Boala hemoragică a nou-născutului

Boala hemoragică a nou-născutului este o afecțiune a copiilor în perioada neonatală, manifestată prin sângerări crescute din cauza deficitului de factori de coagulare a sângelui, a căror activitate depinde de conținutul de vitamina K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Incidența bolii în țara noastră este de 0,25-1,5%. În străinătate, în țările în care administrarea parenterală de vitamine imediat după naștere a fost introdusă în practica clinică, incidența bolii hemoragice a scăzut brusc și este de 0,01% sau mai puțin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează boala hemoragică a nou-născutului?

Rolul biologic al vitaminei K este activarea procesului de gama-carboxilare a reziduurilor de acid glutamic din factorii de coagulare a sângelui: protrombină (factor II), proconvertină (factor VII), globulină antihemofilă B (factor IX) și factorul Stuart-Prower (factor X); de asemenea, în proteinele plasmatice C și S, care participă la mecanismele anticoagulante; osteocalcină și alte proteine. În cazul deficitului de vitamina K, în ficat se formează factorii acarboxilici inactivi II, VII, IX și X (Proteine induse de absența vitaminei K - PIVKA), care nu sunt capabili să lege calciul și să participe pe deplin la coagularea sângelui.

Vitamina K pătrunde foarte slab în placentă. Boala hemoragică primară este asociată cu faptul că fătul are un conținut scăzut de vitamina K (nu depășește 50% din nivelul adultului). După naștere, o cantitate mică de vitamina K intră în organism prin laptele matern, iar producția sa activă de către microflora intestinală începe în a 3-a-5-a zi de viață a copilului.

Factorii care contribuie la K-hipovitaminoza primară la nou-născuți: prematuritate; administrarea de anticoagulante indirecte, anticonvulsivante, antibiotice cu spectru larg la femeile însărcinate; gestație; hepato- și enteropatii, disbacterioză intestinală.

În prematuritate, sinteza precursorilor polipeptidici ai factorilor plasmatici (PPPF) ai coagulării sângelui în ficatul copilului este redusă.

În boala hemoragică secundară, perturbarea sintezei PPPF a coagulării sângelui apare în bolile hepatice (hepatită, atrezie biliară etc.). Există, de asemenea, o a doua variantă de dezvoltare a bolii hemoragice secundare - perturbarea sintezei vitaminei K, cauzată de nutriția parenterală pe termen lung, sindromul de malabsorbție sau administrarea de antagoniști ai vitaminei K - cumarină și neodicumarină.

În acest caz, sunt identificați copiii cu niveluri foarte scăzute de vitamina K în sânge și copiii cu niveluri crescute de PIVKA.

Patogeneză

Întreruperea sintezei PPPF și/sau întreruperea carboxilării reziduurilor de acid glutamic din PPPF de coagulare duce la întreruperea producției factorilor II, VII, IX și X. Aceasta se manifestă printr-o creștere a timpului de protrombină (PT) și a timpului de tromboplastină parțială activată (APTT).

Simptomele bolii hemoragice a nou-născutului

Forma incipientă a bolii hemoragice a nou-născutului se caracterizează prin apariția în primele zile de viață a vărsăturilor cu sânge (hematemeză), hemoragiilor pulmonare, hemoragiilor în organele abdominale și spațiul retroperitoneal, în special în glandele suprarenale, ficat, splină. Boala hemoragică a nou-născutului poate începe in utero, iar hemoragiile intracraniene (cu neurosonografie) și hemoragiile cutanate sunt detectate la copil deja la naștere.

Forma clasică a bolii hemoragice este tipică pentru un copil alăptat și se manifestă în a 3-a-5-a zi de viață cu vărsături cu sânge, melenă (sângerare intestinală), pot apărea hemoragii cutanate (echimoze, peteșii), sângerări la desprinderea restului cordonului ombilical, cefalohematoame. La copiii cu hipoxie severă, traumatisme la naștere, deficitul de vitamina K se poate manifesta sub formă de hemoragii intracraniene, hemoragii sub aponevroză, precum și hematoame interne și sângerări.

Copiii cu melenă pot prezenta hiperbilirubinemie din cauza descompunerii crescute a globulelor roșii din intestin. Melena este cauzată de formarea de ulcere mici pe membrana mucoasă a stomacului și duodenului, în geneza cărora rolul principal revine excesului de glucocorticoizi la nou-născut (din cauza stresului la naștere), ischemiei stomacului și intestinului. Refluxul gastroesofagian și esofagita peptică joacă un anumit rol în originea melenei și a vărsăturilor cu sânge.

Simptomele clinice ale bolii hemoragice tardive a nou-născutului pot include: hemoragii intracraniene (mai mult de 50%), echimoze cutanate extinse, melenă, hematemeză, sângerări din plaga ombilicală, hematurie, cefalohematom.

Complicațiile bolii hemoragice a nou-născutului includ șocul hipovolemic, care se manifestă prin slăbiciune, paloare, adesea o scădere a temperaturii corpului la niveluri subnormale și o scădere a tensiunii arteriale.

Clasificare

Există forme primare și secundare ale bolii. Boala hemoragică primară a nou-născutului este asociată cu faptul că fătul are un conținut scăzut de vitamina K, iar după naștere aportul acesteia în laptele matern este nesemnificativ, iar producția activă de către microflora intestinală începe în a 3-a-5-a zi de viață a copilului. În boala hemoragică secundară, o încălcare a sintezei PPPF de coagulare a sângelui apare din cauza bolilor hepatice, a nutriției parenterale prelungite sau a sindromului de malabsorbție la nou-născut.

În plus, există o formă incipientă a bolii, care se caracterizează prin apariția sângerării în ziua 1-2 de viață, o formă clasică - sângerare în ziua 3-5 de viață și o formă tardivă, adesea secundară, în care sângerarea se poate dezvolta în orice zi a perioadei neonatale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticul bolii hemoragice a nou-născutului

Pentru a diagnostica boala hemoragică a nou-născutului, se examinează mai întâi timpul de coagulare a sângelui, timpul de sângerare și numărul de trombocite. Ulterior sau simultan, se determină PT, APTT, timpul de trombină (TT), numărul de globule roșii, hemoglobina și hematocritul (pentru detectarea anemiei).

Boala hemoragică se caracterizează prin prelungirea timpului de coagulare a sângelui, cu timp de sângerare și număr de trombocite normale. Diagnosticul este confirmat prin prelungirea PT și APTT cu TT normal.

În cazul pierderilor semnificative de sânge, se observă anemie, care, însă, se manifestă pe deplin la 2-3 zile după sângerare.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostic diferențial

Hematemeza și melena la sugari trebuie diferențiate de „sindromul ingestiunii sângelui matern”, care apare la unul din trei sugari care prezintă sânge în vărsături sau scaun în prima zi de viață. Pentru aceasta se utilizează testul APT: vărsăturile sau scaunul cu sânge se diluează cu apă pentru a obține o soluție roz cu hemoglobină. După centrifugare, 4 ml din supernatant se amestecă cu 1 ml de soluție de hidroxid de sodiu 1%. Schimbarea culorii lichidului (evaluată după 2 minute) în maro indică prezența hemoglobinei A (sângele matern), iar păstrarea culorii roz indică hemoglobina G fetală (rezistentă la alcalini), adică sângele copilului.

Diagnosticul diferențial se efectuează și cu alte coagulopatii (ereditare), purpura trombocitopenică neonatală și sindromul de coagulare intravasculară diseminată (sindromul CID). În acest scop, se efectuează o coagulogramă detaliată și, dacă este necesar, o tromboelastogramă.

Date de laborator pentru cele mai frecvente sindroame hemoragice la nou-născuți

Indicatori	Normă pentru bebelușii născuți la termen	Boala hemoragică	Hemofilie	Trombocitopenie	Sindromul DIC
Timpul de coagulare (conform lui Burker)	Început - 4 min Sfârșit - 4 min	Extins	Extins	Normă	Extins
Timp de sângerare	2-4 minute	Normă	Normă	Extins	Extins
Numărarea trombocitelor	150-400x109 / l	Normă	Normă	Redus	Redus
PV	13-16 secunde	Extins	Normă	Normă	Extins
Televizor	10-16 secunde	Normă	Normă	Normă	Extins
APTT	45-60 secunde	Extins	Extins	Normă	Extins
Fibrinogen	1,5-3,0 g/l	Normă	Normă	Normă	Redus
Produși de degradare a fibrinogenului/fibrinei (FDP)	0-7 mg/ml	Normă	Normă	Normă	Crescut

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamentul bolii hemoragice a nou-născutului

Vitamina K3 (Vicasol) este utilizată pentru tratarea bolilor hemoragice ale nou-născutului. Este indicată administrarea intramusculară a unei soluții 1% în doză de 0,1-0,15 ml/kg o dată pe zi, timp de 2-3 zile.

În caz de sângerare severă, sângerare care pune viața în pericol, se administrează simultan, prin bolus intravenos, plasmă proaspătă congelată 10-15 ml/kg sau un preparat concentrat de complex protrombinic (PP5B) 15-30 U/kg.

Când apare șocul hipovolemic, se efectuează mai întâi terapia perfuzabilă (după transfuzia de plasmă proaspătă congelată la o doză de 20 ml/kg) și, dacă este necesar, se transfuzează masa de globule roșii la o rată de 5-10 ml/kg.

Cum se previne boala hemoragică a nou-născutului?

Prevenția nu se efectuează pentru toți nou-născuții, ci doar pentru cei din grupul cu risc crescut. Aceștia includ copiii prematuri, în special copiii foarte prematuri; copiii privați de alăptare, care primesc nutriție parenterală, care primesc antibiotice. În plus, sunt incluși copiii care au suferit hipoxie perinatală severă și asfixie, traumatisme la naștere, copiii după cezariană, copiii proveniți din sarcini cu gestație pe fondul unei sinteze scăzute de estrogen, precum și copiii proveniți din sarcini cu hepatopatie, enteropatie, disbioză și disbacterioză intestinală la mamă.

Factorii de risc includ, de asemenea, administrarea de către mamă a unui număr de medicamente în ultimele etape ale sarcinii (anticonvulsivante, anticoagulante indirecte, antibiotice cu spectru larg și medicamente antituberculoase).

În scop profilactic, se administrează o soluție 1% de Vikasol intramuscular, în concentrație de 0,1 ml/kg, o dată pe zi, timp de 1-3 zile.

În Statele Unite, la recomandarea Academiei Americane de Pediatrie, încă din 1960, vitamina K (fitomenadionă) (1 mg) a fost administrată intramuscular tuturor nou-născuților.