă chistul există mult timp, membrana fibroasă poate ajunge la o grosime de până la 1 cm sau mai mult. În interiorul chistului echinococic, veziculele fiice se desprind din stratul germinativ, din care, la rândul lor, veziculele nepoate se desprind etc. În plus, acesta conține mulți embrioni parazitari (nisip echinococic), care plutesc în lichid.

Epidemiologie

Echinococoza este răspândită în principal în țările cu creștere dezvoltată a animalelor. Se îmbolnăvesc persoanele care sunt implicate în îngrijirea animalelor domestice prin ocupația lor - ciobani, lăptărese, precum și persoanele care intră în contact cu câinii, în special copiii care se joacă cu ei și își permit animalelor de companie să le lingă fața și să miroasă produse alimentare.

Echinococoza este cea mai frecventă în țările din America Latină, unde se înregistrează până la 7,5 cazuri la 100.000 de persoane pe an. Se găsește și în Asia Centrală, Australia, Noua Zeelandă și Europa. Dintre țările europene, boala este frecventă în Italia, Bulgaria și Islanda. În Rusia, este înregistrată în principal în Caucaz, de-a lungul cursurilor mijlocii și inferioare ale Volgăi, în Siberia de Vest, Iacuția (Sakha) și Chukotka. În mare parte, tinerii de vârstă activă se îmbolnăvesc, dar boala se găsește și la copiii mici și la vârstnici. Recent, boala a fost înregistrată în afara focarelor endemice, ceea ce este asociat cu o migrație crescută a populației.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se manifestă echinococoza?

Echinococoza și manifestările acesteia depind de localizarea și dimensiunea chisturilor.

În prima perioadă a bolii (în stadiul asimptomatic), pacienții pot fi deranjați de reacții alergice ale organismului la parazitul introdus: mâncărime a pielii, urticarie, apariția de papule pe piele. Aceste simptome sunt caracteristice oricărei invazii helmintice și sunt deosebit de pronunțate la copii. În timpul unui examen fizic al pacientului în acest stadiu, este de obicei imposibil să se detecteze anomalii. Doar examenele speciale de laborator și instrumentale pot ajuta la diagnosticare.

În stadiul necomplicat al bolii, pacienții cu echinococoză se plâng de dureri surde și constante și o senzație de greutate în hipocondrul drept, simptome dispeptice și o senzație de plenitudine în stomac după mese. În timpul unui examen obiectiv, la unii pacienți se constată o formațiune în ficat de formă rotundă, cu o consistență elastică densă și ușor dureroasă la palpare.

În stadiul manifestărilor clinice și al complicațiilor pronunțate, tabloul clinic al bolii este destul de pronunțat. Pacienții cu echinococoză sunt deranjați de durere surdă constantă și o senzație de greutate în hipocondrul drept. La palparea ficatului, se poate identifica o „tumoară” de formă rotunjită, cu consistență elastică densă, uneori atingând dimensiuni mari. Rareori, deasupra tumorii se poate observa „zgomot de tremor hidatic”. La copii, cu chisturi mari, se observă adesea deformarea toracică - „cocoașă echinococică”. Manifestările ulterioare depind de natura complicațiilor dezvoltate.

Echinococoza hepatică poate suferi necroză aseptică cu calcificare ulterioară. În acest caz, în ficat se formează un nodul cu densitate pietroasă, care poate fi detectat prin palpare și metode speciale de examinare. Starea generală a pacienților este puțin afectată, iar tabloul clinic se limitează la prezența durerii, o senzație de greutate în hipocondrul drept și tulburări de apetit cu pierdere progresivă în greutate. În cazul supurației chistului, simptomele corespund manifestărilor unui abces hepatic: stare severă a pacientului, temperatură hectică cu semne de reacție inflamatorie în analiza sângelui, durere constantă severă în hipocondrul drept.

O formațiune chistică în creștere poate comprima canalele biliare. Într-o astfel de situație, pacientul este diagnosticat cu icter mecanic cu colorare gălbuie a pielii și a sclerozei, mâncărime a pielii, decolorare a fecalelor și închidere la culoare a urinei. Pacienții devin letargici și adinamici. Când venele din porțile hepatice sunt comprimate, sunt prezente simptome de hipertensiune portală cu apariția ascitei, splenomegaliei, sângerărilor esofagiene și hemoroidale.

Din cauza unor traume minore, o formațiune chistică mare poate pătrunde în cavitatea abdominală sau pleurală liberă și chiar în cavitatea pericardică, precum și în canalele biliare. O pătrundere chistică se caracterizează prin dezvoltarea unui șoc alergic sever, care poate fi fatal. Dacă un pacient cu echinococoză supraviețuiește, dezvoltă peritonită echinococică, pleurezie sau pericardită. În acest caz, veziculele fiice și scolexurile parazitului care s-au revărsat în cavitate se fixează pe peritoneu și pleură, unde încep să progreseze și să se dezvolte. Numărul acestor chisturi din cavitatea abdominală poate ajunge la câteva zeci. Când un chist pătrunde în canalele biliare după șoc anafilactic, se dezvoltă colangită violentă și obstrucție mecanică a canalelor biliare cu dezvoltarea icterului mecanic.

În aproximativ 5-7% din cazuri, când chistul este localizat pe suprafața diafragmatică a ficatului, plămânul fuzionează cu diafragma, iar când chistul se rupe, se formează o legătură între cavitatea sa și arborele bronșic. Se formează o fistulă bilio-bronșică. Tabloul clinic al acestei complicații este destul de tipic. Se manifestă tuse cu eliberarea unei cantități mari de spută transparentă și pelicule - resturi din învelișul chitinos al chistului. Ulterior, sputa devine bilioasă. Cantitatea acesteia crește după mese și când pacientul stă întins, ceea ce obligă pacienții să doarmă în șezut.

Echinococoza pulmonară se manifestă prin dureri în piept și dificultăți de respirație. Dacă vezica urinară supură, este posibil un abces pulmonar; dacă vezica urinară pătrunde în bronhii, apare brusc o tuse dureroasă și hemoptizie, conținutul vezicii urinare echinococice - fragmente de membrane și scolexuri - sunt eliberate din bronhii.

În echinococoza altor localizări, domină simptomele de afectare extinsă a organelor.

Din cauza diagnosticării tardive a echinococozei, incidența complicațiilor la pacienți este ridicată și se ridică de obicei la 10-15%.

Clasificare

Există trei stadii clinice ale echinococozei:

• stadiu asimptomatic;
• etapă necomplicată;
• stadiul complicațiilor.

În funcție de diametru, chisturile se împart în următoarele:

• mic (până la 5 cm);
• mediu (5-10 cm);
• mare (11-20 cm);
• gigant (21 cm și mai mult).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Screening

Studiile de screening sunt posibile și recomandabile în focarele de echinococoză în rândul celor mai sensibile grupuri de populație (crescători de animale, păstori, lucrători agricoli). Aceștia efectuează un examen, efectuează reacții imunologice și ecografii.

Cum să recunoști echinococoza?

Studii de laborator și instrumentale

În prezența unui chist echinococic viu, se observă în sânge modificări caracteristice invaziei helmintice (eozinofilie și VSH crescută). Odată cu dezvoltarea insuficienței hepatice, activitatea transaminazelor (aspartat aminotransferază și alanin aminotransferază) crește. În cazul icterelor mecanice, crește concentrația de bilirubină serică directă și urobilină urinară.

Reacțiile imunologice ocupă un loc special în diagnosticul echinococozei. În 1911, Tomaso Casoni a propus o reacție care a primit ulterior numele său. El a injectat intradermic 0,1 ml de lichid echinococic pacientului și o soluție izotonică de clorură de sodiu în antebrațul opus. Pe partea în care a fost injectat lichidul a apărut roșeață și s-a format o papulă. De atunci, această reacție a fost utilizată pe scară largă pentru diagnosticarea echinococozei.

Reacția Casoni este pozitivă la aproximativ 90% dintre pacienți, dar specificitatea sa este prea scăzută. În acest sens, au fost propuse o serie de alte reacții imunologice (hemaglutinare, fixare a complementului etc.) pentru a îmbunătăți diagnosticul. Posibilitatea dezvoltării șocului anafilactic, în special în cazul efectuării reacțiilor imunologice repetate, limitează semnificativ utilizarea lor în practica clinică de zi cu zi. Odată cu introducerea în practică a noilor metode instrumentale de diagnostic, aceste reacții și-au pierdut semnificația inițială.

În prezent, ecografia este considerată „standardul de aur” în diagnosticul echinococozei. Datorită caracterului neinvaziv, disponibilității și eficacității sale, este foarte convenabilă și, de obicei, suficientă pentru a stabili un diagnostic precis. Poate detecta prezența chisturilor în ficat, dimensiunea, localizarea acestora, prezența veziculelor fiice și poate determina natura fluxului sanguin în zona chistului folosind imagistica Doppler.

În cazul calcificării chistului, radiografia simplă evidențiază o umbră rotundă, uneori cu un marginiu, în ficat. CT are o valoare diagnostică ridicată, ceea ce ajută la rezolvarea multor probleme tactice de tratament.

Odată cu introducerea ecografiei și a tomografiei computerizate în practica clinică pe scară largă, metode invazive de diagnosticare a echinococozei, precum celiagrafia, portohepatografia, laparoscopia și examinarea radioizotopică a ficatului, și-au pierdut semnificația.

Diagnostic diferențial

Echinococoza necesită, de obicei, diagnostic diferențial cu alte leziuni focale ale organelor - chisturi, neoplasme benigne și maligne și alveococoză. În caz de supurație, chistul trebuie diferențiat de un abces bacterian, iar în caz de icter mecanic - de alte cauze. Importanța decisivă în diagnosticul diferențial trebuie acordată anamnezei și metodelor moderne de cercetare instrumentală.

Istoricul epidemiologic (locul de reședință, tipul de muncă, contactul cu câinii), prezența eozinofiliei și identificarea leziunilor focale ale ficatului, plămânilor sau altor organe permit un diagnostic mai precis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Exemplu de formulare a diagnosticului

Echinococoză hepatică (necomplicată sau complicată) cu indicații de complicații (calcificare, supurație, leziuni ale cavităților corporale, arbore bronșic, hipertensiune portală, icter mecanic).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Cum se tratează echinococoza?

Obiectivele tratamentului

Scopul tratamentului este de a elimina chisturile parazitare din ficat, plămâni și alte organe și de a crea condiții care să ajute la prevenirea recidivei bolii. Toți pacienții cu echinococoză necesită tratament într-un spital de chirurgie.

Tratament chirurgical

Indicații

Prezența echinococozei organelor interne este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală.

Contraindicații

Doar prezența unor boli concomitente severe și intoleranța la intervenția chirurgicală fac ca o persoană să se abțină de la intervenție. Volumul și natura depind de dimensiunea chistului echinococic, de topografia acestuia și de prezența complicațiilor.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Metode de tratament chirurgical

Pentru chirurgia hepatică, cel mai adesea se utilizează o abordare bi-subcostală, permițând examinarea tuturor părților ficatului și intervenția. Mulți chirurgi se limitează la o laparotomie mediană sau la o incizie oblică în hipocondrul drept.

Cea mai radicală operație este rezecția hepatică în țesuturi sănătoase. Indicațiile pentru implementarea acesteia sunt:

• echinococoză multiplă cu chisturi localizate într-un lob sau jumătate de ficat;
• localizarea marginală a chistului;
• echinococoză recurentă.

Pericistectomia este o operație de excizare a unui chist împreună cu o capsulă fibroasă, cu leziuni minime ale țesutului hepatic. Operația este destul de radicală și poate fi însoțită de pierderi semnificative de sânge, așa că trebuie utilizate metode moderne de hemostază.

Cea mai frecventă și destul de sigură operație pentru pacient este considerată a fi echinococcectomia. În acest tip de intervenție chirurgicală, chistul este inițial puncționat și un agent antiparazitar, cum ar fi tinctura de iod, este injectat în lumenul său. Apoi, chistul este deschis și conținutul (vezicule fiice, lichid și nisip echinococic) este îndepărtat împreună cu membrana chitinoasă. În continuare, pereții capsulei fibroase sunt tratați cu glicerină, formalină sau tinctură de iod, iar cavitatea rămasă este închisă prin sutură (capitonaj), lipire sau tamponare cu un epiploon pe un picior. În ultimii ani, au existat rapoarte conform cărora recidivele destul de frecvente după o astfel de intervenție sunt asociate cu pătrunderea scolexului parazitului în fisurile capsulei fibroase. Pentru a îmbunătăți rezultatele echinococcectomiei, s-a propus excizarea parțială a pereților capsulei fibroase și tratarea țesuturilor rămase cu glicerină, un fascicul laser sau un criodestructor (Fig. 34-8). În zilele noastre, la o anumită proporție de pacienți, echinococcectomia se efectuează prin tehnici laparoscopice.

Puncția percutanată a chistului cu îndepărtarea conținutului său și introducerea de agenți sclerozanți este permisă în cazuri excepționale, când formațiunea chistică este solitară, marginală și fără vezicule fiice. Această intervenție este plină de dezvoltarea șocului anafilactic și generalizarea procesului atunci când lichidul echinococic pătrunde în cavitatea abdominală.

Posibile complicații postoperatorii

Cele mai grave complicații după intervențiile chirurgicale pentru echinococoză sunt insuficiența hepatică, scurgerile de sânge și bilă în cavitatea abdominală. Pleurezia bazală reactivă apare adesea după intervențiile chirurgicale pentru chisturi subdiafragmatice.

Tratament conservator

În ultimii ani, albendazolul și derivații săi au fost utilizați pentru tratarea echinococozei. Medicamentul este prescris în cure de 10-20 mg per kilogram de greutate corporală pe zi. Cura de tratament durează 30 de zile. După 15 zile, cura se repetă. Pentru vindecarea pacientului, sunt necesare 3-5 astfel de cure. Tratamentul medicamentos este adesea utilizat ca supliment la tratamentul chirurgical pentru a preveni recidivele bolii și la pacienții care nu pot fi supuși intervențiilor chirurgicale din cauza severității bolilor concomitente. Eficacitatea tratamentului cu albendazol al echinococozei hidratative a ficatului și plămânilor este de 40-70%.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Managementul ulterioar

După intervenții radicale pentru o boală precum echinococoza, pacienții necesită tratament spitalicesc timp de două săptămâni. În cazurile în care cavitatea reziduală se vindecă pentru o perioadă lungă de timp prin intenție secundară, tratamentul spitalicesc este crescut la o lună sau mai mult. Dacă perioada postoperatorie este favorabilă, pacientul se poate întoarce la muncă, fără legătură cu activitatea fizică, la o lună după operație. Aceasta din urmă este permisă la 3-6 luni după recuperarea pacientului.

Tuturor pacienților, după intervenții pentru echinococoză, li se recomandă un tratament cu albendazol și o monitorizare ulterioară la dispensar, din cauza unui risc destul de ridicat de recidivă (10-30%). Ecografia de control trebuie efectuată la 3-6 luni după intervenția chirurgicală pentru a detecta prompt o posibilă recidivă a bolii. După intervenții radicale pentru echinococoză și cure de tratament medicamentos, pacienții sunt de obicei practic sănătoși și apți de muncă. Dacă se detectează recidive ale bolii, este necesară o intervenție repetată.

Cum să previi echinococoza?

Rolul principal în infectarea cu parazitul este jucat de nerespectarea regulilor de igienă. Măsurile de prevenire a bolilor sunt bine puse la punct și includ prevenția la nivel de stat și personal. Prevenirea la nivel de stat constă în decretarea interdicției de sacrificare a animalelor în curți. Animalele trebuie sacrificate numai în fabrici de carne sau în zone veterinare speciale, cu sacrificarea și distrugerea organelor afectate de echinococ. Impactul asupra gazdelor definitive din focarele endemice include distrugerea câinilor vagabonzi și deparazitarea câinilor de serviciu și a celor domestici de două ori pe an. Prevenirea personală - respectarea strictă a regulilor de igienă personală, în special după contactul cu animalele.