Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este o combinație de endoscopie (pentru localizarea și canularea ampulei lui Vater) și imagistică radiografică după injectarea substanței de contrast în canalul biliar și în canalul pancreatic. Pe lângă imagistica canalului biliar și a pancreasului, ERCP permite imagistica tractului gastrointestinal superior și a zonei periampulare, precum și efectuarea de biopsii sau intervenții chirurgicale (de exemplu, sfinterotomie, îndepărtarea calculilor biliari sau plasarea de stent în canalul biliar).

Pentru a efectua cu succes colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și a obține radiografii de înaltă calitate, pe lângă endoscoape și un set de catetere, sunt necesare un aparat de televiziune cu raze X și agenți radioopac. În majoritatea cazurilor, ERCP se efectuează folosind endoscoape cu optică laterală. La pacienții care au suferit rezecție gastrică prin metoda Bilroth-II, trebuie utilizate endoscoape cu optică terminală sau teșită pentru a efectua colangiopancreatografia retrogradă endoscopică.

Cerințele pentru echipamentele cu raze X sunt destul de ridicate. Acestea trebuie să ofere control vizual pe parcursul studiului, obținând colangiopancreatografii de înaltă calitate în diferite etape și un nivel acceptabil de iradiere a pacientului în timpul studiului. Pentru colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, se utilizează diverși agenți radioopac solubili în apă: verografină, urografină, angiografină, triombrast etc.

Indicații pentru colangiopancreatografia retrogradă endoscopică:

1. Boli cronice ale canalelor biliare și pancreatice.
2. Suspiciunea prezenței unor calculi în conducte.
3. Pancreatită cronică.
4. Icter mecanic de origine necunoscută.
5. Suspiciunea unei tumori a zonei pancreatoduodenale.

Pregătirea pacienților pentru colangiopancreatografie retrogradă endoscopică.

Sedativele sunt prescrise cu o zi înainte. Dimineața, pacientul se prezintă pe stomacul gol. Premedicația se administrează cu 30 de minute înainte de examinare: intramuscular 0,5-1 ml de sulfat de atropină 0,1%, metacină sau soluție de platifilină 0,2%, 1 ml de soluție de promedol 2%, 2-3 ml de soluție de difenhidramină 1%. Este inacceptabilă utilizarea medicamentelor care conțin morfină (morfină, omnopon) ca analgezice narcotice, deoarece acestea provoacă spasm al sfincterului Oddi. Cheia unei examinări reușite este o bună relaxare a duodenului. Dacă nu este posibil să se realizeze acest lucru și peristaltismul persistă, atunci nu trebuie inițiată canularea papilei duodenale mari (PDM). În acest caz, este necesar să se administreze suplimentar medicamente care inhibă funcția motorie a intestinului (buscopan, benzohexoniu).

Metodologie pentru efectuarea colangiopancreatografiei retrograde endoscopice.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică include următoarele etape:

1. Revizia duodenului și a papilei duodenale principale.
2. Canularea papilei duodenale majore și administrarea de probă a unui agent de radiocontrast.
3. Îmbunătățirea contrastului unuia sau ambelor sisteme ductale.
4. Radiografie.
5. Monitorizarea evacuării substanței de contrast.
6. Implementarea măsurilor pentru prevenirea complicațiilor.

Evaluarea papilei duodenale majore(forma, dimensiunea, modificările morfologice, tipul și numărul de deschideri) este de mare importanță atât pentru diagnosticarea afecțiunilor duodenale (tumoare, papilită, stenoză papilară), cât și pentru evaluarea relațiilor anatomice și topografice dintre intestin, papila duodenală mare și sistemele de ductele. Natura secrețiilor din papilă este de mare importanță pentru identificarea patologiei sistemului biliar: puroi, sânge, chit, granule de nisip, paraziți.

În timpul examinării endoscopice a duodenului, papila se găsește pe peretele interior al porțiunii descendente a intestinului, privită de sus. Revizia detaliată a papilei este dificilă, cu peristaltism pronunțat și îngustare a acestei secțiuni cauzate de cancerul capului pancreasului, cancerul primar al duodenului, pancreas mărit în pancreatita cronică. De mare importanță practică este detectarea a două papile ale duodenului - mare și mică. Acestea pot fi diferențiate prin localizare, dimensiune și natura secreției. Papila mare este situată distal, înălțimea și diametrul bazei sale variază de la 5 la 10 mm, bila este secretată prin deschiderea de la vârf. Papila mică este situată la aproximativ 2 cm proximal și mai aproape de față, dimensiunea sa nu depășește 5 mm, deschiderea nu este conturată, iar secreția nu este vizibilă. Rareori, ambele papile sunt situate una lângă alta. În astfel de cazuri, pancreatografia este mai sigură și mai des reușită, deoarece dacă contrastul prin papila majoră eșuează, poate fi efectuată prin papila minoră.

La începutul examinării, duodenul și papila duodenală mare sunt examinate cu pacientul în decubit abdomen pe partea stângă. Totuși, în această poziție, papila este mai des vizibilă în proiecția laterală și nu numai canularea, ci și examinarea ei detaliată este dificilă, în special la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale pe căile biliare. O poziție frontală convenabilă a papilei duodenale mari pentru canulare și radiografie poate fi adesea realizată doar cu pacientul în decubit abdomen. În unele cazuri (în prezența unui diverticul, la pacienții după intervenții chirurgicale pe căile biliare extrahepatice), papila duodenală mare poate fi adusă într-o poziție convenabilă pentru canulare doar în poziția pe partea dreaptă.

Canularea papilei duodenale majore și administrarea de probă a substanței de contrast.Succesul canulării ampulei papilei duodenale majore și contrastării selective a sistemului ductal corespunzător depinde de mulți factori: o bună relaxare a duodenului, experiența cercetătorului, natura modificărilor morfologice ale papilei etc. Un factor important este poziția papilei duodenale majore. Canularea poate fi efectuată numai dacă este situată în plan frontal și capătul endoscopului este introdus sub papilă, astfel încât să fie privit de jos în sus, iar deschiderea ampulei să fie clar vizibilă. În această poziție, direcția canalului coledoc va fi de jos în sus la un unghi de 90°, iar a canalului pancreatic - de jos în sus și înainte la un unghi de 45°. Acțiunile cercetătorului și eficacitatea canulării selective sunt determinate de natura fuziunii sistemelor de duct și de adâncimea de inserție a canulei. Cateterul este preumplut cu substanță de contrast pentru a evita erorile de diagnostic. Acesta trebuie introdus lent, determinând cu precizie deschiderea ampulei după aspectul său caracteristic și scurgerea bilei. Canularea grăbită poate fi nereușită din cauza traumatismului papilei și a spasmului sfincterului acesteia.

Când deschiderile sistemelor de canale biliare și pancreatice sunt situate separat pe papilă, pentru a contrasta primul dintre ele, cateterul este introdus în colțul superior al deschiderii asemănătoare unei fante, iar pentru a umple al doilea - în colțul inferior, dând cateterului direcția indicată mai sus. În varianta ampulară a BDS, pentru a ajunge la gura canalului biliar, este necesar să se introducă cateterul de jos în sus, îndoind capătul distal al endoscopului și mișcând elevatorul. Acesta va aluneca de-a lungul suprafeței interioare a „acoperișului papilei duodenale mari” și o va ridica ușor, ceea ce este clar vizibil, mai ales atunci când canalul biliar și duodenul se unesc într-un unghi ascuțit și există o secțiune intramurală lungă a canalului biliar comun. Pentru a ajunge la gura canalului pancreatic, cateterul introdus în deschiderea ampulei este avansat înainte, după ce a fost introdus în prealabil un agent de contrast. Folosind tehnicile indicate, este posibilă contrastarea canalului biliar și a canalului pancreatic fie selectiv, fie simultan.

La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale (în special coledocoduodenostomie), este adesea necesară contrastarea selectivă a canalelor nu numai prin orificiul papilei duodenale mari, ci și prin deschiderea anastomozei. Doar un astfel de studiu complex ne permite să identificăm cauza afecțiunilor dureroase.

Controlul radiologic al poziției cateterului este posibil deja prin introducerea a 0,5-1 ml de substanță de contrast. Dacă adâncimea canulării este insuficientă (mai puțin de 5 mm) și sistemul de canale este blocat jos (aproape de ampulă) de un calcul sau o tumoră, colangiografia poate fi nereușită. Când canula este situată în ampulă papilei duodenale mari, ambele sisteme de canale pot fi contrastate, iar prin introducerea sa profundă (10-20 mm) - doar unul.

Dacă se contrastează doar canalul pancreatic, trebuie încercată obținerea unei imagini a căilor biliare prin introducerea substanței de contrast la scoaterea cateterului și efectuarea unor canulări superficiale repetate (3-5 mm) ale ampulei papilei duodenale majore, direcționând cateterul în sus și spre stânga. Dacă canula este introdusă 10-20 mm și substanța de contrast nu este vizibilă în canale, aceasta înseamnă că aceasta se sprijină pe peretele canalului.

Cantitatea de substanță de contrast necesară pentru colangiografie variază și depinde de dimensiunea căilor biliare, de natura patologiei, de intervențiile chirurgicale anterioare etc. De obicei, este suficient să se introducă 20-40 ml de substanță de contrast. Aceasta se elimină lent, iar această circumstanță permite radiografierea în proiecțiile cele mai convenabile, alese vizual de medic. Concentrația primelor porțiuni de substanță de contrast introdusă în timpul colangiopancreatografiei retrograde endoscopice nu trebuie să depășească 25-30%. Acest lucru ajută la evitarea erorilor în diagnosticarea coledocolitiazei ca urmare a „colmatării” calculilor cu substanțe de contrast foarte concentrate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]