Doppler în obstetrică

În ultimii ani, Dopplerografia a devenit una dintre principalele metode de cercetare în obstetrică. Esența efectului Doppler este următoarea. Vibrațiile ultrasonice generate de elemente piezoelectrice cu o anumită frecvență se propagă în obiectul studiat sub formă de unde elastice. La atingerea limitei a două medii cu rezistențe acustice diferite, o parte din energie trece în al doilea mediu, iar o parte din ea este reflectată de la limita dintre medii. În acest caz, frecvența vibrațiilor reflectate de un obiect staționar nu se modifică și este egală cu frecvența inițială. Dacă un obiect se mișcă cu o anumită viteză spre sursa impulsurilor ultrasonice, suprafața sa reflectantă intră în contact cu impulsurile ultrasonice mai des decât atunci când obiectul este staționar. Drept urmare, frecvența vibrațiilor reflectate depășește frecvența inițială. Dimpotrivă, atunci când suprafețele reflectante se îndepărtează de sursa de radiații, frecvența vibrațiilor reflectate devine mai mică decât cea a impulsurilor emise. Diferența dintre frecvența impulsurilor generate și a celor reflectate se numește deplasare Doppler. Deplasarea Doppler are valori pozitive atunci când un obiect se deplasează spre sursa vibrațiilor ultrasonice și valori negative atunci când se îndepărtează de aceasta. Deplasarea de frecvență Doppler este direct proporțională cu viteza suprafeței reflectorizante și cosinusul unghiului de scanare. Când unghiul se apropie de 0°, deplasarea de frecvență atinge valorile maxime, iar când există un unghi drept între fasciculul Doppler și direcția suprafeței reflectorizante, deplasarea de frecvență este zero.

În medicină, efectul Doppler este utilizat în principal pentru a determina viteza fluxului sanguin. În acest caz, suprafața reflectorizantă este în principal eritrocitele. Cu toate acestea, viteza eritrocitelor în fluxul sanguin nu este aceeași. Straturile parietale ale sângelui se mișcă cu o viteză semnificativ mai mică decât cele centrale. Răspândirea vitezelor fluxului sanguin într-un vas se numește de obicei profil de viteză. Există două tipuri de profile de viteză a fluxului sanguin: parabolice și în formă de plută. Cu un profil în formă de plută, viteza de mișcare a sângelui în toate secțiunile lumenului vasului este aproape aceeași, viteza medie a fluxului sanguin este egală cu maximul. Acest tip de profil este afișat printr-un interval de frecvență îngust pe Dopplerogramă și este tipic aortei ascendente. Profilul de viteză parabolic este caracterizat printr-o răspândire mare a vitezelor. În acest caz, straturile parietale ale sângelui se mișcă mult mai lent decât cele centrale, iar viteza maximă este de aproape 2 ori mai mare decât media, ceea ce se reflectă pe Dopplerogramă printr-un interval de frecvență larg. Acest tip de profil de viteză este tipic arterelor ombilicale.

În prezent, pentru cercetările în obstetrică se utilizează un filtru cu o frecvență de 100–150 Hz (recomandat de Societatea Internațională pentru Aplicarea Ecografiei Doppler în Perinatologie). Utilizarea filtrelor de frecvență mai mare atunci când se studiază viteza fluxului sanguin în arterele ombilicale duce adesea la rezultate fals pozitive în diagnosticarea stării fetale critice.

Pentru a obține curbe de înaltă calitate ale vitezei fluxului sanguin, unghiul de scanare nu trebuie să depășească 60°. Cele mai stabile rezultate se obțin cu un unghi de scanare de 30–45°.

Următorii indicatori sunt utilizați în prezent în principal pentru a evalua starea fluxului sanguin:

• raportul sistolic-diastolic (A/B) - raportul dintre viteza sistolică maximă (A) și cea diastolică finală (B);
• indicele de rezistență - (A–B)/A;
• indicele de pulsație - (A–B)/M, unde M este viteza medie a fluxului sanguin în timpul ciclului cardiac.

S-a stabilit că cele mai valoroase informații despre starea complexului fetoplacentar pot fi obținute prin examinarea simultană a fluxului sanguin în ambele artere uterine, arterele ombilicale, arterele carotide interne sau arterele principale ale creierului.

Există mai multe clasificări ale tulburărilor fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar. În țara noastră, cea mai utilizată este următoarea:

1. Gradul I.
   • A - încălcarea fluxului sanguin uteroplacentar cu flux sanguin fetoplacentar menținut;
   • B - încălcarea fluxului sanguin fetoplacentar cu flux sanguin uteroplacentar menținut.
2. Gradul II. Întreruperea simultană a fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, fără a atinge valori critice (fluxul sanguin diastolic final este menținut).
3. Gradul III. Tulburare critică a fluxului sanguin fetoplacentar (flux sanguin diastolic zero sau negativ) cu flux sanguin uteroplacentar menținut sau afectat. Un semn diagnostic important este apariția unei crestături diastolice pe curbele vitezei fluxului sanguin în artera uterină, care apare la începutul diastolei. O astfel de modificare a fluxului sanguin trebuie considerată o crestătură diastolică patologică doar atunci când vârful său atinge sau este sub nivelul vitezei diastolice finale. În prezența acestor modificări, este adesea necesar să se recurgă la nașterea prematură.

O scădere a fluxului sanguin diastolic în arterele uterine indică o încălcare a circulației uteroplacentare, în timp ce o încălcare a circulației fetoplacentare este indicată de o scădere a fluxului sanguin diastolic în arterele ombilicale, cu valoarea sa zero sau negativă.

Din punct de vedere fiziologic, determinarea fluxului sanguin diastolic zero în arterele ombilicale înseamnă că fluxul sanguin la făt este suspendat în aceste cazuri sau are o viteză foarte mică în faza diastolică. Prezența fluxului sanguin negativ (invers) indică faptul că mișcarea acestuia se desfășoară în direcția opusă, adică spre inima fetală. Inițial, absența componentei diastolice terminale a fluxului sanguin în ciclurile individuale are o durată scurtă. Pe măsură ce procesul patologic progresează, aceste modificări încep să se înregistreze în toate ciclurile cardiace cu o creștere simultană a duratei lor. Ulterior, aceasta duce la absența unei componente diastolice pozitive a fluxului sanguin timp de jumătate din ciclul cardiac. Modificările terminale se caracterizează prin apariția inversării fluxului sanguin diastolic. În acest caz, inversarea fluxului sanguin diastolic se observă inițial în ciclurile cardiace individuale și are o durată scurtă. Apoi se observă în toate ciclurile, ocupând cea mai mare parte a duratei fazei diastolice. De obicei, nu trec mai mult de 48-72 de ore până la moartea fetală intrauterină din momentul înregistrării fluxului sanguin invers constant în artera ombilicală la sfârșitul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

Observațiile clinice indică faptul că, în peste 90% din cazuri, absența vitezei fluxului sanguin telediastolic în artera ombilicală este combinată cu malnutriție fetală.

Există rapoarte conform cărora, dacă, în absența hipotrofiei fetale, fluxul sanguin zero sau negativ persistă timp de 4 săptămâni sau mai mult, atunci într-un număr semnificativ de observații acest lucru poate indica patologie cromozomială și anomalii de dezvoltare, cel mai adesea trisomia 18 și 21.

Anumite informații suplimentare pot fi furnizate prin studierea fluxului sanguin cerebral. Curbele patologice ale vitezei fluxului sanguin în vasele cerebrale ale fătului (în artera cerebrală medie), spre deosebire de aortă și artera ombilicală, se caracterizează nu printr-o scădere, ci printr-o creștere a vitezei fluxului sanguin diastolic. Prin urmare, atunci când fătul suferă, se observă o scădere a indicelui de rezistență vasculară.

O creștere a fluxului sanguin cerebral indică o centralizare compensatorie a circulației fetale în timpul hipoxiei intrauterine și constă într-o redistribuire a sângelui cu alimentare preferențială cu sânge către organe vitale precum creierul, miocardul și glandele suprarenale.

Ulterior, în timpul observării dinamice, se poate observa o „normalizare” a circulației sanguine (reducerea fluxului sanguin diastolic pe Dopplerogramă). Cu toate acestea, o astfel de „normalizare” este, de fapt, o pseudo-normalizare și este o consecință a decompensării circulației cerebrale.

S-a observat că creșterea fluxului sanguin cerebral este caracteristică doar hipotrofiei fetale asimetrice, în timp ce aceasta nu se observă în forma simetrică.

S-a stabilit că indicele de rezistență în determinarea fluxului sanguin uteroplacentar la fetușii sănătoși în trimestrul al treilea de sarcină este în medie de 0,48±0,05; cu tulburări inițiale - 0,53±0,04; cu tulburări pronunțate - 0,66±0,05; cu tulburări puternic pronunțate - 0,75±0,04. În studiul fluxului sanguin fetoplacentar, indicele de rezistență a fost în medie de 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05, respectiv.

În general, atunci când se utilizează ecografia Doppler, acuratețea diagnosticării unui făt sănătos sau a unei tulburări a stării sale este în medie de 73%. S-a observat o corelație destul de clară între modificările parametrilor ecografiei Doppler și hipotrofia fetală. Astfel, cu o tulburare a fluxului sanguin fetoplacentar, hipotrofia fetală poate fi stabilită în 78% din cazuri. Cu o scădere a fluxului sanguin uteroplacentar, pe de o parte, hipotrofia se dezvoltă în 67%, iar cu o scădere bilaterală a fluxului sanguin - în 97%. Cu o scădere simultană a fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, hipotrofia apare, de asemenea, în aproape toate cazurile.

Ecografia Doppler color poate oferi informații valoroase în diagnosticarea încurcării cordonului ombilical în jurul gâtului fătului. Încurcarea cordonului ombilical este cea mai frecventă complicație cu care se confruntă obstetricienii (apare la aproximativ fiecare a patra femeie în travaliu). Hipoxia fetală acută din cauza patologiei cordonului ombilical apare de 4 ori mai des decât în timpul travaliului normal. Prin urmare, diagnosticarea încurcării cordonului ombilical în jurul gâtului fătului are o mare importanță practică. Ecografia Doppler color este utilizată pentru a detecta încurcarea cordonului ombilical. Inițial, senzorul este plasat de-a lungul gâtului fătului. În cazul unei singure încurcături, în acest plan de scanare pot fi de obicei detectate trei vase (două artere și o venă). În acest caz, datorită direcțiilor diferite ale fluxului sanguin, arterele și venele sunt reprezentate în albastru sau roșu și invers. Utilizarea acestei metode de scanare permite, în majoritatea cazurilor, și determinarea numărului de încurcături. Scanarea transversală a gâtului fătului ar trebui utilizată și pentru confirmarea diagnosticului. În planul acestei scanări, vasele cordonului ombilical vor fi reprezentate ca structuri tubulare liniare în roșu și albastru. Cu toate acestea, dezavantajul acestei metode de scanare este imposibilitatea de a determina numărul de încurcături.

Trebuie menționat că, în unele cazuri, pot apărea anumite dificultăți în diferențierea dintre dubla încurcare și amplasarea buclei cordonului ombilical în zona gâtului fetal. Trebuie avut în vedere faptul că, dacă, în cazul încurcării cordonului ombilical, pe scanograme se determină două vase de o culoare și patru de alta, atunci în prezența unei bucle, trei vase vor fi reprezentate într-o culoare și trei în alta.

Precizia diagnosticului corect al prezenței sau absenței încurcării cordonului ombilical în jurul gâtului fătului cu 2 zile înainte de naștere a fost de 96%. Cu o săptămână înainte de naștere (ziua 6-7), precizia diagnosticului corect a scăzut la 81%. Această ultimă circumstanță se explică prin faptul că, în timpul sarcinii, atât apariția, cât și dispariția încurcării cordonului ombilical pot apărea din cauza mișcărilor de rotație ale fătului.

În concluzie, trebuie menționat că Dopplerografia este o metodă valoroasă, a cărei utilizare permite obținerea de informații importante despre starea fătului, precum și diagnosticarea încurcării cordonului ombilical și, pe baza datelor obținute, conturarea celor mai raționale tactici pentru gestionarea sarcinii și a nașterii.

Lectură recomandată

Diagnosticul prenatal al malformațiilor congenitale ale fătului / Romero R., Pilu D., Genty F. și colab. - M.: Medicină, 1994.

Ghiduri clinice pentru diagnosticul ecografic / editat de VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformații congenitale. Diagnosticare și tactică prenatală / editat de BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fetometrie cu ultrasunete: tabele de referință și standarde / editat de MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnostic vizual clinic / editat de VN Demidov, EP Zatikyan. - Numerele I–V. - Moscova: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]