Cancerul glandei salivare

Carcinomul cu celule acinoase al glandei salivare a fost inițial considerat un adenom cu celule seroase. Cu toate acestea, în 1954, Foote și Frazel au descoperit că această tumoră era agresivă, avea o creștere infiltrativă și metastaza. Ei au considerat-o o formă diferențiată de adenocarcinom cu celule acinoase al glandei salivare și au descoperit că majoritatea tumorilor cu celule acinoase erau vindecabile cu un tratament adecvat.

În clasificarea ulterioară a OMS din 1972, a fost considerată o tumoră cu celule acinoase. În prezent, termenul „tumoară cu celule acinoase” nu este corect, deoarece potențialul malign al acestui neoplasm este clar stabilit. Carcinomul cu celule acinoase este o tumoră epitelială malignă a SG în care unele dintre celulele tumorale prezintă semne de diferențiere acinară seroasă, caracterizate prin granule secretorii citoplasmatice de zimogen. Celulele canalelor SG sunt, de asemenea, o componentă a acestui neoplasm. Cod - 8550/3.

Sinonime: adenocarcinom cu celule acinare, carcinom cu celule acinare.

Femeile sunt puțin mai predispuse la dezvoltarea cancerului glandelor salivare decât bărbații. Pacienții cu KA aparțin unei game largi de grupe de vârstă - de la copii mici la vârstnici, cu o distribuție aproape egală în grupele de vârstă de la 20 la 70 de ani. Până la 4% dintre pacienți au sub 20 de ani. În marea majoritate (peste 80%) a cazurilor, KA este localizată în SG parotidian, urmată de SG mic al cavității bucale (aproximativ 1-7%), aproximativ 4% - SG submandibular și până la 1% - SG sublingual.

Clinic, cancerul glandelor salivare se manifestă de obicei ca o tumoră solidă, nefixată, cu creștere lentă, în regiunea parotidă, deși în cazul creșterii multifocale se observă fixarea tumorii la nivelul pielii și/sau mușchilor. 1/3 dintre pacienți se plâng de dureri intermitente sau vagi, iar 5-10% prezintă pareze sau paralizie a mușchilor faciali. Durata simptomelor este în medie mai mică de un an, dar în cazuri rare poate ajunge la câțiva ani.

Cancerul glandelor salivare se răspândește inițial cu metastaze regionale la ganglionii limfatici ai gâtului. Apoi apar metastaze la distanță - cel mai adesea în plămâni.

Macroscopic, este o tumoră solitară densă, fără o demarcație clară de țesutul glandular înconjurător. Dimensiunea variază de la 0,5 la 2 cm, mai rar - până la 8 cm, pe secțiune - alb-cenușie, pe alocuri maronie cu cavități umplute cu lichid maroniu sau cu conținut seros. Formațiunile chistice de diferite dimensiuni sunt înconjurate de țesut glandular lax solid. În unele cazuri, suprafața tumorii este solidă, gri-crem, fără cavități chistice. Densitatea nodulului variază în funcție de raportul dintre componentele solide și cele chistice. Tumora se află într-o capsulă, dar capsula poate să nu fie pe toată lungimea sa. Tumorile recurente sunt de obicei solide, cu focare de necroză, nu au capsulă, pe secțiune suprafața tumorii nu seamănă cu un adenom pleomorf cu țesutul său alunecos, strălucitor, albăstrui-translucid. S-au observat creștere tumorală multifocală și invazie vasculară. Studiile ultrastructurale au relevat similaritatea celulelor tumorale cu elementele acinare seroase ale secțiunilor terminale ale tractului gastrointestinal.

Imaginea microscopică relevă semne de creștere infiltrativă. Celulele rotunde și poligonale au citoplasmă bazofilă granulară, membrană celulară bine definită, unele celule sunt vacuolizate. Uneori celulele au formă cubică, iar alteori sunt atât de mici încât își pierd contururile clare; se evidențiază polimorfismul celulelor, figuri mitotice. Celulele tumorale au caracteristici ale celulelor epiteliale, formând haotic un model solid, trabecular, dungi și cuiburi, formațiuni acinare și glandulare. Celulele formează câmpuri solide, celulele mai puțin diferențiate formează structuri foliculare și glandulare. Straturile fibrovasculare stromale sunt înguste, au vase cu pereți subțiri, se întâlnesc focare de necroză și calcificare. Principalele caracteristici ale acestei forme de tumoră sunt structura predominant solidă, asemănarea cu celulele acinare seroase, omogenitatea celulelor tumorale și absența structurilor glandulare, precum și granularitatea specifică a citoplasmei.

Histologic, pe baza diferențierii celulelor în acini seroși, sunt posibile o serie de modele morfologice de creștere și tipuri de celule tumorale. Tipurile specifice sunt acinare, ductale, vacuolizate și cu celule clare. Tipurile nespecifice sunt glandulare, solid-lobulare, microcistice, papilar-cistice și foliculare. Celulele acinare sunt mari, poligonale, cu citoplasmă granulară ușor bazofilă și un nucleu rotunjit, situat excentric. Granulele citoplasmatice de zimogeni dau o reacție PAS pozitivă, sunt rezistente la diastază și se colorează slab sau deloc cu mucicarmină. Cu toate acestea, reacția PAS poate fi uneori focală și nu este imediat vizibilă. Celulele ductale sunt mai mici ca dimensiuni, eozinofile, de formă cubică, cu un nucleu situat central. Acestea înconjoară lumene de diferite dimensiuni. Celulele vacuolizate conțin vacuole citoplasmatice PAS-negative de diferite dimensiuni și număr variabil. Celulele ușoare seamănă cu celulele acinare ca formă și dimensiune, dar citoplasma lor nu este colorată nici prin metode de rutină, nici prin reacția PAS. Celulele glandulare sunt rotunde sau poligonale, oxifile, cu nucleu rotund și margini destul de neclare. Formează adesea fascicule sincițiale. Varianta glandular-celulară este reprezentată de celule predominante cu granularitate citoplasmatică foarte mică. Intensitatea colorării citoplasmatice depinde de granularitatea celulelor, care au o asemănare strânsă cu granulele proenzimatice ale celulelor seroase ale glandei glandulare. Această asemănare este reprezentată nu numai de aspectul, distribuția, densitatea aranjamentului, ci și de capacitatea de a se colora intens cu hematoxilină, eozină și PAS. Aceste celule nu conțin mucus, grăsime sau granule de argint; sunt prezente vacuole, chisturi și spații libere. Celulele sunt situate între chisturi într-o masă solidă sau formează structuri glandulare și acinare dantelate. Stroma tumorală rarefiată este formată din țesut conjunctiv bogat vascularizat, cu acumulări rare de elemente limfatice.

În structura de tip solid, celulele tumorale sunt strâns adiacente una față de cealaltă, formând fascicule, noduri și agregate. În tipul microchistic, este caracteristică prezența multor spații mici (de la câțiva microni la milimetri). Cavitățile chistice pronunțate, cu diametru mai mare decât în tipul microchistic, parțial umplute cu proliferare papilară a epiteliului, caracterizează tipul chistico-papilar (sau papilar-chistic). În această variantă, modificările secundare sunt deosebit de des vizibile sub formă de vascularizație pronunțată, hemoragii de durată variabilă și chiar cu semne de fagocitoză a hemosiderinei de către celulele tumorale ale lumenului chistului. Tipul folicular este caracterizat prin multiple cavități chistice căptușite cu epiteliu și umplute cu conținut proteic eozinofil, care seamănă cu foliculii tiroidieni cu coloid. Se pot observa corpi de psamom, uneori numeroși, și sunt detectați prin examen citologic după biopsie cu ac fin.

Deși cancerul glandelor salivare are cel mai adesea un singur tip de celulă și un singur model de creștere, în multe cazuri există combinații atât ale tipurilor celulare, cât și ale celor morfologice. Tipurile cu celule acinare și celule ductale sunt cele mai frecvente, în timp ce toate celelalte tipuri sunt mult mai puțin frecvente. Astfel, varianta cu celule clare apare în cel mult 6% din cazurile de cancer al glandelor salivare. De obicei, este de natură focală și rareori prezintă dificultăți de diagnostic. Varianta cu celule clare are citoplasmă de culoarea apei. Celulele nu conțin glicogen, grăsime sau material PAB-pozitiv în citoplasmă. Nucleul este situat central, este rotund, vezicular și întunecat, cu nucleoli indistincți. Figurile mitotice sunt absente. Membrana celulară înconjoară foarte clar celula. Celulele clare formează grupuri solide sau trabeculare cu un număr mic de structuri glandulare sau acinare. Printre tipurile arhitecturale, cele mai frecvente sunt solid-lobulare și microchistice, urmate de papilar-chistic și folicular.

În multe cazuri de cancer al glandelor salivare (CA), se detectează o infiltrare limfoidă pronunțată a stromei. Prezența și severitatea acestei infiltrări nu au semnificație prognostică, dar este mai des întâlnită în CA mai puțin agresive și clar delimitate, cu o structură de tip microfolicular și un indice proliferativ scăzut. Un astfel de cancer al glandelor salivare este separat de o pseudocapsulă fibroasă subțire și înconjurat de infiltrate limfoide cu formarea de centre de proliferare.

Microscopia electronică relevă granule secretorii citoplasmatice rotunde, dense, multiple, caracteristice celulelor acinare. Numărul și dimensiunea granulelor variază. Reticulul endoplasmatic rugos, numeroase mitocondrii și microvilii rare sunt, de asemenea, caracteristici ultrastructurale. Vacuole de diferite dimensiuni și forme se găsesc în unele celule. Membrana bazală separă grupurile de celule acinare și ductale de stromă. S-a constatat că celulele luminoase la nivel optic-luminos sunt rezultatul modificărilor artificiale sau al expansiunii reticulului endoplasmatic, incluziunilor lipidice, degradării enzimatice a granulelor secretorii etc.

Examinarea ultrastructurală a celulelor acinare ale tumorii a relevat un tip specific de granule secretorii în citoplasma multor celule, similare cu granulele celulelor seroase normale ale acinilor salivari. Unii cercetători au descoperit două tipuri de celule: cele cu granule secretorii în citoplasmă și cele fără acestea. Acestea din urmă conțineau organite bine dezvoltate. Granulele secretorii erau localizate în partea apicală a citoplasmei. Citoplasma unor celule era aproape complet umplută cu granule secretorii, dar în citoplasma altor celule acestea erau foarte puține. În astfel de celule, organitele erau rare, cu un număr mic de mitocondrii. Complexul lamelar și reticulul endoplasmatic erau imposibil de distins. Cu toate acestea, celulele neoplazice fără granule secretorii conțineau organite citoplasmatice bine dezvoltate. Acestea erau abundente în reticulul endoplasmatic și într-un număr de mitocondrii. Complexul lamelar era vizibil în multe celule. Suprafața celulelor umplute cu granule secretorii era netedă, dar microvilii lor de la marginea celulei nu aveau granule secretorii. Ribozomii au fost situați vizavi de membranele citoplasmatice și nucleare. S-a observat o tranziție între celulele limpezi și celulele ductale canelate.

Histogenetic, celulele acinare ale tumorii provin din celulele seroase mature ale acinilor GS, ca urmare a transformării maligne a celulelor ductale terminale cu diferențiere histologică în celule acinare. Cu toate acestea, s-a demonstrat că celulele acinare normale pot suferi diviziune mitotică, iar unele tipuri de cancer ale glandelor salivare pot apărea ca urmare a transformării acestui tip de celulă. Studiile morfologice, histochimice și ultrastructurale au arătat similaritatea celulelor tumorale cu celulele seroase, confirmând conceptele teoretice. Activitatea secretorie a celulelor tumorale este similară cu cea a celulelor seroase normale ale acinilor GS. Carcinomul cu celule clare al glandei salivare, fiind o tumoră separată în sens morfologic, se dezvoltă probabil din celulele dungate ale ductului.

Cancerul glandelor salivare slab diferențiat se caracterizează printr-un polimorfism celular pronunțat, o activitate proliferativă ridicată, figuri mitotice frecvente, ceea ce este confirmat de prognosticul lor nefavorabil.

Cel mai adesea, cel mai bun predictor decât gradul tumoral este stadiul bolii. Dimensiunile mari ale tumorii, răspândirea procesului în părțile profunde ale glandei parotide, semnele de rezecție tumorală incompletă și insuficient radicală - toate acestea indică un prognostic slab. În ceea ce privește activitatea proliferativă a neoplasmului, cel mai fiabil marker este indicele de marcare Ki-67. Când acest indicator este mai mic de 5%, nu se observă recidive tumorale. Cu un indice de marcare Ki-67 egal sau mai mare de 10%, majoritatea pacienților au un prognostic foarte slab.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Carcinomul mucoepidermoid al glandei salivare

Carcinomul mucoepidermoid al glandei salivare este cunoscut sub diverse denumiri încă din 1921. În 1945, FW Stewart și colab. au descris tumora sub termenul de „tumoară mucoepidermoidă”, reflectând structura sa histologică. Este o tumoră epitelială glandulară malignă, caracterizată prin celule mucoase, intermediare și epidermoide cu caracteristici columnare, cu celule clare și oncocitare. Cod - 8430/0.

Sinonime: carcinom epidermoid mixt și mucinos.

Cercetările efectuate de patologi și clinicieni străini și autohtoni au servit drept bază pentru includerea tumorii mucoepidermoide în grupul carcinoamelor. Conform caracteristicilor clinice și morfologice, se disting un tip bine diferențiat cu un grad scăzut de malignitate și un tip slab diferențiat cu un grad ridicat de malignitate. Unii cercetători disting, de asemenea, un tip intermediar - moderat diferențiat cu un grad mediu de malignitate. Cu toate acestea, L. Sikorowa, JW Meyza (1982) consideră că nu există criterii histologice suficient de clare pentru a distinge un tip intermediar.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare de grad scăzut are de obicei o linie de demarcație clară față de țesutul înconjurător, dar nu are o capsulă și prezintă semne de creștere infiltrativă. Dimensiunea tumorii este de la 2 la 5 cm. Nodulul tumoral de pe incizie are o suprafață mucoasă, adesea fiind evidențiate cavități chistice; uneori neoplasmul este reprezentat de una sau mai multe cavități chistice. O tumoră de grad înalt are dimensiuni de la 3 la 10 cm, este densă, imobilă, infiltrează țesuturile înconjurătoare, fără cavități chistice, cu hemoragii și zone de necroză. Cancerul glandelor salivare superficiale are o culoare albăstrui-roșiatică și poate simula mucocelul sau leziunea vasculară. Membrana mucoasă de deasupra tumorii localizate în palat poate avea un aspect papilar. Uneori, suprafața erodată a osului este vizibilă.

Microscopic, cancerul glandelor salivare este reprezentat de diverse tipuri de celule: celule nediferențiate, intermediare, epidermoide, clare și producătoare de mucus. Celulele nediferențiate sunt mici, puțin mai mari decât un limfocit, rotunde sau ovale, cu un nucleu mic și rotund. Cromatina este intens colorată cu hematoxilină. Citoplasma este bazofilă. Aceste celule nu conțin mucus și sunt PAB-negative. Ele formează straturi și cordoane solide, adesea la periferia tubulilor și a straturilor epiteliale ale celulelor mai diferențiate. Celulele nediferențiate se pot diferenția în celule intermediare, clare, epidermoide și producătoare de mucus în două direcții - epidermoidă și glandulară. Diferențierea în celule epidermoide este slabă și indirectă, prin intermediul celulelor intermediare. Diferențierea în celule glandulare are loc în principal direct. Celulele intermediare (celule lipsite de specificitate) sunt mai mari decât celulele nediferențiate. Au un nucleu vezicular mic și o citoplasmă eozinofilă. Numărul lor variază, dar în multe cazuri constituie majoritatea componentei tumorale. Rezultatul diferențierii lor pluripotente sunt celulele caliciforme, limpezi și epidermoide.

Celulele epidermoide sunt de dimensiuni medii, rotunde sau poliedrice. Citoplasma lor este acidofilă, nucleul este vezicular și conține nucleoli. La fel ca celulele nediferențiate, formează straturi solide, cordoane și pot căptuși cavitățile chistice. Keratohialina și desmozomii le fac similare celulelor epiteliale scuamoase.

Celulele luminoase au dimensiuni și forme variabile, au o citoplasmă luminoasă, transparentă („goală”), care conține glicogen. Nucleul este mic, vezicular sau picnotic, situat în centru sau pe o parte a celulei. Aceste celule formează câmpuri solide adiacente chisturilor sau sunt situate printre grupuri de celule nediferențiate și intermediare.

Celulele producătoare de mucus sunt mari, cuboidale și cilindrice, dar în majoritatea cazurilor au formă de calici. De obicei, acestea reprezintă nu mai mult de 10% din tumoră. Nucleul mic este situat excentric sau la periferia celulei. Citoplasma fibrilară sau reticulară este ușor bazofilă și se colorează intens cu mucicarmin - rezultat al secreției de mucus, care se acumulează în citoplasma celulară. Secreția de mucus, pătrunzând în stromă, formează lacuri de mucus. Celulele caliciforme căptușesc „tuburile” salivare și chisturile, fiind adesea singurul element al mucoasei. Se diferențiază de celulele intermediare și nediferențiate. Celulele producătoare de mucus sunt una dintre variantele de diferențiere a celulelor tumorale în secțiunile secretorii mucoase terminale ale SF.

În tipul mai diferențiat, cu un grad scăzut de malignitate, predomină structurile chistice de diferite dimensiuni, conținând predominant mucus care pătrunde în stromă. Acestea sunt înconjurate de celule intermediare, nediferențiate și clare. Stroma este în general abundentă, fibroasă, hialinizată local. Invazia nervoasă, necroza, activitatea mitotică ridicată sau atipiile celulare sunt rare. Infiltrarea limfoidă la marginea tumorii cu formarea de centre de proliferare poate imita invazia ganglionilor limfatici.

Aspectul microscopic al tipului bine diferențiat este caracterizat prin polimorfism celular și structuri predominant chistice umplute cu mucus; tipul mai puțin diferențiat este mai uniform. Proporția diferitelor tipuri de celule poate varia atât între diferitele MC, cât și în cadrul unei singure tumori. Cancerul glandelor salivare are de obicei o structură multicistică cu o componentă solidă, care uneori predomină. Unele tumori au margini clare, dar infiltrarea parenchimului adiacent este evidentă. Toate tipurile de celule descrise pot fi prezente în tumoră, dar predomină celulele intermediare și epidermoide. Acestea formează cuiburi solide de diferite dimensiuni și forme, cu o structură uniformă de celule mici care infiltrează stroma. Atipia celulară este pronunțată, figurile mitotice sunt frecvente. Zone de celule mici cu figuri mitotice pot fi găsite printre celulele caliciforme individuale; se întâlnesc și zone de chisturi minuscule cu celule secretoare de mucus. Rareori, pot predomina populațiile de celule oncocitare, clare și/sau columnare. Celulele clare au puțină mucină, dar se detectează conținut de glicogen. Scleroza focală și/sau extravazațiile mucoase cu infiltrare inflamatorie sunt frecvente. A fost descris carcinomul sclerozant al glandelor salivare.

Având în vedere originea tumorilor mucoepidermoide, este important să se cunoască prezența celulelor caliciforme și epidermoide în epiteliul canalelor salivare, atât în condiții fiziologice, cât și patologice. Conform studiilor ultrastructurale, în stare patologică, celulele ductale epiteliale se pot diferenția în direcție glandulară și epidermoidă. Modificarea celulelor spinoase are loc prin formarea de celule intermediare. Carcinomul mucoepidermoid este compus din celule care apar din modificarea celulelor nediferențiate. Aceasta indică faptul că tumora mucoepidermoidă provine din celulele canalelor salivare sau se dezvoltă ca urmare a modificării celulelor situate sub celulele columnare ale canalului interlobar sau ale canalului salivar mare. Nu s-au găsit celule mioepiteliale în carcinomul mucoepitelial, ceea ce confirmă conceptul că aceste tumori se dezvoltă din celulele canalelor salivare mari, printre care nu se găsesc celule mioepiteliale.

Diagnosticul diferențial microscopic între varianta chistică a MC și un chist se bazează pe prezența omogenității mucoasei chistice și absența semnelor de creștere infiltrativă. Prezența elementelor celulare formatoare de mucus și absența semnelor de keratinizare ajută la diagnosticul diferențial al variantei slab diferențiate a MC cu predominanță a celulelor epidermoide.

Au fost propuse mai multe sisteme pentru determinarea gradului de diferențiere a MC, dar niciunul dintre ele nu este în general acceptat. Cu toate acestea, un sistem bazat pe cinci caracteristici histologice și-a dovedit eficacitatea.

Tumorile extrem de diferențiate se comportă mai agresiv atunci când sunt localizate în tractul gastrointestinal submandibular.

Reacția cu citokeratine cu greutate moleculară mare în studiile imunohistochimice poate ajuta la identificarea celulelor epidermoide atunci când numărul acestora este mic în tumoră.

Cancerul glandei salivare adenoide chistice

Cancerul glandelor salivare adenoide chistice se dezvoltă în glandele salivare și mucoase. În literatura de specialitate, tumora a fost descrisă sub termenul de „cilindrom”, propus în 1859 de Billroth, reflectând structura substanței intercelulare a tumorii. Termenul de „carcinom adenoid chistic”, propus de J. Eving, în opinia majorității clinicienilor și patologilor, ia în considerare natura malignă a tumorii, reflectând caracteristicile sale clinice și morfologice.

Cancerul adenoid chistic al glandelor salivare este o tumoră bazaloidă compusă din celule epiteliale și mioepiteliale în diverse configurații morfologice, inclusiv modele de creștere tubulare, cribriforme și solide. Cod - 8200/3.

Macroscopic, tumora poate apărea ca un nodul sau infiltrat relativ limitat, de obicei necapsulat. Infiltratul tumoral se extinde în țesutul înconjurător, fiind prezente hemoragii și degenerare chistică.

La tăiere, țesutul este omogen, parțial umed, gri-albicios, galben-gri sau maro deschis.

Microscopic, se detectează adesea răspândirea perineurală a tumorii. Elementele celulare sunt reprezentate în principal de celule mici cu nuclei rotunzi sau ovali, citoplasmă săracă și margini greu de distins. Mitozele sunt rare. Există celule cu nucleu întunecat, citoplasmă ușor eozinofilă, care formează structuri glandulare. Printre masele celulare de formă neregulată, există rânduri de chisturi sau spații alveolare, creând așa-numitele zone cribriforme, care caracterizează direcția acestor tumori. Structurile glandulare sunt umplute cu hialină, dând o reacție PAB-pozitivă. Uneori, structurile cribriforme alternează cu zone solide sau chistice. Cordoanele și straturile celulare trec prin stroma hialină și formează mase celulare rotunde sau ovale de diferite dimensiuni și forme. Zonele cribroase pot fi mari și formate din grupuri mici de celule împrăștiate în stroma fibroasă și/sau hialină. În funcție de proprietățile infiltrative ale celulelor tumorale, se disting următoarele tipuri: când spațiile deschise sau cavitățile predomină asupra zonelor glandulare sau solide; când tumora conține țesut solid (în special țesut fibros conjunctiv) sau mușchi scheletici infiltrați; Acest tip este frecvent. Stroma tumorii este hialină și dă o reacție metacromatinică pozitivă. Nu există componente condroide sau mixocondroide.

Studiile ultrastructurale au arătat că carcinomul adenoid chistic este format din două tipuri de celule - epitelial secretor (ductal) și mioepitelial. Celulele mioepiteliale tumorale sunt foarte asemănătoare cu unul dintre tipurile de celule normale ale ductului intercalar. Celulele mioepiteliale alterate au de obicei un nucleu ascuțit hipercromatic și adesea o citoplasmă clară. Celulele seroase, de formă poliedrică, sunt nediferențiate, cu un raport nucleo-citoplasmatic bogat. Chisturile RAB-pozitive, care conțin hialin, și structurile pseudoglandulare sunt reprezentate de o membrană bazală reduplicată produsă de celulele tumorale.

Există trei modele distincte: tubular, cribriform și solid sau bazaloid. În modelul tubular, tuburile și canalele bine definite, cu lumene centrale, sunt căptușite de un strat interior de celule epiteliale și un strat exterior de celule mioepiteliale. Modelul cribriform, cel mai frecvent, este caracterizat prin cuiburi de celule cu cavități chistice cilindromatoase. Acestea sunt umplute cu conținut mucos hialin sau bazofil. Modelul solid sau bazaloid este format din fascicule de celule bazaloide uniforme, în absența formării tubulare sau microchistice. În modelele cribriform și solid, canalele mici adevărate sunt întotdeauna prezente, dar pot să nu fie întotdeauna ușor evidente. Fiecare model poate predomina sau, mai frecvent, poate face parte dintr-o structură tumorală complexă. Stroma tumorală este de obicei hialinizată și poate prezenta caracteristici mucinoase sau mucinoase. În unele tumori, există o hialinoză stromală marcată, cu compresia componentei epiteliale. Invazia perineurală sau intraneurală este o caracteristică comună și frecventă a ACC. Tumora se poate extinde de-a lungul unui nerv pe o distanță considerabilă, fără semne clinic vizibile de neoplasm. În plus, tumora poate infiltra osul înainte de apariția semnelor radiografice ale distrugerii sale.

Cancerul adenoid chistic al glandelor salivare este întâlnit ocazional împreună cu alte neoplasme (tumoare hibridă). Conform rezultatelor studiului tumorilor recurente și metastatice, se raportează posibilitatea transformării adenoid chistic al glandelor salivare în carcinom pleomorf sau sarcom.

Factorii prognostici și predictivi - factori care afectează supraviețuirea - includ pentru ACC: tipul histologic, localizarea tumorii, stadiul clinic, prezența leziunilor osoase și starea marginilor de rezecție chirurgicală. În general, tumorile constând din structuri cribriforme și tubulare sunt mai puțin agresive decât cele cu zone solide care ocupă 30% sau mai mult din suprafața tumorii. Alături de tipul histologic, stadiul clinic al bolii are un impact semnificativ asupra prognosticului. Potrivit altor cercetători, încercările de a confirma valoarea prognostică a „gradului” au eșuat. Valoarea prognostică a stadiului clinic și a dimensiunii tumorii, ca factori constanți ai prognosticului clinic la acești pacienți, a fost revizuită. Supraviețuirea la cinci ani este de 35%, dar rezultatele mai îndepărtate sunt semnificativ mai proaste: de la 80 la 90% dintre pacienți mor din cauza bolii după 10-15 ani. Recidivele locale, conform diverselor date, apar în 16-85% din cazurile acestor tumori. Recidiva este un semn grav de incurabilitate. Afectarea ganglionilor limfatici este mai puțin frecventă și variază între 5-25%, de obicei mai frecventă în tumorile localizate în SG submandibular, ceea ce este mai probabil să se datoreze răspândirii directe a tumorii la ganglionul limfatic decât metastazelor. Metastazele la distanță sunt observate în 25-55% din cazurile de ACC, plămânii, oasele, creierul și ficatul fiind cel mai frecvent afectate. Doar 20% dintre pacienții cu metastaze la distanță supraviețuiesc 5 ani sau mai mult.

Impactul invaziei perineurale asupra supraviețuirii este controversat. Excizia locală radicală largă, cu sau fără iradiere ulterioară, este tratamentul de elecție. Radioterapia singură sau în combinație cu chimioterapia în tratamentul recurenței și/sau metastazelor are un succes limitat. Cu toate acestea, radioterapia îmbunătățește rezultatele atunci când este aplicată local pe boala reziduală microscopică. Valoarea chimioterapiei în ACC este limitată și necesită studii suplimentare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cancerul epitelial-mioepitelial al glandei salivare

Cancer al glandelor salivare, format din două tipuri de celule în proporții variabile, care formează de obicei structuri de tip ductal. Morfologia bifazică este reprezentată de un strat interior de căptușeală ductală - celule de tip epitelial și un strat exterior de celule transparente de tip mioepitelial. Cod - 8562/3.

Sinonime: adenomiepiteliom, adenom cu celule clare, adenom bogat în glicogen, adenocarcinom bogat în glicogen, adenocarcinom cu celule clare

Cancerul epitelial-mioepitelial al glandei salivare apare în 1% din totalul tumorilor glandelor salivare. Femeile sunt mai des afectate - 2:1. Vârsta pacienților variază între 13 și 89 de ani; incidența maximă se observă în grupa de vârstă 60-70 de ani. În practica pediatrică, au fost descrise 2 cazuri ale bolii. Carcinomul epitelial-mioepitelial este cel mai adesea localizat în glandele salivare mari, în special în glanda salivară parotidă (60%), dar pot fi afectate și glandele salivare mici ale cavității bucale, ale tractului respirator superior și ale tractului digestiv.

Tabloul clinic al cancerului glandelor salivare epitelio-mioepiteliale este reprezentat de o tumoră nedureroasă, cu creștere lentă. Apărând în grupuri mici, cancerul glandelor salivare se ulcerează adesea, prezentându-se ca ganglioni submucoși cu margini neclare. Creșterea rapidă și/sau durerea la nivelul nervului facial sugerează prezența unor zone tumorale cu un grad scăzut de diferențiere.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare epitelio-mioepiteliale este caracterizat ca o formațiune multinodulară cu un model de creștere expansiv la margini și absența unei capsule adevărate. Suprafața tumorii este lobulară și solidă. Pot fi prezente cavități chistice. Tumora glandelor salivare mici este slab delimitată de țesuturile înconjurătoare.

Histologic, cancerul glandelor salivare epitelio-mioepiteliale are un model de creștere lobular cu o structură mixtă - tubulară și solidă. Zonele papilare și chistice pot fi identificate în 20% din cazuri. Tumorile glandelor salivare mici pot infiltra țesuturile înconjurătoare. Ulcerarea membranei mucoase care acoperă tumora apare în aproximativ 40% din cazuri.

Caracteristica histologică patognomonică a carcinomului epitelial-mioepitelial este prezența structurilor ductale cu două straturi. Stratul interior este format dintr-un rând de celule cuboidale cu citoplasmă densă, cu granulație fină și un aranjament central sau bazal al nucleilor. Stratul exterior poate fi reprezentat de unul sau mai multe straturi de celule poligonale cu margini clar definite. Citoplasma are un aspect caracteristic deschis la culoare, iar nucleul este ușor excentric, vezicular. Tipul de structură cu două straturi este păstrat în zonele chistice și papilare, dar zonele solide pot fi formate exclusiv din celule deschise la culoare. Membrana bazală hialină care înconjoară lobulii tumorii le conferă un aspect de organ. Structurile organelor sunt de diferite dimensiuni, cu tubuli în centru, căptușite cu celule epiteliale foarte mici, cuboidale și fără formă, de culoare închisă. Nucleii lor sunt mari, de culoare închisă, conținând doi sau trei nucleoli. Citoplasma este săracă, mitozele sunt rare. Aceste celule seamănă cu celulele ductale interlobulare ale SG normal. Conțin puține organite și produc puțină secreție. Structurile ductale sunt înconjurate de smocuri hialine, eozinofile, PAS-pozitive, de material asemănător membranei bazale, care înconjoară structurile ductale și separă celulele limpezi în zone solide. Celulele stratului exterior sunt bogate în glicogen și alte organite. Acestea prezintă o diferențiere mioepitelială. Nucleii celulelor limpezi sunt mici, ovali sau fusiformi și sunt situați în apropierea și paralel cu membrana bazală. Există unele tumori în care predomină celulele limpezi, iar structura lor solidă seamănă cu hipernefroma, adenomul paratiroidian sau tipul cu celule limpezi al carcinomului cu celule acinoase. Aceste tipuri de cancer ale glandelor salivare au fost clasificate anterior ca adenoame mioepiteliale sau carcinoame ductale. Creșterea infiltrativă și metastazele sunt caracteristice.

Necroza coagulativă în părțile centrale ale ganglionilor tumorali este rară. În cazuri rare, se pot observa metaplazie cu celule scuamoase și celule fusiforme, precum și modificări oncocitare în celulele stratului interior al structurilor ductale.

Invazia perineurală și vasculară este frecventă, putând apărea și invazia osului subiacent.

În populația de celule clare, cancerul glandelor salivare epitelio-mioepiteliale poate fi determinat de la 0 la 1-2 mitoze pe câmp vizual. Au fost descrise cazuri rare de dediferențiere.

Din punct de vedere prognostic, recidivele apar în aproximativ 40% din cazuri, iar metastazele în 14% din cazuri. Cea mai frecventă localizare a metastazelor este la nivelul ganglionilor limfatici cervicali, plămânilor, ficatului și rinichilor. Până la 10% dintre pacienți decedează din cauza bolii și a complicațiilor acesteia. Ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani sunt de 80%, respectiv 72%.

Un prognostic mai nefavorabil este asociat cu dimensiunea tumorii și creșterea rapidă a acesteia. Principalul factor prognostic este starea marginilor plăgii după excizia tumorii. În cazul SG-urilor mici, prognosticul este mai slab, ceea ce se datorează probabil dificultăților și uneori imposibilității îndepărtării radicale a tumorii. Atipia agravează prognosticul dacă semnele acesteia sunt prezente la 20% sau mai mult din celulele tumorale. Aneuploidia, indicele mitotic ridicat, zonele de dediferențiere prezic un prognostic mai slab, metastazele și recidivele se dezvoltă la 70% sau mai mulți pacienți.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Carcinomul cu celule clare al glandei salivare

O tumoră epitelială malignă constând dintr-o populație omogenă de celule care au citoplasmă optic clară atunci când sunt colorate cu hematoxilină și eozină. Deoarece cancerul glandelor salivare are adesea o componentă celulară clară, carcinomul cu celule clare se distinge de acestea prin monomorfismul populației de celule clare și absența oricăror caracteristici ale altor tumori ale glandelor salivare. Cod - 8310/3.

Sinonime: adenocarcinom cu celule clare, carcinom hialinizant cu celule clare.

Carcinomul cu celule clare al glandei salivare poate fi confundat cu carcinomul epitelial-mioepitelial, care a fost chiar descris ca carcinom cu celule clare.

Incidența maximă este între 40 și 70 de ani, tumora fiind aproape niciodată întâlnită la copii. Nu există o predispoziție de gen.

Carcinomul cu celule clare este cel mai adesea localizat în glandele mici ale cavității bucale. Palatul este cel mai adesea afectat, deși tumora poate fi găsită în glandele membranei mucoase a obrajilor, limbii, planșeului gurii, buzelor, regiunii retromolare și amigdaliene.

Clinic, singurul semn constant este apariția umflăturii; durerea și ulcerația membranei mucoase sunt mult mai puțin frecvente. Se raportează că tumora poate exista la pacient de la 1 lună până la 15 ani înainte de diagnostic.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare, în ciuda dimensiunilor sale relativ mici (de obicei nu mai mult de 3 cm în diametru), tumora nu are limite clare și există adesea semne de infiltrare a țesuturilor înconjurătoare - glande salivare, membrane mucoase, țesuturi moi, oase și nervi. Suprafața inciziei este gri-albicioasă.

Histologic, carcinomul cu celule clare al glandei salivare este caracterizat printr-o populație uniformă de celule rotunde sau poligonale cu citoplasmă clară. În cazuri rare, un procent mic de celule au citoplasmă oxifilă palidă. Nucleii sunt situați excentric, au o formă rotunjită și conțin adesea nucleoli mici. Folosind reacția PAS, este posibil să se detecteze cantități variabile de glicogen în citoplasma celulelor tumorale. Unii autori disting, în funcție de această caracteristică, așa-numitul „carcinom cu celule clare bogat în glicogen”. Când este colorat cu mucicarmină, mucinele citoplasmatice sunt de obicei absente. Celulele tumorale formează fascicule, cuiburi, structuri foci-ductale solide sunt absente în carcinomul cu celule clare. Figurile de fisiune sunt rare, dar în unele tumori se observă semne de polimorfism nuclear moderat. În tipul hialinizant de carcinom cu celule clare, stroma este formată din fascicule largi de colagen, în timp ce în alte tipuri este reprezentată de septuri fibroase subțiri, care pot fi celulare sau slab colagene. Carcinomul cu celule clare nu are capsulă și are caracteristicile unei tumori infiltrative.

Carcinomul glandelor salivare cu celule clare este imunohistochimic pozitiv pentru citokeratină, cel puțin focal. Expresia proteinei B-100, vimentinei, CPAP și actinei este variabilă. În prezența semnelor histologice și imunohistochimice de diferențiere mioepitelială, tumora este cel mai bine clasificată ca o variantă cu celule clare a mioepiteliomului sau a carcinomului mioepitelial.

Microscopia electronică relevă joncțiuni strânse, desmosomi, tonofilamente, microvili și membrană bazală, adică semne de diferențiere ductală.

Astfel, histogeneza carcinomului cu celule clare, confirmată de datele ultrastructurale, este asociată cu diferențierea ductală mai degrabă decât cu cea mioepitelială.

Prognosticul pentru carcinomul cu celule clare este foarte bun. Un număr mic de tumori metastazează la ganglionii limfatici regionali și, mult mai rar, la plămâni. Nu au fost raportate cazuri fatale din cauza acestei boli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Cancerul glandelor salivare mucinoase

O tumoră malignă rară, formată din clustere epiteliale cu lacuri mari de mucină extracelulară. Componenta mucinoasă ocupă de obicei cea mai mare parte a masei tumorale. Cod - 8480/3.

Macroscopic, cancerul mucinos al glandelor salivare are o structură nodulară și margini slab definite. Suprafața inciziei este gri-albicioasă și conține numeroase cavități chistice umplute cu conținut vâscos, gelatinos.

Histologic, cancerul glandelor salivare constă din cuiburi neregulate și grupuri de celule neoplazice care plutesc în cavități chistice umplute cu mucus, separate prin fascicule de țesut conjunctiv. Celulele tumorale au formă cuboidală, cilindrică sau neregulată, cu citoplasmă de obicei clară și nuclei hipercromatici localizați central. Nucleii celulelor tumorale pot prezenta atipie, dar figurile de diviziune sunt foarte rare. Celulele tumorale sunt colectate în grupuri (clustere) și tind să formeze lumene secundare sau structuri incomplete de tip ductal. Celulele formatoare de mucus pot construi structuri papilare care se proiectează în lacuri de mucus. Pot fi prezente și insule de celule tumorale formatoare de mucus de tip acinar. Conținutul de mucus intracelular și extracelular este PAS-pozitiv și se colorează, de asemenea, cu albastru Alcian și mucicarmină.

Imunoprofilul celulelor de adenocarcinom mucinos este pancitokeratinic, precum și citokeratinele 7, 8, 18 și 19, adică cele care se găsesc de obicei în epiteliul simplu. În aproximativ 10-20% din cazuri, se constată o reacție pozitivă cu citokeratinele 4 și 13. Celulele tumorale sunt negative pentru expresia citokeratinelor 5/6, 10, 14, 17 și a actinei musculare netede.

Microscopia electronică relevă numeroase picături de mucus cu densitate electronică scăzută în citoplasma densă a celulelor tumorale. De asemenea, sunt detectate picături sero-mucoase. Microvilii aranjați aleatoriu pot fi observați pe partea celulelor orientată spre lumen.

Diagnosticul diferențial pentru adenocarcinomul mucinos include carcinomul glandelor salivare mucoepidermoid, varianta bogată în mucină a carcinomului ductal al glandelor salivare și chistadenocarcinomul. Extravazațiile de mucus pot fi observate în MC, dar tumora în sine este formată din celule epidermoide și intermediare. Chistadenocarcinomul și adenocarcinomul au cavități chistice căptușite de epiteliu, dar lacurile de mucus extracelular nu sunt caracteristice acestor tumori.

În ceea ce privește prognosticul, trebuie menționat că cancerul glandelor salivare mucinoase nu este sensibil la radioterapie și are tendința de a recidiva și metastaza la ganglionii limfatici regionali.

Cancerul oncocitar al glandelor salivare

Caracterizată prin proliferarea fenotipului structural oncocitar și adenocarcinomatos citomorfologic malign, inclusiv proprietățile sale infiltrative. Această tumoră poate apărea de novo, dar este de obicei detectată în asociere cu un oncocitom preexistent. Metastazează și recidivează și este desemnată drept carcinom oncocitar, în ciuda absenței caracteristicilor celulare de malignitate. Cod - 8290/3.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare are o consistență densă, este omogen, nu are capsulă, iar pe secțiune este de culoare gri până la maro și roșu-maro, uneori cu focare de necroză.

Histologic, cancerul oncocitar al glandelor salivare este reprezentat de focare, insulițe și cuiburi de celule mari, rotunde sau poligonale, cu citoplasmă oxifilă granulară delicată și un nucleu rotund situat central, adesea cu un nucleol pronunțat. Uneori se întâlnesc celule multinucleate. În unele tumori, se pot întâlni structuri ductale de diferite calibre. Celulele tumorale formează straturi, formațiuni columnare, trabecule și, în plus, câmpuri glandulare și pseudoglandulare. Stroma hialină a tumorii este infiltrată cu celule granulare oxifile. Cancerul oncocitar al glandelor salivare nu are capsulă și adesea infiltrează mușchii adiacenți, vasele limfatice și nervii. Atipia și polimorfismul celular și nuclear sunt caracteristice. Celulele tumorale captează structurile perineurale, infiltrează țesuturile, mușchii scheletici și vasele. Au o producție redusă de keratinizare sau mucină; reacția PAS și reacția la albastru Alcian sunt negative.

Studiile ultrastructurale efectuate de Lee și Roth (1976) au arătat că structura oncocitomului malign nu diferă de structura variantei tumorale benigne. Doar membrana bazală este absentă, iar spațiile intercelulare sunt uneori lărgite. Diagnosticul oncocitomului malign se bazează pe prezența unui defect de încapsulare, a invaziei locale, perineurale și vasculare, a metastazelor regionale și la distanță.

Natura oncocitară a celulelor poate fi determinată prin diverse metode de colorare histochimică care evidențiază mitocondriile, precum și prin utilizarea metodei imunohistochimice cu anticorpi antimitocondriali.

Metoda imunohistochimică ajută la diferențierea carcinomului oncocitar de oncocitomul benign. Se utilizează anticorpi Ki-67, alfa-1-antitripsină.

Microscopia electronică relevă un număr mare de mitocondrii, adesea de formă și dimensiune anormale. Spațiile intracitoplasmatice sunt căptușite cu microvilii, fiind prezente și picături lipidice. Alte caracteristici ultrastructurale includ o lamină bazală aproape continuă, desmosomi distanțați regulat și criste anormale în interiorul mitocondriilor.

Din punct de vedere prognostic, cancerul oncocitar al glandelor salivare este o tumoră extrem de malignă. Se caracterizează prin recidive locale multiple, prezența metastazelor regionale și la distanță. Se pare că cel mai semnificativ factor prognostic este prezența sau absența metastazelor la distanță.

Carcinomul mioepitelial al glandei salivare

O tumoră formată aproape exclusiv din celule tumorale cu diferențiere mioepitelială, caracterizată printr-un model de creștere infiltrativ și capacitatea de a metastaza. Această tumoră este un analog malign al mioepiteliomului. Cod - 8982/3.

Sinonim: mioepiteliom malign.

Macroscopic, cancerul mioepitelial al glandei salivare nu are capsulă, dar poate crește sub formă de nodul și poate avea limite foarte clare. Dimensiunea tumorii variază foarte mult - de la 2 la 10 cm. Suprafața tumorii pe secțiune are o culoare gri-albicioasă, poate fi lucioasă. În unele tumori, sunt vizibile câmpuri de necroză și degenerare chistică.

În ceea ce privește răspândirea carcinomului mioepitelial, trebuie spus că tumora poate afecta osul adiacent. Se produce invazie perineurală și vasculară. Metastazele regionale și la distanță sunt rare, dar pot apărea ulterior, pe măsură ce boala progresează.

Histologic, carcinomul mioepitelial al glandei salivare este caracterizat printr-o structură multilobulară. Tipul celular al carcinomului mioepitelial reflectă omologul său benign din mioepiteliom. Celulele tumorale sunt adesea fusiforme, stelate, epitelioide, asemănătoare plasmocitelor (hialine) sau, rareori, vacuolizate într-un model celular inelar cu pecete. Alte tumori tind să aibă o componentă celulară crescută, constând din celule fusiforme asemănătoare sarcoamelor. Foarte rar, carcinomul mioepitelial constă dintr-o populație monomorfă de celule clare cu caracteristici mioepiteliale.

Celulele tumorale pot forma structuri solide sau în smocuri, iar tipul de structură poate fi, de asemenea, trabecular sau reticular. Dar celulele tumorale pot fi, de asemenea, separate unele de altele printr-o stromă mixoidă abundentă sau hialinizată. Poate apărea degenerare chistică sau pseudocistică. Se pot găsi zone mici cu diferențiere scuamoasă. Rareori, carcinomul mioepitelial al glandei salivare conține structuri ductale cu lumene căptușite de celule nonluminale. O tumoră constând dintr-un număr destul de mare de structuri ductale căptușite de un număr mare de celule luminale adevărate nu ar trebui inclusă în categoria neoplasmului mioepitelial „pur”.

În cadrul aceleiași tumori, se găsesc diverse tipuri de structuri și diverse tipuri de celule. Într-adevăr, majoritatea carcinoamelor mioepiteliale sunt mai puțin monomorfe decât mioepiteliomul benign. De asemenea, acestea pot prezenta o activitate mitotică crescută. Polimorfismul celular poate fi, de asemenea, sesizabil, iar necroza poate fi detectată. Cu toate acestea, principala cerință pentru stabilirea diagnosticului este detectarea semnelor de creștere infiltrativă și distructivă, iar aceasta este tocmai proprietatea care distinge carcinomul mioepitelial de tumora mioepitelială benignă.

Se crede că cancerul mioepitelial al glandei salivare poate apărea de novo, dar trebuie subliniat că în jumătate din cazuri se dezvoltă dintr-un adenom pleomorf anterior sau un mioepiteliom benign, în special dintr-unul recidivant.

Studiile genetice au relevat anomalii rare la această tumoră - aproximativ 25% din cazuri, în principal sub forma diferitelor aberații cromozomiale. Cele mai frecvente modificări sunt la nivelul cromozomului 8.

Carcinomul mioepitelial al glandei salivare este o tumoră cu un model de creștere agresiv, iar rezultatele clinice ale tratamentului său sunt variabile. Aproximativ 1/3 dintre pacienți decedează din cauza acestei boli, o altă treime suferă de recidive tumorale, adesea repetate, iar, în final, o altă treime sunt complet vindecați. Polimorfismul celular exprimat și activitatea proliferativă ridicată se corelează cu un prognostic slab. Nu există diferențe în comportamentul clinic al carcinoamelor mioepiteliale care cresc de novo și al celor care se dezvoltă din adenoame pleomorfe și mioepitelioame benigne.

Metodele genetice moleculare evidențiază anomalii cromozomiale în carcinoamele mioepiteliale în 20-25% din cazuri, cel mai adesea legate de modificări ale cromozomului 8.

Cancerul glandelor salivare din adenom pleomorf

Este definit de clasificarea actuală a OMS ca fiind „adenom pleomorf din care a apărut o tumoră malignă”. Cod - 8941/3.

Sinonime: cancer al glandelor salivare dintr-o tumoră mixtă benignă, cancer în adenom pleomorf, tumoră mixtă malignă.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare arată ca un nodul clar definit, are o capsulă, care în unele locuri poate fi defectă, infiltrată sau distrusă de mase tumorale. Dimensiunea medie a carcinomului din adenomul pleomorf este de obicei dublă față de analogul său benign, variind, conform diverselor surse, de la 1,5 la 25 cm. Tumora nu are limite clare, putând fi manifestate semne de creștere invazivă. Uneori, carcinomul din adenomul pleomorf are limite clare, crește sub formă de cicatrice sau apare complet încapsulat.

În secțiune, suprafața tumorii este solidă, asemănătoare unei tumori mixte, dar există focare de hemoragie, degenerare chistică și zone necrotice caracteristice unei tumori maligne.

Histologic, cancerul glandelor salivare are aspectul unui adenom pleomorf cu componente ale structurii diferitelor carcinoame. Zonele de creștere au aspectul unui carcinom solid, glandular sau epidermoid, dar cel mai adesea este necesară diferențierea lui de adenocarcinom și carcinom scuamos. În unele locuri, cancerul glandelor salivare se diferențiază ca epiteliu scuamos, luând imaginea unui carcinom mucoepidermoid primar de malignitate intermediară și înaltă. În plus, carcinomul glandular tinde să formeze structuri papilare, chistice sau trabeculare.

Transformarea malignă a adenomului pleomorf se caracterizează prin apariția unor celule epiteliale hipercromatice, citologic distincte, în stroma hialină. Celulele se infiltrează și distrug structura adenomului pleomorf, captând nervi și vase. În unele locuri, tumora are un caracter benign, dar polimorfismul celular și figurile mitotice din alte zone indică un caracter malign.

În unele cazuri, predomină substanța mixoidă, cuiburile condroide fiind formate din condroblaste hipercromice mari amestecate cu componenta epitelială a adenomului pleomorf în proporții variabile. Zonele condroide și mixoide pot fi considerate în mod eronat drept elemente ale adenocarcinomului. Se întâlnesc zone de necroză, hemoragie și calcificări.

În unele zone, în stromă sunt vizibile celule fusiforme cu nuclei alungiți și, de obicei, citoplasmă rară. Celulele fusiforme sunt distribuite difuz sau amestecate cu celule gigante, formând zone pseudosarcomatoase.

Histologic, raportul dintre componentele benigne și maligne dintr-o tumoră variază semnificativ de la caz la caz. Uneori este necesar să se examineze cu atenție întregul material pentru a găsi componenta benignă, care în unele cazuri poate să nu fie detectată deloc. Cu toate acestea, dacă există dovezi documentare ale unui adenom pleomorf îndepărtat chirurgical în același loc, tumora ar trebui totuși clasificată drept carcinom derivat dintr-un adenom pleomorf.

Componenta malignă a carcinomului adenomat pleomorf este cel mai adesea adenocarcinomul slab diferențiat (cum ar fi carcinomul ductal al SG sau NDC) sau carcinomul nediferențiat. Cu toate acestea, se poate observa orice formă de cancer SG.

Cel mai fiabil criteriu de diagnostic este creșterea tumorală invazivă și distructivă. Atipia nucleară și hipercromazia sunt frecvente, dar uneori există tipuri de carcinom din adenomul pleomorf în care atipia este minimă. Acest semn - atipia - determină „gradul” tumorii și afectează cel mai semnificativ prognosticul. Câmpurile necrotice sunt de obicei prezente, iar mitozele sunt, de asemenea, ușor de detectat.

Cancerul glandelor salivare din adenomul pleomorf trebuie împărțit în neinvaziv, minim invaziv (invazie mai mică de 1,5 mm în țesuturile „extracapsulare”) și invaziv (invazie tumorală mai mare de 1,5 mm în țesuturile înconjurătoare). 

Primele două grupuri au un prognostic foarte bun, în timp ce al treilea este foarte discutabil. Distincția dintre carcinomul adenomat pleomorf invaziv și cel neinvaziv se bazează pe detectarea semnelor de invazie tumorală în țesuturile înconjurătoare.

Cancerul glandelor salivare nediferențiat, în prezentare morfologică, este o tumoră epitelială malignă cu celule rotunde sau fusiforme, care nu poate fi atribuită niciunui grup de tumori ale glandelor salivare. Acest cancer al glandelor salivare nu prezintă structuri și semne de diferențiere funcțională. Microscopic, subtipurile de cancer se disting în funcție de tipul de celulă. În prezent, subtipurile de cancer nediferențiat sunt considerate tipuri independente.

Cancerul glandelor salivare este format din celule anaplazice rotunde, de dimensiuni mici până la medii, dispuse în straturi sau cuiburi separate de stromă fibroasă hialină. Există, de asemenea, celule rotunde, uniforme, situate liber în stromă, asemănătoare limfomului malign sau reticulosarcomului. Acesta este așa-numitul carcinom globular solid al glandei salivare.

Tipul de tumoră fusiformă este reprezentat de celule fusiforme de dimensiuni mici sau medii, combinate în grupuri sau rânduri, care sunt în plus împletite între ele. Uneori sunt prezente celule gigante. Tumora seamănă cu sarcomul cu celule fusiforme sau cu țesutul miomatos germinativ, dar celulele sunt capabile de diferențiere. Există mitoze, zone necrotice. Stroma este rară și de obicei hialină. Această variantă a tumorii poate fi similară cu carcinomul cu celule mici, descris de Koos și colab. în 1972.

Carcinomul polimorfonuclear al glandelor salivare este format din celule anaplazice de diferite dimensiuni și forme, răspândite difuz în zona afectată. Stroma tumorală este laxă și hialină. Celulele tumorale infiltrează țesuturile, răspândindu-se în structurile adiacente, pătrunzând în vase și spații perineurale.

Carcinomul limfoepitelial al glandei salivare

Cancer nediferențiat al glandei salivare, însoțit de infiltrate limfoplasmocitare non-neoplazice pronunțate. Cod - 8082/3.

Sinonime: cancer limfoepitelial al glandei salivare, tumoră limfoepitelială malignă, cancer nediferențiat cu stromă limfoidă, cancer nediferențiat, cancer din tumoră limfoepitelială.

Ca variantă a cancerului nediferențiat, unii o consideră un analog malign al leziunii limfoepiteliale benigne, alții - ca un carcinom scuamos slab diferențiat cu stromă limfoidă.

Macroscopic, cancerul glandelor salivare poate fi clar delimitat sau poate prezenta semne pronunțate de invazie în țesutul înconjurător al glandei și în țesuturile moi adiacente. Nodulii tumorali au o consistență densă și dimensiuni de la 1 la 10 cm (în medie 2-3 cm).

Histologic, cancerul glandelor salivare crește sub formă de focare infiltrative, fascicule, insule, separate de stroma limfoidă. Celulele tumorale au margini neclare, citoplasmă oxifilă deschisă la culoare și un nucleu oval, în formă de bulă, cu un nucleol clar vizibil. Nucleii variază de obicei moderat ca dimensiune, deși în cazuri rare sunt complet monomorfi. Câmpurile necrotice și numeroasele figuri mitotice sunt de obicei ușor de detectat. Uneori, celulele tumorale au o formă „dolofană” și fusiformă și formează fascicule caracteristice. Uneori există focare de diferențiere a celulelor scuamoase sub forma unei creșteri a volumului citoplasmei oxifile a celulelor tumorale și a apariției unor punți intercelulare exprimate neclar.

Cancerul glandelor salivare este dens infiltrat cu limfocite și plasmocite, adesea cu formarea de foliculi limfoizi reactivi. Componenta limfoidă poate fi atât de pronunțată încât maschează natura epitelială a tumorii. În unele cazuri, histiocitele se găsesc în număr mare în insulele tumorale, creând o imagine a așa-numitului „cer înstelat”. Alte caracteristici inconstante includ formarea de granuloame „necazeizante” cu sau fără celule gigantice multinucleate, depozite de amiloid, formarea de chisturi în insulele unor tumori, invazie perineurală sau limfovasculară.

Celulele tumorale sunt imunoreactive pentru pancitokeratină și EMA. Celulele limfoide sunt un amestec de celule T și B. Microscopia electronică relevă semne de diferențiere scuamoasă sub formă de desmosomi și tonofilamente.

În celulele tumorale, metodele FISH sau CISH pot detecta ARN și ADN viral aparținând virusului Epstein-Barr. Determinarea imunohistochimică a proteinei membranare 1 a virusului Epstein-Barr este mai variabilă.

Diagnosticul diferențial al cancerului glandelor salivare include metastazele cancerului nediferențiat, limfomul malign, sialadenita limfoepitelială, limfadenom și cancerul nediferențiat cu celule mari. În sialadenita limfoepitelială, nu există atipie celulară pronunțată, este prezentă o membrană bazală, nu există reacție stromală desmoplazică și nu există nicio legătură cu infecția cu virusul Epstein-Barr. Carcinomul limfoid este caracterizat prin formarea mai mult sau mai puțin pronunțată a structurilor glandulare, fără atipie celulară, fără stromă desmoplazică și fără legătură cu infecția cu virusul Epstein-Barr. Majoritatea carcinoamelor limfoepiteliale cresc de nou, dar uneori se pot dezvolta în sialadenită limfoepitelială (numită anterior sialadenită mioepitelială). O predispoziție familială la carcinomul limfoepitelial al glandelor salivare a fost raportată în cazul tricoepiteliomului moștenit dominant, care este probabil asociat cu gene supresoare comune.

Carcinom limfoepitelial

O tumoră rară, reprezentând mai puțin de 1% din totalul tumorilor tractului gastrointestinal. Există o predispoziție rasială la această boală: eschimoșii din regiunile arctice (Groenlanda, Canada, Alaska), chinezii din sud-estul țării și japonezii sunt mai des afectați. Tribul inuit eschimoși are cea mai mare incidență a tumorilor gastrointestinale din lume, majoritatea fiind carcinoame limfoepiteliale. O ușoară predominanță a femeilor, afectarea frecventă a glandei parotide, observarea mai frecventă a stadiilor avansate ale bolii și, probabil, o evoluție clinică mai agresivă a bolii - toate acestea se observă la inuiți. Vârsta pacienților cu carcinom limfoepitelial variază foarte mult - 10-90 de ani, persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani fiind cel mai des afectate.

Etiologic, cancerul glandelor salivare în aproape 100% din cazuri este asociat cu carcinomul limfoepitelial al glandelor salivare cu virusul Epstein-Barr în zonele endemice, ceea ce sugerează un rol important al acestui virus în oncogeneză. Testarea serologică relevă titruri crescute de anticorpi împotriva capsidei și/sau antigenului nuclear al virusului Epstein-Barr la peste 50% dintre pacienții cu carcinom limfoepitelial din zonele endemice. La pacienții din zonele non-endemice, virusul Epstein-Barr este rar detectat. Aceste date indică un întreg complex de interacțiuni ale factorilor etnici, geografici și virali în patogeneza carcinomului limfoepitelial al glandelor salivare.

Localizarea carcinomului limfoepitelial în 80% din cazuri este asociată cu carcinomul limfoepitelial parotidian, urmat de carcinomul submandibular. Rareori, carcinomul limfoepitelial apare în carcinomul mic al cavității bucale și orofaringelui.

Clinic, carcinomul limfoepitelial este o mărire a scrotului parotidian și submandibular, adesea de lungă durată, dar cu o creștere bruscă și rapidă. Durerea poate lipsi. În stadiile avansate, tumora poate fi fuzionată cu țesuturile sau pielea înconjurătoare. Afectarea nervului facial apare în cel mult 20% din cazuri. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici se observă în 10-40% din cazuri. Nu există date clinice sau serologice care să confirme asocierea bolii cu sindromul Sjögren.

Deoarece carcinomul limfoepitelial al glandei salivare este indistinguibil morfologic de carcinomul nazofaringian (care este mult mai frecvent), este, de asemenea, important să se obțină și să se examineze o biopsie nazofaringiană înainte de a confirma natura primară a tumorii ca și carcinom limfoepitelial al glandei salivare.

Carcinomul limfoepitelial al glandei salivare are tendința de a se răspândi metastatic la ganglionii limfatici regionali. În aproximativ 20% din cazuri, se găsesc metastaze la distanță, cele mai frecvente localizări fiind plămânii, ficatul, oasele și creierul. Infiltrarea limfoplasmocitară caracteristică observată în tumora primară poate fi slabă sau absentă în metastaze.

Prognostic, la pacienții cu tratament combinat (intervenție chirurgicală cu radioterapie), supraviețuirea la 5 ani atinge 75-86%, în ciuda posibilității de recidivă locală. Principalul și cel mai semnificativ factor prognostic este stadiul bolii. S-au făcut încercări de a clasifica „gradul” carcinomului limfoepitelial în funcție de numărul de mitoze și de gradul de polimorfism celular, dar în prezent nu există un astfel de sistem de subdivizare a carcinomului limfoepitelial după gradul de malignitate care ar fi general acceptat sau chiar utilizat pe scară largă.

Carcinomul cu celule mici al glandei salivare

Un cancer rar al glandelor salivare, caracterizat prin proliferarea unor celule anaplazice mici cu citoplasmă rară, cromatină nucleară delicată și nucleoli discreti. Cod - 8041/3.

Sinonime: cancer al glandelor salivare nediferențiat cu celule mici, cancer anaplazic cu celule mici, carcinom cu celule de ovăz, cancer neuroendocrin.

Cancerul glandelor salivare cu celule mici reprezintă mai puțin de 1% din totalul tumorilor glandelor salivare și aproximativ 2% din tumorile maligne ale glandelor salivare. Majoritatea pacienților au peste 50 de ani la momentul diagnosticării, dar tumora a fost descrisă și la persoane mai tinere. Această tumoră afectează bărbații ceva mai des.

Localizarea tumorii este asociată cu SG mari și mici și se găsește cel mai adesea în SG parotidian.

Clinic, pacienții cu cancer al glandelor salivare se plâng de o tumoră nedureroasă, cu creștere rapidă, pe parcursul a mai multor luni. Ganglionii limfatici cervicali măriți și paralizia mușchilor faciali sunt manifestări frecvente. Sindromul paraneoplazic asociat cu producerea de hormoni ectopici nu este tipic.

Macroscopic, carcinomul cu celule mici al glandelor salivare este o tumoră densă cu margini neclare, adesea cu semne de infiltrare a parenchimului adiacent al glandei salivare și a țesuturilor moi adiacente. Tumora este de obicei gri sau albicioasă, de obicei cu zone de hemoragie și necroză.

Histologic, carcinomul cu celule mici al glandei salivare este caracterizat prin fascicule, cuiburi de formă neregulată, constând din celule anaplazice și cantități variabile de stromă fibroasă. Cuiburile de celule tumorale pot forma structuri palisadice de-a lungul periferiei tumorii. Ocazional, se observă structuri asemănătoare rozetelor. Celulele tumorale sunt de obicei de 2-3 ori mai mari decât limfocitele mature și au un nucleu rotund sau oval cu citoplasmă săracă. Ocazional, se întâlnesc celule poligonale individuale și celule mari. Cromatina din nuclei este delicată, iar nucleolii sunt discreti sau absenți. Limitele celulare sunt slab definite și se observă adesea „stratificarea” nucleilor unul peste altul. Se găsesc numeroase figuri mitotice. Tumora poate avea focare mici și rare de diferențiere ductală. Au fost descrise și focare de diferențiere scuamoasă. O apariție frecventă sunt zonele extinse de necroză, hemoragie și semne de invazie perineurală.

Carcinomul cu celule mici al glandelor salivare are un prognostic general nefavorabil: recidivele locale și metastazele la distanță apar la mai mult de 50% dintre pacienți. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici regionali ai gâtului sunt mai puțin frecvente decât metastazele la distanță. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru carcinomul cu celule mici variază între 13 și 46%, conform diverșilor autori. Rata de supraviețuire este chiar mai mică la pacienții cu o tumoră primară mai mare de 3 cm, colorare negativă pentru citokeratina 20 și imunoreactivitate scăzută la markerii neuroendocrini.