Difterie

Difteria (difteria, boala sufocantă) este o boală infecțioasă antroponotică acută cu mecanism de transmitere a agentului patogen prin aerosoli, caracterizată prin afectarea predominantă a orofaringelui și a tractului respirator cu dezvoltarea inflamației fibrinoase la locul introducerii agentului patogen și leziuni toxice ale sistemului cardiovascular, sistemului nervos și rinichilor.

Difteria este o infecție acută faringiană sau cutanată cauzată de Corynebacterium diphtheriae, o specie producătoare de toxină, ale cărei unele tulpini sunt capabile să producă exotoxină. Simptomele difteriei sunt fie infecții cutanate nespecifice, fie faringită pseudomembranoasă, însoțită de leziuni secundare ale miocardului și țesutului nervos. Lezarea acestuia din urmă este cauzată de acțiunea exotoxinei. Diagnosticul difteriei se bazează pe tabloul clinic și este confirmat printr-un studiu de cultură. Tratamentul difteriei se face cu antitoxină și penicilină sau eritromicină. Vaccinarea în copilărie trebuie să fie de rutină.

Codurile ICD-10

• A36. Difterie.
  • A36.0. Difteria faringiană.
  • A36.1. Difteria nazofaringelui.
  • A36.2. Difteria laringelui.
  • A36.3. Difterie cutanată.
  • A36.8. Alte tipuri de difterie.
  • A36.9. Difterie, nespecificată.

Ce cauzează difteria?

Difteria este cauzată de Corynebacterium diphtheriae, care infectează nazofaringele (difterie respiratorie) sau pielea. Tulpinile de Corynebacterium diphtheriae infectate cu betafag (care poartă o genă care codifică producerea de toxine) produc o toxină puternică. Această toxină provoacă mai întâi inflamația și necroza țesuturilor locale, apoi lezează inima, nervii și rinichii.

Oamenii sunt singurul rezervor cunoscut pentru Corynebacterium diphtheriae. Infecția se răspândește prin aerosoli generați de strănut, prin contact direct cu secrețiile orofaringiene sau leziunile cutanate sau, mai rar, prin secrețiile cutanate. Majoritatea pacienților devin purtători nazofaringieni asimptomatici. Îngrijirea medicală precară și igiena publică precară contribuie la răspândirea difteriei cutanate. În Statele Unite, locuitorii nativi din zonele endemice prezintă un risc deosebit de ridicat.

Care sunt simptomele difteriei?

Simptomele difteriei variază în funcție de locul infecției și de producerea sau nu a toxinei. Majoritatea cazurilor de difterie respiratorie sunt cauzate de tulpini producătoare de toxine. Majoritatea cazurilor de difterie cutanată sunt cauzate de tulpini care nu produc toxine. Toxina este slab absorbită din piele, astfel încât complicațiile datorate toxinei sunt rare în difteria cutanată.

Difteria are o perioadă de incubație care durează de obicei 2-4 zile și o perioadă prodromală care durează 12-24 de ore. După aceasta, pacientul dezvoltă primele simptome ale difteriei: durere în gât moderată, disfagie, febră ușoară și tahicardie. Greața, vărsăturile, strănutul, durerile de cap și febra sunt mai frecvente la copii. Dacă difteria este cauzată de o tulpină producătoare de toxine, în zona amigdalelor apare o membrană caracteristică. Inițial, membrana poate fi un exudat alb, dar de obicei devine gri murdar, fibrinoasă și atât de atașată de amigdale încât îndepărtarea sa este însoțită de sângerări din acestea. Edemul localizat se poate manifesta ca o mărire vizual definită a gâtului (gât de taur), răgușeală, stridor și dispnee. Membrana se poate extinde în laringe, trahee și bronhii, provocând obstrucție parțială a căilor respiratorii sau obstrucție completă, rezultând moarte subită.

Leziunile cutanate apar de obicei la nivelul extremităților. Acestea variază ca aspect și sunt adesea imposibil de distins de patologia cronică a pielii (eczemă, psoriazis, impetigo). În unele cazuri, se formează ulcere proeminente cu un strat cenușiu. Durerea, sensibilitatea, eritemul și exudatul sunt tipice. În cazurile în care există producție de exotoxine, zonele afectate își pot pierde sensibilitatea. Infecția nazofaringiană concomitentă este detectată în 20-40% din cazuri.

Miocardita se dezvoltă cel mai adesea între zilele 10 și 14 de boală, dar poate apărea oricând între săptămâna 1 și a 6-a de boală. Modificări minore ale ECG-ului se observă la 20-30% dintre pacienți, dar pot apărea bloc atrioventricular, bloc cardiac complet și aritmii ventriculare, care sunt adesea asociate cu o mortalitate ridicată. Se poate dezvolta și insuficiență cardiacă acută.

Lezarea sistemului nervos începe de obicei în prima săptămână a bolii, cu pareză bulbară, care duce la disfagie și regurgitare nazală. Neuropatia periferică apare între a treia și a șasea săptămână de boală. Neuropatia este atât de natură motorie, cât și senzorială, dar predomină deficiențele motorii. Recuperarea completă a activității nervoase are loc multe săptămâni mai târziu.

Cum se diagnostichează difteria?

Aspectul unei membrane ar trebui să sugereze diagnosticul de difterie. Colorația Gram a membranei poate dezvălui bacili gram-pozitivi cu colorare metacromatică. Materialul pentru cultură trebuie prelevat de sub membrană sau o porțiune a membranei în sine poate fi îndepărtată pentru examinare. Laboratorul trebuie anunțat pentru a căuta Corynebacterium diphtheriae.

Difteria cutanată trebuie suspectată atunci când un pacient dezvoltă leziuni cutanate în timpul unei epidemii de difterie respiratorie. Un frotiu sau o biopsie trebuie trimisă pentru cultură.

Cum se tratează difteria?

Pacienții suspectați de difterie trebuie internați imediat într-o unitate de terapie intensivă pentru monitorizarea complicațiilor respiratorii și cardiace. Este necesară izolarea cu precauții respiratorii și de contact. Izolarea se continuă până când 2 culturi prelevate la 24 și 48 de ore după oprirea administrării antibioticelor sunt negative.

Antitoxina difterică trebuie administrată fără a aștepta confirmarea culturii, deoarece antitoxina poate neutraliza doar toxina non-celulară. Utilizarea antitoxinei în difteria cutanată fără dovezi de boală respiratorie are o valoare îndoielnică. Sechelele patologice datorate exotoxinei sunt rare în difteria cutanată, dar unii experți recomandă utilizarea antitoxinei sub această formă. În Statele Unite, antitoxina trebuie obținută de la CDC. Atenție: Antitoxina difterică este derivată de la cai; trebuie efectuat un test cutanat sau conjunctival înainte de injectare pentru a determina sensibilitatea la antitoxină. Doza de antitoxină, care variază de la 20.000 la 100.000 de unități administrate intramuscular sau intravenos, este determinată de severitatea bolii, simptome și complicații. Dacă apare o reacție alergică la administrarea antitoxinei, trebuie administrat imediat 0,3 până la 1 ml de epinefrină într-o diluție de 1:1000 (0,01 ml/kg). Epinefrina poate fi administrată subcutanat, intramuscular sau intravenos lent. La pacienții cu sensibilitate crescută la antitoxină, administrarea intravenoasă a acesteia este contraindicată.

Antibioticele se administrează pentru a realiza eradicarea și a preveni răspândirea infecției. Acestea nu pot înlocui antitoxina. Adulților li se poate administra fie penicilină G cu procaină 600.000 unități intramuscular la fiecare 12 ore, fie eritromicină 250-500 mg pe cale orală la fiecare 6 ore, timp de 14 zile. Copiilor li se trebuie administrat fie penicilină G cu procaină 12.500-25.000 unități/kg la fiecare 12 ore intramuscular, fie eritromicină 10-15 mg/kg (maxim 2 g pe zi) la fiecare 6 ore, pe cale orală sau intravenoasă. Corynebacterium diphtheriae este considerat eradicat atunci când 2 culturi faringiene și/sau nazofaringiene consecutive sunt negative după finalizarea tratamentului cu antibiotice.

Recuperarea după difteria acută este lentă, așa că pacienții trebuie sfătuiți să nu își reia prea repede activitatea viguroasă. Chiar și activitatea fizică normală poate fi dăunătoare unui pacient care se recuperează după miocardită.

Pentru difteria cutanată, se recomandă curățarea temeinică a zonei afectate cu apă și săpun și prescrierea de antibiotice sistemice timp de 10 zile.

Cum se previne difteria?

Toate persoanele trebuie vaccinate la timp. Pentru copii se utilizează vaccinul antidifteric DPT, pentru adulți - vaccinul DS. Faptul că ați avut difterie nu garantează dezvoltarea imunității, așa că persoanele care au avut difterie trebuie vaccinate după recuperare. În plus, toți contactii, inclusiv personalul spitalicesc, trebuie să primească actualizări privind vaccinarea. Imunitatea protectoare poate fi așteptată timp de cel mult 5 ani după o injecție de rapel. În cazurile în care statusul vaccinal este necunoscut, vaccinarea trebuie efectuată.

Toți contactii apropiați trebuie testați; culturile faringiene și/sau nazofaringiene trebuie prelevate de la toți contactii, indiferent de statusul vaccinal. Contactii asimptomatici ai difteriei trebuie să primească eritromicină 250-500 mg pe cale orală la fiecare 6 ore pentru adulți (10-15 mg/kg pentru copii) timp de 7 zile sau o singură doză de penicilină G benzatinică (600.000 de unități intramuscular pentru cei cu greutatea de 30 kg sau mai puțin și 1,2 milioane de unități intramuscular pentru cei cu greutatea mai mare de 30 kg). Dacă testele de laborator sunt pozitive, tratamentul este suplimentat cu o cură de eritromicină de 10 zile. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape în timpul tratamentului. Purtătorii nu trebuie să primească antitoxină. Se consideră sigură revenirea la muncă după 3 zile de terapie cu antibiotice, dar trebuie continuată medicația. Culturile repetate trebuie efectuate la 2 săptămâni după oprirea antibioticelor. Purtătorilor care nu pot fi monitorizați li se administrează penicilină G benzatinică în loc de eritromicină. Acest lucru se datorează faptului că nu există încredere în respectarea tratamentului de către pacient.