Diagnosticul dischineziilor biliare

Diagnosticul diskineziei biliare la copii este dificil; este necesară o examinare completă.

Următoarele metode sunt utilizate pentru diagnosticarea diskineziei biliare.

• Clinic.
• Laborator.
• Instrumental:
  • colerografie cu ultrasunete;
  • colografie cu radiocontrast;
  • intubație duodenală;
  • radioizotopi, inclusiv scintigrafie hepatobiliară.

Metodele ecografice sunt cele mai semnificative în diagnosticarea diskineziei biliare la copii. Acestea permit evaluarea formei, dimensiunii vezicii biliare, a duratei contracției acesteia, a eficienței secreției bilei și a stării sfincterului Oddi la introducerea stimulentelor secreției biliare. În timpul colecistografiei (atât ecografice, cât și radiocontrast), forma, poziția și golirea vezicii biliare se modifică în funcție de tipul de diskinezie.

În forma hipertensivă, se detectează o vezică urinară redusă, bine contrastată, golirea acesteia fiind accelerată. În forma hipotonică, vezica biliară este mărită, golirea fiind lentă chiar și după administrarea repetată de stimulente. Rezultatele studiilor ecografice și radiografice confirmă prezența modificărilor funcționale ale sistemului biliar, permit excluderea anomaliilor de dezvoltare, a colelitiazei și a procesului inflamator. Pentru evaluarea tonusului și a funcției motorii a sistemului biliar, sondajul duodenal este mai puțin informativ, deoarece introducerea unei olive metalice în duoden este în sine un iritant puternic și nu poate reflecta starea funcțională reală a tractului biliar. Cu toate acestea, un studiu de laborator al unor porțiuni din conținutul obținut este util, mai ales dacă se suspectează un proces inflamator.

[ 1 ]

Examinare cu ultrasunete

Avantaje:

• neinvaziv;
• siguranţă;
• specificitate ridicată (99%);
• nu este nevoie de o pregătire specială a subiectului;
• rezultate rapide.

Indicații pentru studiu:

• sindrom abdominal;
• icter;
• masă palpabilă în abdomenul superior;
• hepatosplenomegalie.

Semne ecografice ale bolilor sistemului biliar

Semn ecografic	Interpretare
Vezică biliară mărită	Diskinezie hipomotorie, vezică biliară „stagnantă”
Reducerea vezicii biliare	Vezică biliară contractată, hipoplazie
Îngroșarea pereților vezicii biliare (stratificare, compactare)	Colecistită acută, colecistită cronică activă
Deformarea pereților vezicii biliare	Anomalie congenitală, pericolecistită
Leziuni focale asociate peretelui vezicii biliare	Tumoră, colestază
Formațiuni focale mobile ale vezicii biliare	Pietre la vezica biliară
Formațiuni fixe focale ale vezicii biliare cu urmărire ecografică	Beton „impactat”
Dilatarea canalului biliar comun	Diskinezie a căilor biliare, alte boli
Sediment biliar în cavitatea vezicii biliare	Vezică biliară „congestivă”, diskinezie hipomotorie, empiem al vezicii biliare
Teste diagnostice cu sorbitol, sulfat de magneziu, xilitol, gălbenușuri de ou pentru evaluarea motilității vezicii biliare	O contracție mai intensă indică hipermotilitate, o contracție slabă indică hipomotilitate (în mod normal, volumul vezicii biliare ar trebui să scadă cu 50% după 45 de minute).

Examinări cu raze X

Acestea sunt studii de vârf în diagnosticarea bolilor vezicii biliare și ale căilor biliare.

În practica pediatrică, două metode sunt utilizate pe scară largă:

1. Colecisto- și colecistocolangografie intravenoasă excretorie;
2. Colecisto- și colecistocolangografie orală excretorie.

Metodele se bazează pe capacitatea ficatului de a secreta anumite substanțe radioopace introduse în organism și de a le concentra în vezica biliară. Substanțele radioopace pot fi injectate în venă sau administrate oral. Administrat pe cale orală, substanța de contrast este absorbită în intestin, apoi prin sistemul venei porte intră în ficat, este secretată de hepatocite în bilă și pătrunde în vezica biliară. În cazul colografiei intravenoase, substanța de contrast intră direct în fluxul sanguin, ajunge la celulele hepatice și este secretată odată cu bila.

Avantajele metodelor cu raze X

Colegrafie orală:

• metoda este fiziologică;
• permite studierea morfologiei și funcțiilor sistemului biliar (funcții motorii și de concentrare, extensibilitatea vezicii biliare).

Colegrafie intravenoasă:

• ușor de executat și nu necesită o pregătire specială;
• reduce timpul de diagnosticare;
• oferă o imagine mai contrastantă a sistemului biliar.

Contraindicații pentru colografie:

• boli hepatice parenchimatoase; hipertiroidism;
• defecte cardiace în faza de decompensare;
• nefrită;
• hipersensibilitate la iod;
• colangită acută; icter.

Colangiografia transhepatică este utilizată pentru icterul mecanic. Se efectuează o puncție transabdominală a canalului intrahepatic dilatat, se introduce o suspensie de contrast hidrosolubilă sub control ecografic sau fluoroscopic și se efectuează radiografii seriate. Metoda poate fi utilizată în scop terapeutic pentru ameliorarea sistemului biliar.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este cea mai fiabilă metodă de examinare a pancreasului și a căilor biliare, prin combinarea duodenoscopiei cu examenul cu substanță de contrast radiografic. Metoda poate fi utilizată și în scop terapeutic pentru efectuarea sfincterotomiei cu extracție și trecere spontană a calculilor (rareori utilizată la copii).

Tomografia computerizată este o metodă avansată de radiografie, extrem de informativă, care permite obținerea unui număr mare de secțiuni transversale ale organului examinat și evaluarea dimensiunii, formei și structurii acestuia.

Colescintigrafia cu radionuclizi este o metodă de diagnostic bazată pe slăbirea imaginii scintigrafice a vezicii biliare ca urmare a absorbției unei substanțe radioactive de către celulele hepatice. Cinetica radiofarmaceuticului (RP) permite rezolvarea următoarelor sarcini de diagnostic:

• evaluarea stării anatomice și funcționale a ficatului și a fluxului sanguin portal;
• evaluarea stării anatomice și funcționale a sistemului biliar;
• evaluarea stării sistemului reticuloendotelial hepatic.

La copii, această metodă este utilizată pentru sindromul durerii abdominale și hepatomegalie, când colegrafia intravenoasă nu poate fi efectuată din cauza intoleranței la medicamentele care conțin iod.

Imagistica termică se bazează pe înregistrarea radiațiilor infraroșii de la suprafața corpului pacientului în imagini alb-negru sau color, utilizând scanarea electron-optică. Metoda este inofensivă, neinvazivă, nu are contraindicații și este ușor de utilizat.

Diagnosticul laparoscopic este utilizat în cazurile în care este necesar să se obțină informații despre starea vezicii biliare și vascularizația acesteia, pentru a identifica revărsatul în cavitatea abdominală, semne de pericolecistită și leziuni ale parenchimului hepatic.

Colangiografia prin rezonanță magnetică (IRM) ne permite să evaluăm starea vezicii biliare și a căilor biliare.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Intubația duodenală

Sondajul duodenal a fost criticat în ultimii ani datorită impactului său asupra sferei emoționale a copilului. Cu toate acestea, examinarea microscopică, bacteriologică și biochimică a bilei permite o determinare mai precisă a naturii modificărilor sistemului biliar și o evaluare a predispoziției la colelitiază. Prin sondajul duodenal, este posibilă și evaluarea motilității tractului biliar. Studiul se efectuează dimineața, pe stomacul gol. După introducerea sondei, pacientul se întinde pe partea stângă, iar conținutul gastric este aspirat. Apoi, pe măsură ce sonda avansează, pacientul este plasat pe partea dreaptă. Sondajul se efectuează fracționat.

• Prima fază este faza canalului biliar comun. O porțiune de bilă se obține din momentul introducerii sondei până la introducerea stimulatorului (porțiunea A). În 10-20 de minute se secretă 15-20 ml de bilă galbenă. Aceasta este un amestec de conținut duodenal și secreție pancreatică.
• A doua fază este faza sfincterului Oddi închis. Aceasta este perioada de timp din momentul introducerii stimulentului coleretic până la apariția următoarei porțiuni de bilă. Ca stimulent se utilizează 25-30 ml de soluție de sulfat de magneziu 33% (0,5-1,0 ml/kg). Durata fazei este de 3~6 min.
• A treia fază este faza canalului cistic. În 3-5 minute se obțin 3-5 ml de secreție.
• A patra fază este faza vezicii biliare. În decurs de 15-25 de minute, bila este eliberată din vezica biliară (porțiunea B) în cantitate de 30-50 ml.
• A cincea fază este hepatică. Bila este secretată din canalele hepatice (porțiunea C) de culoare galben deschis.

Rezultatele colectării bilei sunt apoi analizate: se determină dinamica secreției bilei și rata de aflux biliar în fiecare fază a sondajului. Cantitatea de cristale de colesterol, bilirubinatul de calciu, prezența leucocitelor, epiteliului și paraziților sunt determinate prin examinare microscopică. Porțiunile de bilă sunt însămânțate pe medii speciale. În cazul creșterii florei microbiene, se determină sensibilitatea acesteia la medicamentele antimicrobiene. În porțiunile de bilă B și C, examinarea biochimică determină concentrația de colesterol total, acizi biliari liberi și conjugații acestora, bilirubină, acizi sialici, proteină C reactivă, proteine totale, lizozim, lipide și activitatea enzimatică (lactat dehidrogenază, fosfatază alcalină, creatin kinază etc.). Modificările acestor indicatori au o mare importanță diagnostică. O creștere a concentrației de bilirubină totală și colesterol indică colestază; o creștere a colesterolului cu o scădere simultană a acizilor biliari - o încălcare a stabilității coloidale a bilei. Când capacitatea de concentrare a vezicii biliare este încălcată, complexul lipoproteic al bilei scade. O creștere a concentrației de proteine totale în bilă indică un proces inflamator în sistemul biliar. Metoda cristalografică se bazează pe capacitatea unui număr de substanțe de a perturba centrele de cristalizare în condiții inflamatorii cu apariția de cristale ramificate (evaluarea se efectuează în porțiunile de bilă B și C).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritm pentru determinarea naturii tulburărilor de motilitate a tractului biliar

Opțiunea 1.

În timpul intubației duodenale se evaluează următoarele:

1. natura abilităților motorii;
2. tonusul sfincterului.

Dacă rezultatele sondajului duodenal nu oferă un răspuns clar despre natura motilității, se efectuează o ecografie a vezicii biliare cu test funcțional. •

Opțiunea 2.

1. Ecografie, colecistografie orală:
2. evaluarea motilității vezicii biliare;
3. Starea tonusului sfincterului rămâne necunoscută.

Dacă stimularea vezicii biliare și hipermotilitatea acesteia sunt însoțite de apariția durerii, ameliorată de antispastice, se poate presupune hipertensiune a sfincterelor.

Golirea lentă a vezicii biliare poate apărea:

1. cu hipokinezia sa în combinație cu tonusul normal sau scăzut al sfincterelor;
2. cu motilitate normală sau hiperkinezie în combinație cu creșterea tonusului sfincterian (manifestată prin durere ameliorată de un antispastic).

Golirea accelerată a vezicii biliare este posibilă:

1. cu hiperkinezie în combinație cu tonus sfincterian normal sau scăzut;
2. cu hiperkinezie în combinație cu creșterea tonusului sfincterian (manifestată prin durere ameliorată de un antispastic).

În cazul tulburărilor disfuncționale ale tractului biliar, nu există modificări ale testelor sanguine generale și biochimice.

Disfuncțiile secundare ale vezicii biliare se observă în următoarele afecțiuni:

1. somatostatinom și terapie cu somatostatină;
2. o dietă strictă pe termen lung pentru bolile stomacului și duodenului (gastrită, ulcer peptic), ducând la dezvoltarea unei vezici biliare „leneșe”;
3. distrofie sau atrofie a membranei mucoase a duodenului (duodenită atrofică), ceea ce duce la o scădere a sintezei colecistokininei;
4. stil de viață sedentar, obezitate, mese neregulate, intervale lungi între mese;
5. boli sistemice - diabet, ciroză hepatică, boală celiacă, miotonie, distrofie;
6. boli inflamatorii ale vezicii biliare și pietre în cavitatea acesteia;
7. concentrație mare de estrogeni în serul sanguin (în a doua fază a ciclului menstrual);
8. condiții postoperatorii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]