Colestază a nou-născutului

Colestaza este o tulburare a excreției de bilirubină care duce la creșterea nivelului de bilirubină directă și icter. Există multe cauze cunoscute ale colestazei, care sunt identificate prin teste de laborator, imagistică hepatică și a tractului biliar și, uneori, biopsie hepatică și intervenție chirurgicală. Tratamentul colestazei depinde de cauză.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele colestazei neonatale

Colestaza poate rezulta din afecțiuni extrahepatice sau intrahepatice sau dintr-o combinație a ambelor. Cea mai frecventă cauză extrahepatică este atrezia căilor biliare. Se cunosc un număr mare de afecțiuni intrahepatice, care sunt reunite prin termenul colectiv „sindrom hepatitic neonatal”.

Atrezia biliară este o obstrucție a căilor biliare cauzată de scleroza progresivă a căilor biliare extrahepatice. În majoritatea cazurilor, atrezia biliară se dezvoltă la câteva săptămâni după naștere, probabil în urma inflamației și cicatrizării căilor biliare extrahepatice (și uneori intrahepatice). Această afecțiune este rară la sugarii prematuri sau la copii imediat după naștere. Cauza răspunsului inflamator este necunoscută, dar se consideră că sunt implicate cauze infecțioase.

Sindromul hepatitei neonatale (hepatita cu celule gigante) este un proces inflamator în ficatul unui nou-născut. Se cunosc un număr mare de cauze metabolice, infecțioase și genetice; unele cazuri sunt idiopatice. Bolile metabolice includ deficitul de alfa1-antitripsină, fibroza chistică, hemocromatoza neonatală, defectele lanțului respirator și defectele de oxidare a acizilor grași. Cauzele infecțioase includ sifilisul congenital, virusurile ECHO și unele herpesvirusuri (virusul herpes simplex, citomegalovirus); virusurile hepatitei sunt mai puțin frecvente. Defectele genetice mai puțin frecvente includ sindromul Allagille și colestaza intrahepatică familială progresivă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fiziopatologia colestazei neonatale

În colestază, cauza principală este excreția insuficientă de bilirubină, ceea ce duce la o creștere a bilirubinei conjugate în sânge și la o scădere a acizilor biliari din tractul gastrointestinal. Ca urmare a conținutului scăzut de acizi biliari din tractul gastrointestinal, se dezvoltă un sindrom de malabsorbție a grăsimilor și a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), ceea ce duce la hipovitaminoză, malnutriție și retard de creștere.

Simptomele colestazei neonatale

Simptomele colestazei sunt detectate în primele două săptămâni de viață. Copiii au icter și adesea urină închisă la culoare (bilirubină conjugată), scaune acolice și hepatomegalie. Dacă colestaza continuă, apare mâncărime persistentă, precum și simptome de deficit de vitamine liposolubile; curba de creștere poate scădea. Dacă boala cauzatoare duce la dezvoltarea fibrozei hepatice și a cirozei, se poate dezvolta hipertensiune portală, urmată de ascită și sângerări gastrointestinale din varicele esofagiene.

Diagnosticul colestazei neonatale

Orice sugar cu icter după vârsta de 2 săptămâni trebuie evaluat pentru colestază cu măsurarea bilirubinei totale și directe, a enzimelor hepatice și alte teste funcționale hepatice, inclusiv albumină, PT și PTT. Colestaza este diagnosticată printr-o creștere a bilirubinei totale și directe; atunci când diagnosticul de colestază este confirmat, sunt necesare investigații suplimentare pentru a determina cauza. Această investigație include teste pentru agenți infecțioși (de exemplu, toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpesvirus, infecții ale tractului urinar, virusuri hepatitice B și C) și tulburări metabolice, inclusiv acizi organici urinari, aminoacizi serici, alfa1 antitripsină, teste de transpirație pentru fibroză chistică, substanțe reducătoare de urină și teste pentru galactozemie. De asemenea, trebuie efectuată o scintigrafie hepatică; excreția de substanță de contrast în intestin exclude atrezia biliară, dar se poate observa o excreție inadecvată atât în atrezia biliară, cât și în hepatita neonatală severă. Ecografia abdominală poate fi utilă în evaluarea dimensiunii ficatului și vizualizarea vezicii biliare și a canalului biliar comun, dar aceste constatări sunt nespecifice.

Dacă diagnosticul nu a fost pus, o biopsie hepatică se efectuează de obicei relativ devreme. Pacienții cu atrezie biliară prezintă de obicei triade portale mărite, proliferarea căilor biliare și fibroză crescută. Hepatita neonatală este caracterizată printr-o structură lobulară anormală cu celule gigante multinucleate. Uneori diagnosticul rămâne neclar și atunci este necesară intervenția chirurgicală cu colangiografie operatorie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul colestazei neonatale

Tratamentul inițial al colestazei neonatale este conservator și constă în asigurarea unei nutriții adecvate cu vitaminele A, D, E și K. La sugarii hrăniți cu formulă trebuie utilizate formule cu un conținut ridicat de trigliceride cu lanț mediu, deoarece acestea sunt mai bine absorbite în condiții de deficit de acid biliar. Trebuie furnizate suficiente calorii; sugarii pot necesita peste 130 kcal/(kg x zi). La sugarii care rețin o cantitate mică de secreție biliară, acidul ursodeoxicolic 10-15 mg/kg o dată sau de două ori pe zi poate reduce pruritul.

Nu există un tratament specific pentru hepatita neonatală. Copiii cu suspiciune de atrezie biliară necesită evaluare chirurgicală cu colangiografie intraoperatorie. Dacă diagnosticul este confirmat, se efectuează o portoenterostomie Kasai. În mod ideal, aceasta ar trebui efectuată în primele două săptămâni de viață. După această perioadă, prognosticul este semnificativ mai rău. După intervenția chirurgicală, mulți pacienți au probleme cronice grave, inclusiv colestază persistentă, colangită ascendentă recurentă și întârziere a creșterii. Chiar și cu tratament optim, mulți copii dezvoltă ciroză și necesită un transplant hepatic.

Care este prognosticul colestazei neonatale?

Atrezia biliară este progresivă și, dacă nu este tratată, duce la insuficiență hepatică, ciroză cu hipertensiune portală în câteva luni și deces la sugar înainte de vârsta de un an. Colestaza neonatală asociată cu sindromul hepatitei neonatale (în special idiopatică) se rezolvă de obicei lent, dar pot apărea leziuni ale țesutului hepatic și deces.