Cromoendoscopia esofagului și a stomacului

Cromoendoscopia este o metodă de examinare endoscopică a tractului gastrointestinal (GIT) cu colorare cu diverși coloranți siguri pentru om a suspiciunii de modificări superficiale patologice ale membranei mucoase a organelor examinate, permițând identificarea și diferențierea modificărilor patologice minime ale epiteliului membranei mucoase prin intermediul unei examinări vizuale complete prin endofibroscop și examinarea histologică a materialelor bioptice țintă. Uneori, metoda cromoendoscopiei este definită ca o metodă de colorare a structurilor epiteliale ale GIT, utilizată în examinarea pacienților în timpul unei examinări endoscopice.

Pentru a crește eficiența diagnosticului oncologic, precum și a diagnosticului diferențial al leziunilor benigne și maligne ale esofagului și stomacului în timpul examinărilor endoscopice ale acestor organe, medicii din diferite țări, alături de examinarea vizuală a stării membranei mucoase și biopsiile multiple țintite pentru a obține material mai precis pentru examinarea histologică și/sau citologică, utilizează din ce în ce mai mult așa-numiții coloranți „vitali”, recurgând la o metodă suplimentară de examinare a pacienților - cromoendoscopia.

Încă din 1966, la Primul Congres Mondial al Gastroenterologilor a fost prezentat un raport, a cărui esență era de a sublinia oportunitatea utilizării cromoendoscopiei în examinarea pacienților prin pulverizarea colorantului albastru de metilen pe suprafața probabilelor modificări patologice ale membranei mucoase în timpul gastroscopiei, cu evaluarea ulterioară completă a acestor modificări ale mucoasei gastrice. Ulterior, examinarea cromoendoscopică a esofagului și stomacului a început să fie considerată o completare a examinării endoscopice obișnuite și a fost utilizată din ce în ce mai mult la examinarea altor organe ale tractului gastrointestinal. În prezent, cromoendoscopia tractului gastrointestinal devine din ce în ce mai răspândită în practica examinării pacienților.

De obicei, la efectuarea cromoendoscopiei, în funcție de capacitățile disponibile și de contraindicațiile pentru utilizarea diferiților coloranți la examinarea anumitor pacienți, pentru diagnosticarea leziunilor gastrointestinale, inclusiv esofagului și/sau stomacului, se utilizează soluții de Lugol, albastru de metilen, albastru de toluidină, roșu Congo sau roșu de fenol și altele, printre care se disting uneori coloranții și reactivii absorbanți.

Coloranții absorbanți (soluția Lugol, albastrul de metilen, albastrul de toluidină) sunt captați de celule epiteliale speciale, ceea ce permite detectarea zonelor alterate patologic ale mucoasei gastrointestinale. Utilizarea coloranților de contrast (roșu Congo, roșu fenol) în examinarea pacienților cu tract gastrointestinal face posibilă într-un număr semnificativ de cazuri distingerea zonelor alterate patologic ale epiteliului de zonele nealterate ale mucoasei gastrointestinale; acești coloranți sunt cel mai adesea utilizați în endoscopia efectuată cu mărire. Substanțele reactive permit detectarea anumitor variante ale secreției, cu care intră într-o reacție chimică, ducând la o modificare a culorii mucoasei.

Cromoendoscopia esofagiană permite detectarea carcinomului scuamos esofagian, a adenocarcinomului din esofagul distal (așa-numitul „cancer Barrett”), în stomac - cancer precoce în grupurile de risc (la pacienții cu anemie pernicioasă, la pacienții cu antecedente de carcinom scuamos al organelor ORL, cu acalazie a cardiei, cu arsuri chimice ale esofagului, precum și la persoanele cu stomac „operat”). Cromoendoscopia este, de asemenea, indicată în diagnosticarea cancerului precoce înainte de mucosectomia endoscopică pentru a determina cu precizie limitele tumorii. În astfel de cazuri, este cel mai justificat să se utilizeze soluția Lugol ca și colorant. Soluția apoasă de Lugol (10 ml de soluție de iod de potasiu 1-4%) reacționează cu glicogenul epiteliului scuamos multistratificat normal al mucoasei esofagiene și îi schimbă culoarea. Absorbția soluției de Lugol de către celulele normale care conțin glicogen ajută la distingerea limitelor țesutului sănătos, a celulelor displazice și neoplazice care nu conțin glicogen și, prin urmare, nu sunt colorate cu acest colorant. Înainte de efectuarea cromoendoscopiei, este recomandabil să clătiți organul examinat cu apă pentru a îndepărta mucusul, apoi să aplicați soluția utilizată pe membrana mucoasă.

Epiteliul nemodificat, nekeratinizat, după aplicarea colorantului, capătă o culoare neagră, maro închis sau maro-verzui după 2-3 secunde. Structura membranei mucoase nemodificate este „ridată”. Zonele de localizare a leucoplaziei devin maro închis la colorare. După 5-10 minute, zonele colorate ale membranei mucoase (în absența unor efecte suplimentare asupra acesteia) se estompează. Este necesar să se rețină că sunt colorate doar celulele sănătoase ale epiteliului scuamos al esofagului, iar celulele cu inflamație pronunțată (în esofagită), displazie și/sau cancer nu sunt colorate. Din acest motiv, colorarea cu soluție Lugol permite identificarea epiteliului scuamos nemodificat al membranei mucoase (colorare pozitivă) pe fondul epiteliului malign (fără colorare). Absența colorării epiteliului mucoasei indică o scădere a glicogenului în celulele epiteliului nekeratinizat în inflamația severă, displazie, metaplazie și cancer incipient. Epiteliul glandular sau metaplazia epiteliului esofagului Barrett nu sunt, de asemenea, colorate cu soluție Lugol. Această metodă crește sensibilitatea, specificitatea și precizia detectării endoscopice a esofagului Barrett cu 89%, 93% și, respectiv, 91%.

Este necesar, totuși, să ne amintim că diagnosticul diferențial al inflamației, displaziei și cancerului bazat exclusiv pe colorare este imposibil. Prin urmare, după cromoscopie, sunt indicate biopsii multiple țintite ale zonelor patologice detectate ale membranei mucoase (indiferent de organul examinat).

Indicații pentru cromoendoscopie esofagiană: suspiciunea de esofag Barrett; examinarea ulterioară a pacienților cu esofag Barrett pentru a detecta posibile focare de displazie și cancer (în principal pacienți din grupurile cu risc crescut: carcinom scuamos esofagian, carcinom scuamos al organelor ORL în anamneză, acalazia cardiei). Contraindicații pentru utilizarea soluției Lugol - reacție alergică la iod, hipertiroidism; efecte secundare - reacții alergice, iritații ale gâtului (sub formă de senzație de arsură, furnicături, durere).

Albastrul de metilen este un colorant care colorează în albastru celulele epiteliale absorbante ale mucoasei intestinului subțire și gros, zonele cu metaplazie intestinală incompletă și completă din esofag și stomac, cu excepția metaplaziei de tip cardiac a epiteliului columnar. Principala indicație pentru utilizarea acestui colorant este diagnosticarea esofagului Barrett.

Albastrul de metilen nu colorează epiteliul esofagian plat și multistratificat neschimbat, dar colorează neuniform sau insuficient displazia și cancerul în epiteliul activ absorbant. De regulă, după colorarea mucoasei din esofagul Barrett, se dezvăluie o imagine mozaică a epiteliului cilindric de tip cardiac și a metaplaziei intestinale. Trebuie reținut faptul că cancerul Barrett se dezvoltă în principal în zona de localizare a metaplaziei intestinale.

Pentru a obține rezultate complete la efectuarea cromoendoscopiei cu albastru de metilen, există mai multe opțiuni pentru „pregătirea” membranei mucoase a esofagului și stomacului înainte de aplicarea soluției de albastru de metilen. În primul rând, stomacul trebuie curățat de mucus, care poate fi, de asemenea, colorat cu albastru de metilen. În acest scop, cu 2 ore înainte de examenul endoscopic, pacienților li se recomandă să ia 1,5-2 g de bicarbonat de sodiu dizolvat în 50 ml de apă caldă, apoi cu 1 oră înainte de examen - 50 ml de soluție apoasă 0,25% de albastru de metilen. După aceasta, se efectuează esofagogastroscopia (EGDS) folosind metoda obișnuită. La efectuarea unui examen endoscopic, este recomandabil să se evalueze cu atenție prezența sau absența colorării membranei mucoase a esofagului, stomacului, să se identifice intensitatea colorării, locația și limitele zonelor colorate ale membranei mucoase a stomacului și esofagului.

Conform unei alte metode de preparare a mucoasei gastrice a pacienților pentru cromoendoscopie, se aplică mai întâi o soluție de acetilcisteină pentru a îndepărta mucusul superficial, al cărui timp de acțiune este de 2 minute, apoi se aplică o soluție de albastru de metilen 0,5%. Conform următoarei variante, cromoendoscopia cu albastru de metilen poate fi efectuată cu succes după pulverizarea de soluții mucolitice pentru spălarea mucusului gastric, precum și pentru îndepărtarea excesului de colorant.

Metoda cromoscopiei endoscopice utilizând o soluție de albastru de metilen 0,5% este destul de informativă, mai ales după ce endoscopistul a fost pregătit pentru un astfel de studiu și cu dorința sa persistentă de a identifica și recunoaște natura modificărilor patologice ale membranei mucoase a esofagului și stomacului în fiecare caz specific.

La pregătirea unui pacient pentru cromoendoscopie esofagiană, în loc de un mucolitic (pronază), se pot pulveriza prin cateter 20 ml (pentru fiecare 5 cm de esofag) dintr-o soluție 10% de N-asetiluseină. Apoi, este recomandabil să se introducă o soluție 0,5% de albastru de metilen. Excesul de colorant trebuie spălat cu 50-120 ml de apă sau soluție salină după 2 minute. Colorarea membranei mucoase este considerată pozitivă atunci când apare o culoare albastră sau violetă, care persistă în ciuda spălării ulterioare a excesului de colorant cu soluție salină sau apă. După aceasta, se efectuează o examinare endoscopică a organului examinat și se efectuează biopsii țintite ale zonelor patologice ale membranei mucoase.

Esența mecanismului de colorare a membranei mucoase constă în penetrarea albastrului de metilen la o adâncime semnificativă prin canale intercelulare mai largi ale țesutului tumoral (comparativ cu membrana mucoasă neschimbată). Pulverizarea cu albastru de metilen peste membrana mucoasă are ca rezultat colorarea în albastru a zonelor canceroase, evidențiindu-le clar pe fundalul membranei mucoase necolorate a organului examinat. Este necesar să ne amintim că albastrul de metilen poate colora și zonele de metaplazie intestinală a membranei mucoase gastrice.

Colorația cu albastru de metilen a mucoasei esofagiene permite suspectarea prezenței unui epiteliu cilindric specializat de tip intestinal pe fondul epiteliului scuamos stratificat al esofagului (pe baza rezultatelor examinării histologice a fragmentelor de biopsii țintite cu colorare pozitivă a mucoasei), detectarea displaziei și/sau a cancerului incipient pe baza materialelor examinării histologice a fragmentelor de biopsii țintite (cu colorare slabă, eterogenă sau în absența colorării cu albastru de metilen în zona de localizare a epiteliului cilindric specializat pe mucoasa esofagiană).

Albastrul de metilen colorează selectiv epiteliul columnar specializat, ceea ce permite diagnosticarea esofagului Barrett chiar și la pacienții cu segmente foarte scurte ale leziunii. În esofagul Barrett, acumularea de albastru de metilen de către celule poate fi focală sau difuză (mai mult de 75-80% din membrana mucoasă a esofagului Barrett este colorată în albastru). Cea mai mare parte a mucoasei esofagiene la pacienții cu un segment lung (mai mult de 6 cm) în esofagul Barrett este de obicei colorată difuz.

Displazia severă sau adenocarcinomul nedetectabil endoscopic pe baza examinării vizuale prin endofibroscop în esofagul Barrett poate fi detectat prin examinarea histologică a materialelor din biopsii multiple țintite obținute din zone mai deschise la culoare pe un fond albastru de acumulare de colorant de către mucoasa esofagiană. Semnele morfologice fiabile ale mucoasei esofagului Barrett sunt prezența unui epiteliu prismatic specializat sub formă de cripte sau vilozități acoperite cu celule prismatice care secretă mucus și celule caliciforme în mucoasa esofagiană. Această metodă este mai eficientă în diferențierea leziunilor benigne și maligne ale mucoasei esofagiene și gastrice, în utilizarea complexă a soluțiilor de albastru de metilen și roșu Congo pentru colorarea mucoasei.

În ciuda faptului că albastrul de metilen este un compus netoxic cu o durată de acțiune de 3 minute, este totuși recomandabil să se avertizeze pacienții cu privire la posibilitatea apariției urinei și fecalelor de culoare albastru-verzuie (efect secundar) la 24 de ore după examinare.

Albastrul de toluidină este utilizat ca soluție 1% la examinarea pacienților cu leziuni ale membranei mucoase a esofagului și stomacului. Înainte de efectuarea cromoendoscopiei (înainte de colorarea cu o soluție apoasă 1% de albastru de toluidină), zonele suspecte ale membranei mucoase, unde se suspectează modificări patologice, sunt pulverizate cu o soluție 1% de acid acetic, care are efect mucolitic, urmată de spălarea excesului de colorant.

Albastrul de toluidină este utilizat în examinarea pacienților cu esofag Barrett pentru a detecta zonele de metaplazie din mucoasa esofagiană. Cu toate acestea, trebuie reținut că atunci când se colorează mucoasa esofagiană cu acest colorant, nu este posibilă diferențierea vizuală a metaplaziei gastrice de metaplazia intestinală prin intermediul unui endofibroscop. Colorarea zonei periulceroase a mucoasei în albastru poate ajuta la diferențierea unui ulcer benign de un cancer ulcerat „asemănător ulcerului”.

Roșul Congo este un indicator de pH. În timpul examinării cromoendoscopice a stomacului, acest colorant este utilizat sub formă de soluție 0,3-0,6% și poate fi utilizat singur sau în combinație cu albastru de metilen. Acești coloranți sunt utilizați secvențial la examinarea pacienților. Mai întâi, mucoasa gastrică este colorată cu roșu Congo pentru a identifica zonele de atrofie mucoasă cu zone de relief mucosal „dereglat”. Apoi, mucoasa este colorată cu albastru de metilen pentru a determina metaplazia intestinală care acumulează colorantul. Roșu Congo sub formă de soluție 0,1% și 20 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 5% se aplică pe suprafața mucoasei, apoi se administrează tetragastrină intramuscular, apoi după 15 și 30 de minute se efectuează o examinare endoscopică a mucoasei gastrice (după ce modificările ulterioare ale culorii mucoasei au încetat). Cancerul gastric incipient este definit ca o zonă „albită” a membranei mucoase care nu este colorată de cei doi coloranți menționați mai sus.

Roșul de fenol se utilizează ca soluție de 0,1% în timpul cromoendoscopiei gastrice. În timpul examenului endoscopic, o soluție de 1,1% roșu de fenol și 5% uree se distribuie uniform pe suprafața mucoasei gastrice, rezultatul fiind evaluat la 2-4 minute după aplicarea colorantului. Aplicația clinică a acestui colorant este detectarea contaminării mucoasei gastrice cu Helicobacter pylori (HP), bazându-se pe capacitatea de a determina HP prin creșterea nivelului de urează produsă de HP. O modificare a culorii mucoasei de la galben la roșu indică prezența HP, în timp ce zonele de metaplazie gastrică nu își schimbă culoarea.

Indigo carminul este un colorant care nu se absoarbe, ci se depune în adânciturile pliurilor membranei mucoase, ceea ce creează o suprafață contrastantă. Datorită acestui fapt, vizibilitatea eterogenității zonelor modificate este îmbunătățită. Înainte de cromoendoscopie cu indigo carmin, membrana mucoasă este spălată în prealabil cu apă pentru a îndepărta mucusul, apoi se aplică o soluție de indigo carmin 0,1-1% pe membrana mucoasă a organului examinat, după care se efectuează o examinare endoscopică a membranei mucoase cu biopsii ulterioare (dacă este necesar) țintite. Principalele indicații pentru biopsii: detectarea sau suspiciunea de cancer gastric incipient; detectarea atrofiei vilozităților duodenului în boala celiacă; detectarea modificărilor patologice ale membranei mucoase a esofagului.

Așa-numita „endoscopie cu zoom” (endoscopie cu mărire) este utilă în examinarea pacienților pentru o revizuire endoscopică mai precisă a zonelor suspecte, în special după colorarea membranei mucoase. Creșterea contrastului membranei mucoase este posibilă prin aplicarea prealabilă a acidului acetic (înainte de colorare) pe membrana mucoasă.

Din păcate, conform observațiilor noastre, cromoendoscopia nu oferă întotdeauna mai multe informații despre starea tractului gastrointestinal uman decât un examen endoscopic convențional. Evident, prin urmare, după o examinare vizuală a stării membranei mucoase a organului gastrointestinal examinat, se recomandă efectuarea unei biopsii țintite pentru a obține material pentru examen histologic sau citologic. Într-o oarecare măsură, o anumită atitudine „negativă” a endoscopiștilor față de cromoendoscopie se datorează și necesității implicării personalului medical suplimentar, ceea ce duce la o creștere a duratei examinării endoscopice a pacienților.

Prof. Yu. V. Vasiliev. Cromoendoscopia esofagului și stomacului // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]