Condiții atopice și alergice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Reacțiile de hipersensibilitate de tip I includ tulburările atopice și multe tulburări alergice. Termenii „atopie” și „alergie” sunt adesea folosiți ca sinonime, dar, de fapt, sunt concepte diferite. Atopia este un răspuns imun excesiv mediat de IgE; toate tulburările atopice sunt reacții de hipersensibilitate de tip I. Alergia este orice răspuns imun excesiv la un antigen extern, indiferent de mecanism. Astfel, orice atopie se bazează pe o reacție alergică, dar multe reacții alergice (de exemplu, pneumonita de hipersensibilitate) nu sunt tulburări atopice. Bolile alergice sunt cele mai frecvente boli la om.

Atopia afectează cel mai frecvent nasul, ochii, pielea și plămânii. Aceste afecțiuni includ dermatita atopică, dermatita de contact, urticaria și angioedemul (care se pot manifesta în principal prin leziuni cutanate sau simptome de boală sistemică), alergia la latex, bolile pulmonare alergice (de exemplu, astm, aspergiloză bronhopulmonară alergică, pneumonită de hipersensibilitate) și reacții alergice la insecte care înțeapă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele afecțiunilor atopice

Dezvoltarea alergiei este cauzată de un complex de factori genetici, de mediu și locali. Rolul factorilor genetici constă în prezența unei predispoziții ereditare la boli asociate cu atopie și loci HLA specifici, precum și polimorfismul genelor responsabile de afinitatea ridicată pentru lanțul TNF al receptorului IgE, IL-4nCD14.

Factorii de mediu interacționează cu factorii genetici pentru a menține răspunsul imun Th2, care activează producția de eozinofile și IgE și este proalergic. În mod normal, expunerea inițială la infecții bacteriene și virale și endotoxine (lipopolizaharide) în copilăria timpurie schimbă răspunsul de la Th2 natural la TM, care suprimă Th2 și induc toleranță la antigene străine; acest mecanism poate fi mediat de receptorul Toll-like-4 și se realizează prin dezvoltarea unei populații de limfocite T reglatoare (CD4+, CD25+), care suprimă răspunsul Th2. În prezent, în țările dezvoltate, există o tendință către familii mici cu un număr mic de copii, un mediu casnic mai curat, utilizarea timpurie a vaccinării și a terapiei cu antibiotice, ceea ce îi privează pe copii de o astfel de expunere la antigene și suprimă supresia Th2; astfel de schimbări comportamentale pot explica prevalența pe scară largă a unor afecțiuni alergice. Alți factori care contribuie la răspândirea afecțiunilor alergice includ contactul cronic cu alergenul și sensibilizarea, dieta și activitatea fizică.

Factorii locali includ moleculele de adeziune ale epiteliului bronhiilor, pielii și tractului gastrointestinal, care direcționează Th2 către țesuturile țintă.

Astfel, alergenul induce un răspuns imun mediat de IgE și celule Th2. Alergenii sunt aproape întotdeauna proteine cu greutate moleculară mică, multe dintre ele putând fi găsite printre particulele de aer. Alergenii, inclusiv praful de casă, excrementele acarienilor din praful de casă, bălegarul de animale, polenul plantelor (copaci, ierburi, buruieni) și mucegaiul, sunt adesea responsabili de dezvoltarea reacțiilor alergice acute și cronice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fiziologia patologică a afecțiunilor atopice și alergice

După ce alergenul se combină cu IgE, histamina este eliberată din granulele intracelulare ale mastocitelor; aceste celule se găsesc în tot corpul, dar cea mai mare concentrație a lor este în piele, plămâni și mucoasa gastrointestinală; histamina sporește activarea celulelor imune și este principalul mediator al manifestării clinice a atopiei. Leziunile tisulare și diverși agenți chimici (de exemplu, iritanți, opioide, surfactanți) pot provoca eliberarea directă de histamină, fără participarea IgE.

Histamina provoacă vasodilatație locală (eritem), care crește permeabilitatea capilară și provoacă edem (pustule); vasodilatația arteriolară înconjurătoare este mediată de un mecanism reflex neuronal (hiperemie) și stimularea terminațiilor senzoriale (mâncărime). Histamina provoacă contracția celulelor musculare netede ale căilor respiratorii (bronhoconstricție) și ale tractului gastrointestinal (creșterea motilității gastrointestinale), crește secreția glandelor salivare și bronșice. Atunci când histamina este eliberată sistemic, devine un dilatator arteriolar eficient și poate provoca stază sanguină periferică pe scară largă și hipotensiune arterială; vasodilatația cerebrală poate fi un factor în dezvoltarea cefaleei de geneză vasculară. Histamina crește permeabilitatea capilară; pierderea rezultată de plasmă și proteine plasmatice din patul vascular poate provoca șoc circulator. Aceasta provoacă o creștere compensatorie a nivelului de catecolamine, a căror sursă sunt celulele cromafine.

Simptome ale afecțiunilor atopice și alergice

Cele mai frecvente simptome includ rinoreea, strănutul, congestia nazală (afectarea tractului respirator superior), dispneea și dispneea (afectarea tractului respirator inferior) și mâncărimea (ochi, piele). Simptomele includ umflarea cornetelor nazale, durerea sinusurilor accesorii la palpare, dispneea, hiperemia și edemul conjunctival și lichenificarea pielii. Stridorul, dispneea și uneori hipotensiunea arterială sunt semne de anafilaxie care pun viața în pericol. La unii copii, leziunile alergice cronice sunt indicate de un palat îngust și puternic arcuit, o bărbie îngustă, un maxilar superior alungit cu o mușcătură adâncă (fața alergică).

Diagnosticul afecțiunilor atopice și alergice

Un istoric medical amănunțit este de obicei mai fiabil decât testarea și screeningul. Istoricul include frecvența și durata atacurilor, modificările în timp, factorii declanșatori, dacă sunt cunoscuți, relația cu anotimpurile sau o situație specifică (de exemplu, debut previzibil în timpul sezonului polenic; după expunerea la animale, fân, praf; în timpul exercițiilor fizice; în locații specifice), antecedente familiale de simptome similare sau tulburări atopice; răspunsul la tratament. Vârsta de debut poate fi importantă în diagnosticarea astmului, deoarece astmul infantil este atonic, în timp ce astmul care începe după vârsta de 30 de ani nu este.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Teste nespecifice

Anumite teste pot confirma sau infirma faptul că simptomele sunt de natură alergică.

O hemoleucogramă completă se efectuează pentru a detecta eozinofilia la toți pacienții, cu excepția celor care primesc glucocorticoizi; aceste medicamente scad nivelurile de eozinofile. Un număr de leucocite de 5-15% eozinofile sugerează atopie, dar nu identifică specificitatea acesteia; 16-40% eozinofile pot reflecta atât atopie, cât și alte afecțiuni (de exemplu, hipersensibilitate la medicamente, cancer, afecțiuni autoimune, infecții parazitare); 50-90% eozinofile nu sunt un semn al tulburărilor atopice, ci mai degrabă al sindromului hipereozinofilic sau al prezenței larvelor de helminți migratori ai organelor interne. Numărul total de leucocite este de obicei normal.

Se pot examina secrețiile conjunctive, nazale sau saliva pentru leucocite; detectarea oricărui număr de eozinofile sugerează o inflamație alergică mediată de Th2.

Nivelurile serice de IgE sunt crescute în afecțiunile atopice, dar acesta nu este un semn diagnostic grav, deoarece pot fi crescute în infecțiile parazitare, mononucleoza infecțioasă, afecțiunile autoimune, alergiile la medicamente, stările de imunodeficiență (sindromul hiper-IgE, sindromul Wiskott-Aldrich) și unele forme de mielom multiplu. Determinarea nivelurilor de IgE este utilă pentru ghidarea terapiei ulterioare în caz de aspergiloză bronhopulmonară alergică.

Teste specifice

Testele cutanate utilizează o concentrație standardizată de antigen injectată direct în piele; teste speciale sunt efectuate atunci când un istoric medical atent și un examen general nu au relevat cauza simptomelor. Testele cutanate sunt mai informative în diagnosticarea rinosinuzitei și conjunctivitei decât în diagnosticarea astmului alergic sau a alergiilor alimentare; răspunsul negativ la alergiile alimentare este foarte mare. Antigenele cele mai frecvent utilizate sunt polenul (copac, iarbă, buruieni), mucegaiul, acarienii din praful de casă, bălegarul și serul animalelor, veninul de insecte, alimentele și antibioticele β-lactamice. Alegerea antigenului care urmează să fie administrat se bazează pe istoricul medical și locația geografică. Pot fi utilizate două tehnologii: subcutanat (injecție) și intradermic. Prima metodă permite detectarea unui număr mai mare de alergeni. Testul intradermic este mai sensibil, dar mai puțin specific; poate fi utilizat pentru a evalua sensibilitatea la un alergen atunci când rezultatele testului subcutanat sunt negative sau discutabile.

În testul subcutanat, o picătură de extract antigenic se aplică pe piele, iar pielea este apoi întinsă și perforată sau perforată prin picătura de extract cu vârful unui ac de calibru 27 la un unghi de 20° sau cu un dispozitiv aprobat. În tehnica intradermică, extractul este injectat intradermic cu o seringă de 0,5 sau 1 mm și un ac de calibru 27 cu o teșitură scurtă pentru a crea o pustulă de 1 sau 2 mm (de obicei, aproximativ 0,02 ml). Atât testele subcutanate, cât și cele intradermice trebuie să includă injectarea unei alte soluții ca și control negativ și a histaminei (10 mg/ml pentru testul subcutanat, 0,01 ml într-o soluție 1:1000 pentru testul intradermic) ca și control pozitiv. Pentru pacienții cu o reacție generalizată rară (mai puțin de o dată pe an) la antigenul testat, studiul începe cu un reactiv standard diluat de 100 de ori, apoi de 10 ori și, în final, cu concentrația standard. Testul este considerat pozitiv dacă după 15-20 de minute apare o veziculă și hiperemie, diametrul veziculei fiind cu 3-5 mm mai mare decât în controlul negativ. Un răspuns fals pozitiv apare în cazul dermografismului (veziculele și hiperemia sunt provocate de mângâierea sau scarificarea pielii). Un răspuns fals negativ apare în cazul depozitării necorespunzătoare sau al încălcării datei de expirare a extractului alergenic sau în cazul utilizării anumitor medicamente (de exemplu, antihistaminice) care suprimă reactivitatea.

Testarea radioalergosorbentă (RAST) detectează prezența IgE serice specifice alergenului și este utilizată atunci când testarea cutanată este contraindicată, cum ar fi dermatita generalizată, dermografismul, antecedentele de reacție anafilactică la un alergen sau necesitatea administrării de antihistaminice. Un alergen cunoscut sub forma unui conjugat polimer-alergen insolubil este amestecat cu ser și detectat folosind anticorpi anti-1gE marcați cu ^125I. Orice IgE specifică alergenului din ser se leagă de conjugat și este detectată prin măsurarea cantității de anticorpi marcați cu 125I ^.

Testele de provocare implică contactul direct al membranelor mucoase cu alergenul și sunt utilizate la pacienții la care este necesară documentarea unei reacții (de exemplu, pentru a stabili expunerea ocupațională sau dizabilitatea) și uneori pentru a diagnostica alergia alimentară. Testarea oftalmologică nu are avantaje față de testarea cutanată și este rareori efectuată. Administrarea nazală sau bronșică a agentului provocator este, de asemenea, o metodă de testare posibilă, dar provocarea bronșică este utilizată numai dacă semnificația clinică a unui test cutanat pozitiv este neclară sau nu sunt disponibile extracte antigenice (de exemplu, astm ocupațional).

Tratamentul afecțiunilor atopice și alergice

Controlul mediului

Îndepărtarea sau prevenirea contactului cu alergenul este baza tratamentului alergiilor.

Prin urmare, ar trebui să se acorde prioritate pernelor cu fibre sintetice și cu o husă densă pe saltele; este necesar să se spele frecvent lenjeria de pat în apă fierbinte; să se excludă tapițeria moale a mobilierului, jucăriile moi, covoarele, contactul cu animalele de companie; să se lupte împotriva gândacilor de bucătărie; de asemenea, se recomandă utilizarea dezumidificatoarelor în toalete, subsoluri și alte încăperi slab ventilate și umede. Alte măsuri pot include tratarea spațiilor de locuit cu aspiratoare și filtre care utilizează aer de particule de înaltă eficiență (HEPA), eliminarea alergenilor alimentari, limitarea animalelor de companie în anumite încăperi, curățarea umedă frecventă a mobilierului și covoarelor. Alți factori declanșatori non-alergenici ai reacțiilor alergice (fumul de țigară, mirosurile puternice, fumul iritant, poluarea aerului, temperaturile scăzute, umiditatea ridicată) ar trebui excluși sau controlați strict.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistaminice

Antihistaminicele nu afectează producția sau metabolismul histaminei, ci blochează receptorii acesteia. Blocantele H2 sunt pilonul principal al terapiei pentru bolile alergice. Blocantele H2 sunt utilizate în principal pentru a suprima secreția de acid gastric și au o valoare limitată în tratamentul alergiilor; acestea pot fi utilizate în anumite tulburări atopice, în special urticaria cronică.

Blocantele H2 orale oferă tratament simptomatic al diferitelor afecțiuni atopice și alergice (febra fânului sezonieră, rinita alergică, conjunctivită, urticarie, alte dermatoze, reacții minore la transfuzii de sânge incompatibile și agenți de radiocontrast); acestea sunt mai puțin eficiente în bronhoconstricția alergică și vasodilatație. Debutul acțiunii este de obicei observat în 15-30 de minute, atingând vârful în decurs de 1 oră, durata acțiunii fiind de obicei de 3-6 ore.

Blocantele H2 orale pot fi sedative sau nesedative (de preferință cele mai puțin sedative). Antihistaminicele sedative sunt disponibile pe scară largă fără prescripție medicală. Toate aceste medicamente au efecte sedative și anticolinergice semnificative; cu toate acestea, au și limitări atunci când sunt utilizate la vârstnici, la pacienții cu glaucom, hiperplazie prostatică incipientă, constipație sau demență. Antihistaminicele nesedative (neanticolinergice) sunt preferate, cu excepția cazului în care este necesară sedarea (de exemplu, tratamentul nocturn al alergiilor sau tratamentul pe termen scurt al insomniei la adulți sau al grețurilor la pacienții mai tineri). Efectele anticolinergice pot, de asemenea, justifica parțial utilizarea antihistaminicelor sedative pentru tratamentul simptomatic al rinoreei în infecțiile respiratorii acute.

Soluțiile antihistaminice pot fi utilizate intranazal (azelastină pentru rinită) sau sub formă de picături oftalmice (azelastină, emedastină, ketotifen, levocabastină, olopatadină pentru conjunctivită). Difenhidramina este disponibilă și pentru administrare topică, dar nu este recomandată pentru utilizare; eficacitatea sa nu a fost dovedită, poate provoca alergii medicamentoase la copiii mici care iau simultan blocante H2 pe cale orală; se poate dezvolta intoxicație anticolinergică.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stabilizatori ai mastocitelor

Exemple din acest grup de medicamente includ cromolina și nedocromilul. Aceste medicamente blochează eliberarea mediatorilor din mastocite; sunt utilizate atunci când alte medicamente (antihistaminice, glucocorticoizi topici) sunt ineficiente sau prost tolerate. Sunt utilizate și forme oftalmice (de exemplu, iodoxamidă, olopatadină, pemirolast).

Medicamente antiinflamatoare.

AINS sunt ineficiente. Glucocorticoizii pot fi administrați intranazal sau oral. Glucocorticoizii orali sunt utilizați pentru tulburări alergice sistemice severe, dar autolimitate (de exemplu, pusee de astm sezonier, dermatită de contact severă și extinsă) și pentru tratamentul afecțiunilor refractare la terapia curentă.

Medicamentele antileucotrienice sunt utilizate pentru tratarea astmului persistent ușor și a rinitei alergice sezoniere.

Anticorpii anti-1gE (omalizumab) sunt utilizați pentru tratarea astmului moderat până la persistent sau sever care este refractar la terapia standard; acest medicament poate fi utilizat pentru tratarea rinitei alergice refractare.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Imunoterapie

Contactul cu un alergen în doze crescătoare treptat (hipo- sau desensibilizare) prin injectare sau în doze mari sublingual poate induce toleranță și se utilizează atunci când contactul cu alergenul nu poate fi evitat și terapia medicamentoasă nu dă rezultatele dorite. Mecanismul este necunoscut, dar poate fi asociat cu inducerea IgG, care concurează cu IgE pentru alergen și blochează legarea IgE de receptorii acestora de pe mastocite; sau poate fi asociat cu inducerea interferonului γ, IL-12 și citokinelor secretate de limfocitele TM sau cu inducerea limfocitelor T reglatoare.

Pentru a obține efectul complet, injecțiile trebuie administrate lunar. Doza inițială obișnuită este de 0,1 până la 1,0 unități biologic active (BAU), în funcție de sensibilitatea inițială, și apoi crescută săptămânal sau o dată la două săptămâni de 2 ori per injecție până când se atinge concentrația maximă tolerată. Pacienții trebuie observați timp de 30 de minute în timpul fiecărei creșteri a dozei, din cauza riscului de anafilaxie după injecție. Doza maximă trebuie administrată la fiecare 4 până la 6 săptămâni pe tot parcursul anului; un astfel de tratament este mai bun decât tratamentul pre-sezonier sau sezonier, chiar și pentru alergiile sezoniere. Alergenii utilizați în acest tratament sunt cei cu care contactul nu poate fi evitat de obicei: polen, acarieni, mucegai și veninul insectelor care înțeapă. Veninul de insecte este standardizat în greutate, doza inițială obișnuită este de 0,01 mcg, iar doza obișnuită de întreținere este de 100 până la 200 mcg. Desensibilizarea la mătreața animalelor de companie este frecvent utilizată la pacienții care nu pot evita expunerea la alergen (medici veterinari, lucrători de laborator), dar nu există suficiente dovezi care să susțină beneficiul acesteia. Desensibilizarea alimentară nu este indicată.

Glucocorticoizi nazali inhalatori și stabilizatori ai membranei mastocitelor

Pregătire	Dozaj per injecție	Doza inițială	Numărul de doze dintr-o cutie (pe nară)
Glucocorticoizi nazali inhalatori
Dipropionat de beclometazonă	42mcg	> 12 ani: 1 pulverizare de 2 până la 4 ori pe zi. 6-12 ani: 1 pulverizare de 2 ori pe zi	200
Budesonidă	32mcg	6 ani: 2 pulverizări de 2 sau 4 ori pe zi
Flunisolidă	50mcg	6-14 ani: 1 pulverizare în fiecare nară de 3 ori pe zi sau 2 pulverizări în fiecare nară de 2 sau 3 ori pe zi	125
Fluticazonă	50mcg	4-12 ani: 1 pulverizare în fiecare nară o dată pe zi. > 12 ani: 2 pulverizări în fiecare nară o dată pe zi.	120
Acetonidă de triamcinolonă	55mcg	> 6 ani: 2 pulverizări o dată pe zi	100
Glucocorticoizi sistemici
Dexametazonă	84mcg	6-12 ani: 1-2 pulverizări de 2 ori pe zi. > 12 ani: 2 pulverizări de 2 sau 4 ori pe zi	170
Stabilizatori ai mastocitelor
Cromolyn	5,2 mg	6 ani: 1 pulverizare de 3 sau 4 ori pe zi
Nedocromil	1,3 mg	6 ani: 1 pulverizare în fiecare nară de 2 ori pe zi

Se poate efectua desensibilizarea la penicilină și ser străin (xenogenic).

Reacțiile adverse sunt de obicei asociate cu supradozajul, uneori cu administrarea neglijentă a medicamentului intramuscular sau intravenos, și se manifestă printr-o varietate de simptome, de la tuse ușoară sau strănut până la urticarie generalizată, astm sever, șoc anafilactic și uneori deces. Acestea pot fi prevenite printr-o creștere foarte ușoară a dozei, repetarea sau reducerea dozei în cazul în care reacția locală la injecția anterioară a fost excesivă (2,5 cm în diametru), reducerea dozei atunci când se utilizează extracte proaspete. Se recomandă reducerea dozei de preparate de polen în perioada de înflorire.