Caracteristicile clinice și metabolice ale pacienților cu cancer

Bolile oncologice, în special cancerul, se caracterizează prin intoxicație și perturbarea tuturor legăturilor metabolice. Gradul de expresie al tulburărilor depinde de localizare, prevalență și caracteristicile procesului tumoral. Procesele catabolice sunt cele mai pronunțate la pacienții cu cancer al organelor digestive și în dezvoltarea complicațiilor creșterii tumorale (degradarea tumorii, sângerări, obstrucție la orice nivel al tractului gastrointestinal, adăugarea complicațiilor purulente-septice).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tulburare metabolică

Articol principal: Tulburare metabolică

La pacienții cu cancer, ca urmare a efectului sistemic al tumorii asupra organismului, toate tipurile de metabolism (proteine, carbohidrați, lipide, energie, vitamine și minerale) sunt perturbate.

Hipermetabolismul glucozei este o manifestare specifică și constantă a tulburării metabolismului carbohidraților la pacienții cu cancer. Există o accelerare a proceselor de gluconeogeneză care vizează menținerea conținutului de glucoză în plasma sanguină, ceea ce duce la epuizarea depozitelor de proteine și grăsimi.

Creșterea catabolismului proteinelor din organism este, de asemenea, tipică pentru pacienții cu cancer și este însoțită de o excreție crescută de azot în urină și un bilanț azotat negativ. Evaluarea bilanțului azotat este considerată unul dintre cele mai fiabile criterii ale metabolismului proteinelor, permițând diagnosticarea la timp a stadiului catabolic al procesului patologic, selectarea dietei optime și evaluarea dinamicii. În timpul catabolismului, proteinele structurale din mușchi, organele vitale și sistemele de reglare (enzime, hormoni, mediatori) se dezintegrează, rezultând perturbarea funcțiilor acestora și reglarea neurohumorală a metabolismului.

În timpul procesului de creștere, tumora utilizează și acizi grași. La pacienții cu nutriție naturală normală, nivelul necesar de acizi grași esențiali din plasma sanguină este menținut prin mobilizarea acestora din rezervele endogene ale țesutului adipos. Cele mai profunde tulburări ale metabolismului lipidic se întâlnesc la pacienții cu cancer gastrointestinal; acestea se caracterizează prin hiperlipidemie, o creștere a conținutului de acizi grași liberi din plasmă datorită celor înlocuibili și o pierdere progresivă a masei țesutului adipos al organismului, ceea ce duce la dezintegrarea intensivă a lipidelor structurale din plasma sanguină și membranele celulare. Se detectează deficitul de acizi grași esențiali; severitatea acestor tulburări este asociată într-o măsură mai mare cu insuficiența alimentară.

O caracteristică a metabolismului pacienților cu cancer este o încălcare a metabolismului vitaminelor sub forma unui deficit atât al vitaminelor hidrosolubile din grupa C, B, cât și al celor liposolubile (A, E). Deficitul de vitamine antioxidante este asociat cu o scădere a puterii sistemului antioxidant de protecție celulară. Modificările proceselor de oxido-reducere din celule sunt caracterizate prin trecerea respirației tisulare pe calea anaerobă și formarea „datoriilor de oxigen”. Sângele pacienților are un conținut crescut de acizi lactici și piruvici.

Tulburările metabolice sunt unul dintre factorii declanșatori ai activării sistemului hemostatic, în special a componentei sale plachetare, și a supresiei sistemului imunitar. Modificările hemostazei la pacienții cu cancer apar sub forma CID cronică compensată, fără manifestări clinice. Testele de laborator relevă hiperfibrinogenemie, creșterea proprietăților de agregare plachetară (gradul de agregare, factorul plachetar IV), creșterea nivelurilor complexelor monomerice solubile de fibrină și a produșilor de degradare a fibrinogenului circulanți. Semnele sindromului CID sunt cel mai adesea observate în cancerul pulmonar, renal, uterin, pancreatic și de prostată.

Tulburare a sistemului imunitar

Marea majoritate a pacienților cu cancer dezvoltă imunodeficiență secundară de severitate variabilă, cu o scădere a tuturor legăturilor imunității antiinfecțioase. Tulburările sistemului imunitar afectează aproape toate legăturile sale. Numărul absolut de celule T este redus, numărul de supresoare T este crescut, activitatea acestora este semnificativ crescută, numărul de limfocite T helper și activitatea lor funcțională sunt reduse, proliferarea celulelor stem este suprimată, procesele de diferențiere a celulelor stem în limfocite T și B sunt încetinite. Există o scădere a indicatorilor imunității umorale naturale și dobândite, a activității fagocitare a neutrofilelor.

Prezența unei tumori maligne la pacienți este în sine un factor de risc independent pentru dezvoltarea infecției; complicațiile infecțioase la pacienții cu cancer apar de 3 ori mai des și sunt mai severe decât la pacienții cu alte patologii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anemia și cancerul

Anemia este o complicație frecventă a tumorilor maligne sau a tratamentului acestora. Conform ECAS (Studiul european privind anemia și cancerul), în momentul diagnosticării inițiale a unui neoplasm malign, anemia este observată la 35% dintre pacienți. Cauzele includ cauze generale (deficiență de fier și vitamine, insuficiență renală etc.) și specifice pacienților cu cancer:

• sângerare provenită de la o tumoră,
• leziune tumorală a măduvei osoase,
• anemia cauzată de boli tumorale și toxicitatea tratamentului antitumoral.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Caracteristicile examinării preoperatorii

Examinarea și terapia preoperatorie au ca scop detectarea tulburărilor organelor vitale pentru o terapie intensivă, care restabilește la maximum funcțiile organelor. Majoritatea pacienților supuși intervențiilor chirurgicale (60-80%) prezintă o varietate de patologii concomitente ale sistemelor cardiovascular, respirator și endocrin (hipertensiune arterială, boli pulmonare cronice nespecifice, diabet zaharat, patologie renală). Până la 50% dintre pacienții supuși intervențiilor chirurgicale sunt pacienți vârstnici (peste 60 de ani), dintre care aproximativ 10% sunt de vârstă senilă (peste 70 de ani).

Pacienții cu cancer au rezerve respiratorii limitate, iar insuficiența respiratorie de severitate variabilă se observă la aproape toți pacienții cu cancer pulmonar, tumori traheale, mediastinale și gastrointestinale. Chiar și cu o funcție respiratorie externă normală, complicațiile pulmonare postoperatorii se dezvoltă în 50% din cazurile de cancer pulmonar, cancer cardiac la stomac și cancer esofagian. O scădere a capacității vitale și a rezervelor respiratorii sub 60%, cu un grad ridicat de probabilitate, predetermină o evoluție severă în perioada postoperatorie timpurie și ventilație mecanică prelungită. Aproximativ o treime dintre pacienți au insuficiență respiratorie de gradul I-II, de regulă, acestea sunt obstructive la nivelul bronhiilor mici și medii și restrictive. La pacienții cu obstrucție severă, trebuie acordată o atenție deosebită capacității vitale forțate (CVF), volumului expirator forțat în prima secundă (VEMS) și debitului maxim (FF). Raportul VEMS/CVF ajută la diferențierea bolilor restrictive și obstructive, fiind în limitele normale pentru bolile restrictive, deoarece ambii indicatori scad, iar în patologia obstructivă este de obicei redus din cauza scăderii VEMS. Mortalitatea postoperatorie a pacienților cu MVV este crescută în funcție de vârstă, volumul intervenției chirurgicale și crește de 5-6 ori față de mortalitatea pacienților fără patologie respiratorie.

Când se evaluează sistemul respirator al pacientului înainte de intervenția chirurgicală, este necesară o examinare amănunțită.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Auscultația plămânilor

Bronhoscopia cu cultură de spută atunci când tumora este localizată în plămân, esofag, partea cardiacă a stomacului permite evaluarea stării membranei mucoase, a gradului de colonizare a arborelui traheobronșic și a naturii florei microbiene, care poate deveni agentul cauzal al infecției în perioada postoperatorie.

La 50-70% dintre pacienți, sunt detectate boli cardiovasculare grave, care reduc rezervele funcționale ale sistemului circulator și cresc riscul de complicații:

• cardiopatie ischemică,
• antecedente de infarct miocardic,
• tulburări de ritm și conducere,
• hipertensiune arterială

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Volumul de examinare a pacienților

• ECG cu 12 derivații.
• Ergometrie pe bicicletă.
• EchoCG (pentru pacienții cu vârsta peste 60 de ani).
• Hemoleucogramă completă cu determinarea numărului de leucocite (leucocitoza moderată și deplasarea benzii în absența manifestărilor clinice ale oricărei infecții nu sunt indicații pentru prescrierea antibioticelor înainte de intervenția chirurgicală).
• Culturi de spută și urină (dacă se detectează ciuperci Candida albicans în spută sau urină, tratamentul antifungic este obligatoriu timp de 3-4 zile).
• Evaluarea screening a funcției renale (nivelurile de uree din sânge și creatinină serică, analiza urinei conform Nechiporenko). Dacă se detectează o infecție, trebuie prescrise uroseptice.
• În caz de insuficiență renală, trebuie efectuată scintigrafie renală și trebuie determinat clearance-ul creatininei.
• Studiile imunologice ajută la identificarea imunodeficienței secundare de diferite grade de severitate, cu o scădere a tuturor legăturilor imunității antiinfecțioase.
• Monitorizarea intra- și postoperatorie a hemodinamicii centrale în cazul defectelor valvulare severe și al scăderii FE sub 50%.