Cancerul vezicii biliare

Printre toate neoplasmele maligne ale organelor interne, cancerul vezicii biliare, al canalelor extrahepatice și al pancreasului constituie un grup special. Unificarea lor se datorează localizării într-o singură zonă anatomică, uniformității modificărilor funcționale și structurale pe care le provoacă, precum și similarității mecanismelor patogenetice, manifestărilor clinice, complicațiilor și metodelor de tratament.

În structura generală a patologiei oncologice, cancerul vezicii biliare nu este frecvent și reprezintă nu mai mult de 4-6%. În acest sens, mulți medici, și în special studenți, nu cunosc specificul detectării și tratamentului său.

Cancerul vezicii biliare ocupă locurile 5-6 în structura neoplasmelor maligne ale tractului gastrointestinal; ponderea sa în structura tuturor tumorilor maligne nu depășește 0,6%.

Cancerul vezicii biliare apare cel mai adesea la femeile cu vârsta peste 40 de ani pe fondul calculilor biliari.

Neoplasmele maligne ale canalelor extrahepatice și ale papilei duodenale mari sunt rare, dar mai frecvente decât cancerul vezicii biliare. Acestea reprezintă 7-8% din toate tumorile maligne ale zonei periampulare și 1% din toate neoplasmele. Cancerul vezicii biliare poate fi localizat în orice parte a canalelor: de la porta hepatis - tumora Klatskin (56,3% din cazuri) până la partea terminală a canalului comun (43,7% din cazuri).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează cancerul vezicii biliare?

Deteriorarea progresivă a situației mediului, lipsa unui sistem rațional de nutriție, creșterea riscurilor casnice, inclusiv fumatul și consumul de alcool, contribuie la creșterea constantă a numărului de pacienți din acest grup.

Cauzele cancerului vezicii biliare sunt încă necunoscute. În prezent, este dificil să se identifice factorul etiologic la fiecare pacient, așa că atunci când se caută persoane cu risc crescut de a dezvolta un proces neoplazic, se iau în considerare acele afecțiuni care contribuie cel mai adesea la implementarea oncogenei. Acestea includ următorii parametri de risc:

• există opinii lipsite de ambiguitate cu privire la rolul produselor alimentare în dezvoltarea neoplasmelor, în special consumul de proteine animale și carne, precum și conținutul de acizi grași saturați și nesaturați;
• în disputa privind rolul alcoolului în originea cancerului de prostată, există judecăți de compromis - responsabilitatea alcoolului pentru dezvoltarea pancreatitei cronice, care predispune la dezvoltarea unei tumori;
• un grup mare de factori chimici și fizici nocivi crește riscul de a dezvolta o tumoră cu contact industrial și casnic prelungit;
• predispoziție genetică - prezența cancerului la rude;
• invazie parazitară (opisthorchiasis, clonorchiasis), colită ulcerativă nespecifică.

Următoarele boli predispun la cancerul vezicii biliare și al canalelor extrahepatice:

• Factorul principal în dezvoltarea unor boli precum cancerul vezicii biliare și, într-o oarecare măsură, tumorile ductului extrahepatic este colelitiaza cronică. Se pare că traumatismele frecvente ale mucoasei și inflamația cronică sunt mecanismul declanșator al displaziei epiteliale;
• Colangita sclerozantă primară este combinată cu neoplasme ductale la aproximativ 14% dintre pacienți;
• Polipii adenomatoși, în special cei cu un diametru mai mare de 1 cm, sunt adesea predispuși la malignitate;
• Colecistita cronică ca o complicație a infecției tifoide-paratifoide poate fi fondul dezvoltării acestei boli;
• O anumită semnificație este acordată cirozei biliare, fibrozei congenitale și bolii hepatice polichistice în apariția tumorii Klatskin.

Cele mai frecvente forme histologice sunt adenocarcinomul și scirul.

Cancerul vezicii biliare: Simptome

Cancerul vezicii biliare are simptome, în special în stadiile incipiente, care sunt în general caracterizate prin absența semnelor specifice. Pentru o perioadă destul de lungă, în special, cu excepția semnelor bolilor de fond, nu există alte manifestări. Aproximativ 10% dintre pacienți prezintă sindromul Trousseau paraneoplazic - tromboflebită migratoare.

În cursul bolii, la acest grup se observă perioade preicterice și icterice de durată variabilă. Simptomele precoce din perioada preicterică sunt complet nespecifice. Pacienții se pot plânge de balonare epigastrică, senzație de greutate în hipocondrul drept, greață, tulburări intestinale, stare generală de rău, slăbiciune, pierdere în greutate. Durata perioadei preicterice depinde direct de localizarea focarului patologic și de apropierea de căile biliare. Astfel, în cazul neoplasmelor canalelor extrahepatice, papilelor duodenale mari, capului pancreasului, această perioadă este semnificativ mai scurtă decât în cazul localizării focarului patologic în corpul și coada pancreasului.

Principalul complex de simptome, și în unele cazuri primul, dar nu cel mai timpuriu, este icterul mecanic. Acesta apare din cauza germinării sau compresiei canalului comun și a întreruperii fluxului de bilă în duoden. Perioada icterică se caracterizează prin icter mecanic persistent și intens, creșterea dimensiunii ficatului (simptom Courvoisier), apariția fecalelor decolorate și a urinei maro închis.

Icterul mecanic se observă în 90-100% din cazurile de tumori ale canalelor extrahepatice, în 50 până la 90% din cazurile de neoplasme ale capului pancreasului și în 50% din cazurile de patologie a zonei parapapilare a duodenului. Este însoțit de sindrom de intoxicație endogenă, insuficiență hepatorenală, inhibarea sistemului de coagulare, scăderea stării imunologice, tulburări metabolice, inflamația canalelor etc.

Metastazele de implantare în neoplasmele zonei biliopancreatoduodenale nu sunt adesea observate și apar prin transferul de contact al celulelor tumorale de-a lungul peritoneului cu dezvoltarea carcinomatozei și a ascitei canceroase.

Ca urmare a generalizării procesului tumoral, majoritatea pacienților se prezintă la un oncolog în stadii terminale avansate și nu au șanse reale de recuperare.

[ 4 ], [ 5 ]

Cum să recunoști cancerul vezicii biliare?

Cancerul vezicii biliare este dificil de diagnosticat. Acest lucru se datorează faptului că erorile se fac adesea în etapa de diagnostic ambulatoriu, iar majoritatea pacienților ajung la un oncolog atunci când șansele de recuperare rămân minime.

Erorile de diagnostic și tactice în stadiul pre-spitalicesc sunt adesea asociate cu alfabetizarea oncologică scăzută a medicilor de prim contact, familiarizarea lor insuficientă cu această patologie fatală, dificultăți în diagnosticul diferențial și alți factori.

Cancerul vezicii biliare, la fel ca alte neoplasme maligne, trebuie diagnosticat într-o manieră completă și în mai multe etape. Este necesar să se țină cont de datele anamnezice, de rezultatele unui examen obiectiv, să se utilizeze metode de diagnostic instrumental de rutină și de înaltă tehnologie și, în mod necesar, să se obțină verificarea morfologică a procesului patologic.

Cancerul vezicii biliare are următoarele stadii de diagnostic:

1. diagnostic primar;
2. verificarea procesului tumoral;
3. definiția stadializării;
4. caracteristicile capacităților funcționale ale organelor și sistemelor.

Diagnostic primar

De mare importanță în această etapă de diagnostic sunt datele anamnezice care indică prezența factorilor de risc, a bolilor precanceroase. Este necesar să se studieze dinamica procesului patologic înainte de internarea pacientului în spital: manifestări ale perioadei preicterice și icterice etc.

Metode de laborator

Printre metodele de laborator, se utilizează pe scară largă determinarea markerilor tumorali: CA-19-9, CEA, CA-50 etc.

Markerul CA-19-9 nu este complet specific, dar are o valoare prognostică importantă. Markerul este aproape întotdeauna pozitiv pentru tumorile mai mari de 3 cm, iar nivelul său crește pe măsură ce procesul tumoral progresează.

Aproape jumătate dintre pacienții cu cancer al vezicii biliare au antigen carcinoembrionar CEA, care permite diferențierea tumorilor benigne de cele maligne.

Analizele de sânge relevă anemie, leucopenie, creșterea VSH-ului, creșterea lipazei și amilazei, fosfatazei alcaline și inhibitori ai tripsinei.

Diagnosticare instrumentală

Acest grup de metode de diagnostic este împărțit în neinvazive și invazive. Primele includ examinarea cu raze X și ultrasonografie, tomografia computerizată și diagnosticul prin rezonanță magnetică nucleară. Metodele invazive includ diverse tipuri de diagnostic endoscopic, laparoscopie și diagnostic morfologic.

Diagnosticarea cu raze X include:

• Examinarea cu raze X a stomacului și duodenului. Această metodă de rutină poate dezvălui diverse deformări ale organelor cauzate de compresia sau invazia de către un neoplasm și de afectarea motilității duodenului;
• Duodenografia de relaxare ne permite să identificăm deformările intestinale, deplasarea acestora și expansiunea „potcoavei”;
• În unele cazuri, irigoscopia poate detecta compresia sau invazia colonului transvers.

Ecografia de rutină permite excluderea colelitiazei și stabilirea cancerului vezicii biliare. Examinarea permite evidențierea unei creșteri în dimensiuni a glandei și a capului acesteia, estomparea contururilor, starea parenchimului glandei și prezența unor ecostructuri eterogene. Simptomele hipertensiunii hepatice pot fi determinate: expansiunea canalelor intra- și extrahepatice.

Tomografia computerizată este mai precisă și mai stabilă decât ecografia, dezvăluie cancerul vezicii biliare, starea zonei hepatobiliare și permite determinarea corectă a stadiului bolii. La 90% dintre pacienți, se determină un semn indirect - expansiunea canalelor cu icter mecanic.

Metodele de rezonanță magnetică nucleară și tomografie cu emisie de pozitroni (PET) sunt încă dificil de accesat pentru instituțiile practice, dar permit detectarea cancerului vezicii biliare de dimensiuni mici, a invaziei vasculare locale și efectuarea diagnosticului diferențial.

În scopul diagnosticării neoplasmelor canalelor extrahepatice, în prezent se utilizează tehnici chirurgicale radiografice endoscopice și radiografice de înaltă tehnologie și informative:

• Colangiopancreatoscopia endoscopică retrogradă și colangiopancreatografia permit determinarea vizuală a cancerului vezicii biliare și a localizării acestuia. Principalul avantaj al metodei este posibilitatea verificării morfologice a neoplasmului papilei duodenale mari și a canalelor extrahepatice;
• Colangiografia transhepatică percutanată (CPT) nu este doar o măsură diagnostică, ci și una terapeutică: stabilește nivelul și gradul de ocluzie a canalelor și, la drenarea acestora, elimină hipertensiunea arterială și ameliorează edemul inflamator din zona stricturii tumorale;
• Ecografia endoscopică permite diagnosticarea topică precisă a tumorii și determinarea stării ganglionilor limfatici regionali.

Cancerul vezicii biliare este dificil de confirmat morfologic și, în unele cazuri, reprezintă o problemă insolubilă în stadiul preoperator.

Odată cu introducerea metodelor de înaltă tehnologie, a devenit posibilă obținerea de material pentru examinare morfologică prin biopsie percutanată a neoplasmelor pancreatice și a ganglionilor limfatici sub controlul examinării ecografice transabdominale și endoscopice. Colangiopancreatoscopia endoscopică retrogradă permite biopsia neoplasmelor canalelor extrahepatice.

Aceste metode nu au devenit încă răspândite în rețeaua medicală generală și sunt utilizate în spitalele specializate.

Determinarea stadiului bolii

Obiectivele acestei etape de diagnostic, ca și în cazul altor localizări tumorale, sunt de a identifica răspândirea locală a procesului patologic și prezența metastazelor la organele îndepărtate.

Pentru a rezolva prima problemă, în practică se utilizează metode informative și tehnologice precum ecografia simplă și endoscopică, tomografia computerizată cu raze X, care permit obținerea unei imagini spațiale, a relației acesteia cu țesuturile înconjurătoare, vasele mari și trunchiurile nervoase; oferă informații despre starea ganglionilor limfatici regionali și permit biopsia punctuală țintită.

În recunoașterea metastazelor la distanță la nivelul organelor, radiografia toracică, ecografia și tomografia computerizată a plămânilor și ficatului, precum și diagnosticul cu radioizotopi sunt de o importanță semnificativă. Scintigrafia osoasă, dacă este indicată, permite detectarea metastazelor intraosoase mult mai devreme decât radiografia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Determinarea capacităților funcționale ale organelor și sistemelor

Sub influența dezvoltării unui neoplasm malign în corpul pacientului, apar diverse tulburări ale mecanismelor compensatorii, ale capacităților funcționale ale principalelor sisteme de susținere a vieții și ale stării imunologice. Sarcina acestei etape este de a identifica și corecta aceste tulburări, în special icterul mecanic.

În urma examinării, se stabilește un diagnostic detaliat cu caracteristicile tumorii primare și prevalența procesului tumoral.

[ 11 ], [ 12 ]

Cum se tratează cancerul vezicii biliare?

Tratamentul pacienților cu cancer al vezicii biliare este un proces complex, în mai multe etape și de înaltă tehnologie. Tratamentul se efectuează în următoarele scopuri:

• tratamentul radical implică, dacă este posibil, îndepărtarea completă a neoplasmului și a microfocarelor satelit existente și prevenirea apariției metastazelor și a recidivelor;
• Scopul tratamentului paliativ și simptomatic este de a elimina complicațiile grave ale tumorii, cum ar fi icterul mecanic, colangita; de a îmbunătăți calitatea și durata vieții.

Alegerea metodei de tratament pentru zona pancreatoduodenală este influențată semnificativ de numeroși factori:

• caracteristicile clinice, biologice și morfologice ale neoplasmului;
• localizarea tumorii într-un anumit organ și gradul de malignitate al acesteia;
• gradul de sensibilitate al tumorii la diferite tipuri de tratament;
• gravitatea stării pacientului, cauzată de complicațiile bolii și de defecțiunile sistemului homeostatic etc.

La elaborarea unui plan de tratament pentru un pacient cu neoplasme ale zonei biliopancreatoduodenale, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli:

• la finalizarea etapei de diagnostic, decizia finală privind tacticile de tratament ar trebui luată de un consiliu format dintr-un oncolog chirurg, un radiolog și un chimioterapeut;
• tratamentul trebuie să fie cel mai adesea în mai multe etape și în mai multe componente;
• tratamentul de înaltă tehnologie folosind metode moderne trebuie efectuat într-o instituție medicală specializată;
• Utilizarea unor metode destul de agresive și stresante în tratament dictează necesitatea rezolvării unei probleme importante: tratamentul nu ar trebui să fie mai sever decât boala și ar trebui să contribuie la îmbunătățirea calității vieții.

Selectarea opțiunii optime și individualizate de tratament este extrem de dificilă, deoarece un procent mare de pacienți sunt internați în spital într-un stadiu metastatic avansat.

Baza tratamentului pacienților cu tumori ale pancreasului și canalelor, ca și în cazul altor neoplasme, este utilizarea combinată și consecventă a metodelor de influență locale, locoregionale și sistemice.

Un anumit optimism în îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pentru pacienții cu această patologie complexă și uneori fatală este cauzat de utilizarea metodelor de înaltă tehnologie:

• drenaj endobiliar transhepatic percutanat (DPEPT);
• Metodă de radioterapie de contact intraductală cu fire de Ir-191.

Principala metodă de tratare a pacienților din acest grup rămâne chirurgicală în diverse forme: de la cele paliative, care vizează în principal drenajul biliar, până la operații combinate extinse.

În ciuda ratelor ridicate de mortalitate și a rezultatelor nesatisfăcătoare pe termen lung, operațiile paliative de drenaj biliar au dreptul să existe în condiții severe ale pacienților și ca primă etapă înainte de intervenția chirurgicală radicală.

În cazul tumorilor capului pancreasului, papilei duodenale mari și secțiunii terminale a canalului biliar comun, diverse anastomoze biliodigestive sunt considerate intervenții paliative. Se utilizează și metode de „drenaj biliar fără sânge”: recanalizarea transhepatică percutanată a hepatico-coledocului cu proteze endobiliare sau stenting, drenaj extern sau extern-intern al canalelor.

Intervenția chirurgicală trebuie să fie întotdeauna precedată de terapia de detoxifiere, iar în cazurile de insuficiență hepatică severă se utilizează metode de detoxifiere extracorporală: hemo- și limfosorbție, iradiere intravasculară cu ultraviolete și laser a sângelui etc.

În cazul neoplasmelor secțiunii proximale a canalului biliar comun (Klatskin), volumul operației este considerat radical: rezecția hepatocoledocului cu rezecția lobului pătrat sau hemihepatectomie. Astfel de operații sunt efectuate doar în departamente specializate de către chirurgi cu înaltă calificare. Cu toate acestea, chiar și acestea nu dau încă rezultate încurajatoare: procentul complicațiilor postoperatorii este foarte mare (până la 56%), iar rata de supraviețuire la cinci ani abia atinge 17%.

Pentru tumorile papilei duodenale mari și ale canalului biliar comun proximal, metoda radicală este considerată a fi rezecția pancreatoduodenală urmată de utilizarea radioterapiei.

Există încă dezbateri cu privire la eficacitatea utilizării radiațiilor și chimioterapiei în tratamentul complex al neoplasmelor cu această localizare. Mulți oncologi consideră chimioterapia ineficientă.

Din punct de vedere practic, se utilizează diverse surse de radiații: terapia gamma la distanță, radiația de frânare, electronii rapizi.

Iradierea se utilizează înainte de intervenția chirurgicală (extrem de rar), intraoperator și după intervenția chirurgicală.

Iradierea intraoperatorie se efectuează la o doză de 20-25 Gy și, ca o componentă a tratamentului complex, poate fi combinată cu iradierea externă, ceea ce îmbunătățește rezultatele controlului local al bolii: supraviețuirea mediană este de 12 luni.

Următoarele tehnologii avansate sunt utilizate în prezent ca o componentă a radiațiilor în perioada postoperatorie pentru tumorile canalelor extrahepatice:

• radioterapia intraluminală a stricturilor tumorale ale canalului hepatic comun și ale zonelor de anastomoză după rezecția canalului hepatic comun;
• Radioterapia de contact intraductală cu fire de Ir-191.

Astfel de metode de tratare a pacienților cu cancer local avansat, efectuate utilizând doze focale totale mari de radiații, reprezintă o măsură de tratament eficientă, ducând la o îmbunătățire a calității vieții pacienților și la o creștere a duratei acesteia.

Oamenii de știință efectuează cercetări pentru a studia rezultatele utilizării chimioterapiei neoadjuvante și adjuvante în tratamentul neoplasmelor zonei pancreatoduodenale, dar până acum acestea sunt neconvingătoare.

Se utilizează medicamente vechi, cu eficacitate dovedită, cum ar fi fluorouracilul, doxorubicina, ifosfamida și nitrozureele.

Se încearcă administrarea medicamentelor la locul tumorii folosind feromagneți (microcapsule) într-un câmp magnetic controlat și utilizarea anticorpilor monoclonali în tratamentul complex al tumorilor din această locație.

Care este prognosticul pentru cancerul vezicii biliare?

Cancerul vezicii biliare are un prognostic extrem de nefavorabil și se datorează în principal stadiului avansat al procesului tumoral încă de la prima vizită a pacientului la oncolog.

Tratamentul chirurgical este radical doar în 5-10% din cazuri, cancerul vezicii biliare recidivează la 50% dintre pacienți, iar metastazele la distanță se dezvoltă la 90-95% dintre pacienții care au suferit rezecție pancreatoduodenală în primul an. Pacienții decedează cel mai adesea din cauza intoxicației tumorale cu creștere rapidă, a cașexiei, a icterului mecanic și a altor complicații grave.

Chiar și utilizarea tratamentelor combinate și complexe îmbunătățește ușor rezultatele pe termen lung: supraviețuirea la cinci ani a pacienților cu cancer al vezicii biliare este de aproximativ 5%, majoritatea pacienților decedând în decurs de 1,0-1,5 ani de la intervenția chirurgicală. Chiar și după intervenții chirurgicale radicale, doar 10% dintre pacienți trăiesc 5 ani.

Îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pentru această patologie complexă este asociată în primul rând cu dezvoltarea metodelor de diagnostic precoce și a componentelor unui tratament complex de înaltă tehnologie.