Deshidratarea la copii

Deshidratarea este o pierdere semnificativă de apă și, de obicei, de electroliți. Simptomele deshidratării la copii includ sete, letargie, mucoase uscate, scăderea debitului urinar și, pe măsură ce deshidratarea progresează, tahicardie, hipotensiune arterială și șoc. Diagnosticul se bazează pe istoricul medical și examenul fizic. Tratamentul deshidratării la copii se face cu administrare orală sau intravenoasă de lichide și electroliți.

Deshidratarea, de obicei cauzată de diaree, rămâne o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la sugari și copii mici din întreaga lume. Sugarii sunt deosebit de susceptibili la deshidratare și la efectele sale adverse, deoarece au nevoi mai mari de lichide (datorită unei rate metabolice mai mari), pierderi mai mari de lichide (datorită unui raport suprafață/volum mai mare) și o incapacitate de a-și exprima setea sau de a căuta lichide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează deshidratarea la copii?

Deshidratarea apare ca urmare a creșterii pierderilor de lichide, a scăderii aportului de lichide sau a unei combinații a ambelor.

Cea mai frecventă sursă de pierdere de lichide este prin tractul gastrointestinal, din cauza vărsăturilor, diareei sau a unei combinații a celor două (gastroenterită). Alte surse de pierdere de lichide includ rinichii (cetoacidoză diabetică), pielea (transpirație excesivă, arsuri) și pierderea de lichide în cavitate (în lumenul intestinal din cauza obstrucției intestinale). În toate aceste cazuri, lichidul pe care organismul îl pierde conține electroliți în concentrații variabile, astfel încât pierderea de lichide este întotdeauna însoțită de pierderea de electroliți.

Scăderea aportului de lichide este frecventă în timpul oricărei boli grave și este cea mai gravă în cazul vărsăturilor și al vremii caniculare. De asemenea, poate fi un semn al îngrijirii deficitare a bebelușului.

Simptomele deshidratării la copii

Simptomele deshidratării la copii pot varia în funcție de gradul deficitului de lichide și depind de concentrația de sodiu din serul sanguin: efectul asupra hemodinamicii copilului este crescut de hiponatremie și diminuat de hipernatremie. În general, deshidratarea fără tulburări hemodinamice este considerată ușoară (aproximativ 5% din greutatea corporală la sugari și 3% la adolescenți); tahicardia se observă cu un grad moderat de deshidratare (aproximativ 10% din greutatea corporală la sugari și 6% la adolescenți); hipotensiunea arterială cu tulburări de microcirculație indică deshidratare severă (aproximativ 15% din greutatea corporală la sugari și 9% la adolescenți). O metodă mai precisă de evaluare a gradului de deshidratare este determinarea modificării greutății corporale; se consideră că, în orice caz, o pierdere de peste 1% din greutatea corporală pe zi este asociată cu deficitul de lichide. În același timp, această metodă depinde de cunoașterea greutății exacte a copilului înainte de boală. Estimările părinților, de regulă, nu corespund realității; O eroare de 1 kg la un copil de 10 kg duce la o eroare de 10% în calcularea gradului de deshidratare - aceasta este diferența dintre ușoară și severă.

Testele de laborator sunt de obicei necesare la pacienții cu boli moderate până la severe, care dezvoltă frecvent tulburări electrolitice (hipernatremie, hipokaliemie, acidoză metabolică). Alte modificări de laborator includ policitemia relativă datorată hemoconcentrației, creșterea azotului ureic din sânge și creșterea greutății specifice a urinei.

Tratamentul deshidratării la copii

Cea mai bună abordare a tratamentului este împărțirea lichidului de rehidratare în lichide pentru corecția de urgență, înlocuirea deficitului, pierderile patologice continue și nevoile fiziologice. Volumul (cantitatea de lichid), compoziția soluțiilor și rata de reaprovizionare pot varia. Formulele și tabelele de evaluare oferă doar date inițiale, dar terapia necesită monitorizarea continuă a copilului: evaluarea hemodinamicii, aspectului, debitului urinar și a greutății specifice a urinei, greutății corporale și, uneori, a nivelului de electroliți din sânge. Copiilor cu deshidratare severă li se administrează rehidratare parenterală. Copiilor care nu pot sau refuză să bea, precum și copiilor cu vărsături repetate, li se prescrie rehidratare intravenoasă, administrarea de lichide printr-un tub nazogastric și, uneori, se utilizează rehidratarea orală - consum frecvent de lichide fracționate.

Corectarea de urgență a deshidratării la nou-născuți

Pacienții cu semne de hipoperfuzie trebuie supuși unei corecții de urgență a deficitului de lichide prin administrare în bolus de soluție salină (soluție de clorură de sodiu 0,9%). Scopul este de a restabili un volum circulant adecvat pentru a menține tensiunea arterială și microcirculația. Faza de corecție de urgență ar trebui să reducă gradul de deshidratare de la moderat sau sever la un deficit de aproximativ 8% din greutatea corporală. Dacă deshidratarea este moderată, se administrează intravenos 20 ml/kg (2% din greutatea corporală) de soluție pe parcursul a 20-30 de minute, reducând deficitul de lichide de la 10% la 8%. În deshidratarea severă, vor fi probabil necesare 2-3 administrări în bolus a câte 20 ml/kg (2% din greutatea corporală) de soluție. Rezultatul fazei de corecție de urgență este restabilirea circulației periferice și a tensiunii arteriale, normalizarea ritmului cardiac crescut. Compensarea deficitului de lichide.

Deficitul total de lichide se determină clinic așa cum este descris mai sus. Deficitul de sodiu este de obicei de 80 mEq/l de pierdere de lichide, iar deficitul de potasiu este de aproximativ 30 mEq/l de pierdere de lichide. În timpul fazei acute de corecție a deshidratării severe sau moderate, deficitul de lichide ar trebui să fi scăzut la 8% din greutatea corporală; acest deficit rămas trebuie înlocuit cu o rată de 10 ml/kg (1% din greutatea corporală)/oră pe parcursul a 8 ore. Deoarece soluția salină 0,45% conține 77 mEq de sodiu per litru, aceasta este de obicei soluția de elecție. Înlocuirea cu potasiu (de obicei prin adăugarea a 20 până la 40 mEq de potasiu per litru de soluție) nu trebuie încercată până când nu s-a stabilit un debit urinar adecvat.

Deshidratarea cu hipernatremie semnificativă (nivel seric al sodiului mai mare de 160 mEq/L) sau hiponatremie (nivel seric al sodiului mai mic de 120 mEq/L) necesită o atenție specială pentru a preveni complicațiile.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pierderi continue

Volumul pierderilor continue trebuie măsurat direct (prin sondă nazogastrică, cateter, măsurarea volumului scaunului) sau estimat (de exemplu, 10 ml/kg scaun pentru diaree). Înlocuirea trebuie să fie egală cu mililitrul de pierdere și trebuie administrată pe o perioadă de timp compatibilă cu rata pierderilor continue. Pierderile continue de electroliți pot fi estimate pe baza sursei sau cauzei. Pierderile renale de electroliți variază în funcție de aport și de procesul bolii, dar pot fi măsurate dacă deficitul nu poate fi corectat prin terapie de substituție.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nevoie fiziologică

Necesarul fiziologic de fluide și electroliți trebuie, de asemenea, luat în considerare. Necesarul fiziologic depinde de rata metabolică bazală și de temperatura corpului. Pierderile fiziologice (pierderea de apă prin piele și prin respirație într-un raport de 2:1) reprezintă aproximativ 1/2 din necesarul fiziologic.

Un calcul exact este rareori necesar, dar, de obicei, volumul ar trebui să fie suficient pentru ca rinichiul să nu fie nevoit să concentreze sau să dilueze semnificativ urina. Cea mai comună metodă folosește greutatea pacientului pentru a determina cheltuielile energetice în kcal/zi, care aproximează necesarul fiziologic de lichide în ml/zi.

O metodă de calcul mai simplă (formula Holiday-Segar) utilizează 3 clase de greutate. De asemenea, este posibilă utilizarea calculului pentru suprafața corporală a copilului determinată prin nomograme, necesarul fiziologic de lichide va fi de 1500-2000 ml/(m2 x zi). Calcule mai complexe sunt rareori utilizate. Volumul calculat poate fi administrat ca o perfuzie separată simultan cu cele deja descrise, astfel încât rata de perfuzie pentru înlocuirea fluidelor și pierderile patologice în curs să poată fi stabilite și modificate independent de rata de perfuzie de întreținere.

Volumul calculat al necesarului fiziologic se poate modifica odată cu febra (crește cu 12% pentru fiecare grad peste 37,8 °C), hipotermia, activitatea fizică (crește odată cu hipertiroidismul și statusul epileptic, scade odată cu coma).

Compoziția soluțiilor diferă de cele utilizate pentru compensarea deficitului de lichide și a pierderilor patologice continue. Pacientul necesită 3 mEq/100 kcal/zi de sodiu (meq/100 ml/zi) și 2 mEq/100 kcal/zi de potasiu (meq/100 ml/zi). Această cerință este satisfăcută de o soluție 0,2-0,3% de clorură de sodiu cu 20 mEq/l de potasiu în soluție de glucoză 5% (5% G/V). Alți electroliți (magneziu, calciu) nu sunt prescriși în mod curent. Este incorect să se compenseze deficitul de lichide și pierderile patologice continue doar prin creșterea volumului și a ratei de perfuzare a soluției de întreținere.