Ambliopia la copii

Ambliopia este o scădere funcțională a acuității vizuale cauzată de neutilizarea ochiului în timpul dezvoltării vizuale. Orbirea se poate dezvolta la ochiul afectat dacă ambliopia nu este diagnosticată și tratată înainte de vârsta de 8 ani. Diagnosticul se bazează pe detectarea unei diferențe de acuitate vizuală între cei doi ochi. Tratamentul ambliopiei la copii depinde de cauză.

Nu există o definiție definitivă a esenței ambliopiei. Acest termen înseamnă o scădere a acuității vizuale care apare atunci când dezvoltarea normală a sistemului vizual este perturbată în timpul așa-numitei perioade „sensibile”. Dacă această patologie este detectată în timp util, cât timp perioada „sensibilă” nu s-a încheiat încă, defectul este reversibil. Cu toate acestea, stabilirea unui diagnostic la o dată ulterioară reduce eficacitatea tratamentului. Este în general acceptat faptul că ambliopia asociată cu cataracta congenitală monoculară nu răspunde la tratamentul început după primele luni de viață.

Ambliopia este de obicei considerată o scădere unilaterală a vederii, dar în anumite circumstanțe tulburarea poate fi bilaterală. Există cel puțin cinci forme distincte de ambliopie, care diferă prin etiologia privării vizuale și prin natura bilaterală sau unilaterală a procesului.

1. Unilateral:
   • formă de privare;
   • strabism;
   • anizometropie.
2. Față-verso:
   • ametrop (inclusiv meridional);
   • formă de privare.

Se crede că fiecare dintre aceste forme are o durată individuală a perioadei „sensibile”. Astfel, posibilitățile de tratament și perspectivele acesteia depind direct de etiologia bolii. De exemplu, pentru a obține un efect în tratamentul ambliopiei anizometropice și al ambliopiei apărute pe fondul strabismului, sunt necesari câțiva ani de muncă asiduă, în timp ce ambliopia apărută pe fondul ocluziei este vindecabilă în câteva luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele ambliopiei la copii

Ambliopia apare la aproximativ 2-3% dintre copii și aproape întotdeauna se dezvoltă înainte de vârsta de doi ani.

Creierul trebuie să primească simultan o imagine clară de la fiecare ochi. Ambliopia se dezvoltă dacă există o distorsiune persistentă a imaginii vizuale de la un ochi, în timp ce imaginea vizuală de la celălalt ochi este clară. Zona vizuală a cortexului cerebral suprimă imaginea vizuală de la ochiul afectat.

Există 3 cauze cunoscute ale ambliopiei. Strabismul poate provoca ambliopie deoarece nealinierea globilor oculari determină trimiterea unor impulsuri diferite de la retină la cortexul vizual al creierului. În mod similar, anizometropia (refracția inegală a celor doi ochi, cel mai adesea cu astigmatism, miopie, hipermetropie) duce la imagini diferite pe retină, imaginea vizuală provenită de la ochiul cu eroarea de refracție mai mare fiind mai puțin focalizată. Transparența afectată a axei vizuale oriunde între suprafața ochiului și retină (de exemplu, în cazul cataractei) afectează sau întrerupe complet formarea unei imagini pe retina ochiului afectat.

Simptomele ambliopiei la copii

Copiii se plâng rareori de scăderea vederii la un ochi. Copiii foarte mici fie nu observă, fie nu pot înțelege că ochii lor nu văd în mod egal. Unii copii mai mari pot raporta o vedere afectată pe o parte sau pot prezenta o percepție slabă a adâncimii. Dacă cauza este strabismul, deviația globului ocular poate fi observată și de ceilalți. O cataractă, care obstrucționează trecerea luminii prin ochi, poate trece neobservată.

Diagnosticul ambliopiei la copii

Screeningul pentru ambliopie (și strabism) este indicat pentru toți copiii înainte de intrarea la școală, optim la vârsta de 3 ani. Fotoscreeningul este o metodă de screening la copiii foarte mici și la copiii cu întârzieri de dezvoltare care nu pot trece testele subiective. Fotoscreeningul implică utilizarea unei camere pentru a înregistra imagini ale reflexelor pupilare în timpul fixării pe o țintă vizuală și ale reflexelor roșii ca răspuns la lumină; imaginile sunt apoi comparate pentru simetrie. Screeningul copiilor mai mari constă în testarea acuității vizuale folosind diagrame cu figuri (de exemplu, diagrame E rotative, diagrame Allen sau diagrame HOTV) sau diagrame Snellen.

Sunt necesare teste suplimentare pentru a identifica cauza specifică. Strabismul poate fi confirmat prin teste de acoperire a ochiului sau teste de acoperire a ochiului. Anizometropia poate fi confirmată prin efectuarea unui test de refracție pentru a evalua puterea de refracție a fiecărui ochi. Obstrucția axei vizuale poate fi confirmată prin oftalmoscopie sau examinare cu lampă cu fantă.

Este recomandabil să se diagnosticheze ambliopia pe baza rezultatelor testării acuității vizuale. În cazurile în care testarea acuității vizuale este imposibilă (la copiii mici), diagnosticul se stabilește pe baza prezenței factorilor cauzali. De exemplu, cataracta congenitală monoculară este însoțită în mod necesar de ambliopie. Prin urmare, screening-ul pentru ambliopie are ca scop identificarea potențialilor factori ambliogeni.

• În copilăria timpurie: un reflex roșu aprins din fundul de ochi la ambii ochi exclude prezența ambliopiei de privațiune, care însoțește defecte precum cataracta și opacitatea corneei.
• La vârsta de 1 până la 2 ani: evaluarea simetriei luminozității reflexelor din fundul ochiului, un test cu închidere alternativă a ochilor drept și stâng, un test de refracție pentru a exclude strabismul și tulburările de refracție.
• La vârsta de 3 până la 6 ani: determinarea acuității vizuale, screening pentru ambliopie anizometropă, precum și ambliopie datorată strabismului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul ambliopiei la copii

Principalul obstacol în calea obținerii unei acuități vizuale ridicate la copiii cu cataractă congenitală monoculară și binoculară este ambliopia deprivațională. Pentru a obține un efect funcțional bun, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în primele luni de viață ale copilului, iar centrul optic trebuie menținut curat pe toată perioada postoperatorie. Examinările periodice sunt obligatorii pentru a detecta erorile de refracție și a selecta lentila de contact adecvată.

Cu toate acestea, un număr semnificativ de pacienți cu cataractă congenitală monoculară tratați cu această metodă nu reușesc să atingă o acuitate vizuală ridicată. Rezultatele sunt semnificativ mai bune în cazurile de cataractă binoculară, dar mulți pacienți nu ating niciodată o acuitate vizuală normală.

Tratamentul cu succes al ambliopiei necesită eliminarea patologiei organului vizual. În majoritatea cazurilor, este necesară ocluzia ochiului mai bun (cel care fixează vederea). În consecință, se urmăresc următoarele obiective la tratarea oricărei forme de ambliopie:

1. formă de privare a ambliopiei - eliberarea axului optic prin metode chirurgicale;
2. ambliopie pe fondul strabismului - restabilirea poziției corecte a ochiului;
3. ambliopie anizometropică - corectarea erorilor de refracție.

Regimul de ocluzie se stabilește de obicei după verificarea acuității vizuale atât a ochiului fixator, cât și a celui ambliop. Ocluzia excesivă a ochiului fixator poate provoca dezvoltarea ambliopiei de obscuritate. O alternativă la ocluzie este penalizarea ochiului fixator: în acest caz, se utilizează cicloplegia ochiului fixator. Pentru a crește eficacitatea tratamentului pleoptic, se creează o refracție hipermetropă pe ochiul fixator. În unele cazuri, această metodă este preferabilă, în special în tratamentul ambliopiei care s-a dezvoltat pe fondul strabismului și nistagmusului. Ocluzia, ca încercare de îmbunătățire a funcțiilor, este recomandată chiar dacă ambliopia este combinată cu tulburări anatomice ale ochiului afectat.

Aplicarea ocluziei

Cu cât pierderea vederii în ambliopie este mai semnificativă, cu atât este mai dificil de tratat cu ocluzie. Eșecul terapiei de ocluzie este principalul motiv al eficacității scăzute a tratamentului ambliopiei, apărând cu o frecvență de 30-40%. Și, deși nu există o tehnică fiabilă pentru tratamentul ocluziei, atunci când se tratează copiii la care ocluzia nu a dat rezultate, trebuie respectate următoarele reguli.

1. Asigurați-vă că părinții înțeleg pe deplin scopul și importanța prescripției pentru ocluzie. Fără participarea lor sinceră, tratamentul este sortit eșecului.
2. Dacă copilul este suficient de mare, explicați-i necesitatea tratamentului prescris.
3. Ștergeți pielea înainte de aplicarea ocluzorului. Preparatele coloidale pot fi utilizate pentru a proteja pielea.
4. Este mai bine să aplicați ocluzorul în timp ce copilul doarme.
5. Este mai bine să întăriți suprafața exterioară a ocluzorului cu un strat suplimentar de bandă adezivă.
6. Folosiți mănuși moi de bumbac cu curele pentru încheietura mâinii pentru a împiedica copilul să îndepărteze obturatorul.
7. Folosește orteze moi pentru cot pentru copilul tău. Acestea pot fi fabricate din carton sau alte materiale non-traumatice.
8. Laudă-ți și recompensează-ți copilul în alte moduri ori de câte ori se observă rezultate pozitive în urma ocluziei.
9. Nu uitați să subliniați necesitatea ocluziei la fiecare examinare ulterioară a copilului.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Formă monoculară de privare

Majoritatea cercetătorilor recomandă efectuarea intervenției chirurgicale în primele 2-3 luni de viață pentru a obține o acuitate vizuală ridicată. În perioada postoperatorie, corecția optică și ocluziile trebuie prescrise fără întârziere. Ocluziile parțiale (50-70% din întregul timp de veghe) sunt prescrise pentru a evita riscul dezvoltării ambliopiei obstructive a ochiului fixator și, mai important, inducerii nistagmusului în ochiul fixator.

Formă binoculară de privare

Dacă se efectuează intervenții chirurgicale și măsuri de reabilitare la un pacient cu cataractă congenitală bilaterală în absența nistagmusului, riscul de a dezvolta ambliopie bilaterală prin deprivare este practic absent. Cu toate acestea, atunci când apare nistagmusul, acuitatea vizuală este redusă semnificativ, chiar și cu tratament intensiv. În multe cazuri de deprivare binoculară, există și o formă monoculară și, pentru a egaliza acuitatea vizuală, este necesară ocluzia ochiului principal de fixare. Complicațiile în chirurgia cataractei la copii sunt foarte importante și sunt adesea incomparabile cu complicațiile care apar la pacienții adulți. Aceste complicații includ următoarele.

• Ambliopia. După cum am menționat deja, ambliopia este principalul obstacol în calea obținerii unei acuități vizuale ridicate în cazul cataractei congenitale monoculare și binoculare. Cauza este ocluzia axei optice cauzată de cataractă. În plus, factorii suplimentari care provoacă dezvoltarea ambliopiei pot fi anizometropia și strabismul.
• Opacifierea capsulei posterioare. Opacifierea capsulei posterioare apare în aproape 100% din cazuri la copiii mici și apare în primele săptămâni sau luni după intervenția chirurgicală. Acesta este motivul pentru care a fost introdusă tehnica lensvitrectomiei pentru a evita necesitatea unei capsulectomii posterioare postoperatorii.

Când se utilizează tehnica de aspirație în perioada postoperatorie, este adesea necesară o capsulectomie posterioară cu laser YAG.

• Edem cornean. Edemul cornean ușor poate apărea imediat după operația de cataractă la copii, în special atunci când se utilizează o canulă de perfuzie intrastromală. În majoritatea cazurilor, edemul nu persistă mult timp și se rezolvă spontan.
• Edem macular cistoid. Apariția sa la copii este rară.
• Endoftalmita. Deși rară, endoftalmita apare în chirurgia cataractei pediatrice. Intervenția chirurgicală în contextul obstrucției ductului nazolacrimal, infecției tractului respirator superior sau patologiei pielii periorbitale predispune la dezvoltarea complicației. Rezultatul funcțional la acești pacienți este de obicei slab. Glaucom. Principala complicație la pacienții pediatrici cu afakie. Prevalența sa în cataracta congenitală poate ajunge la 20-30%. Riscul de a dezvolta complicația crește odată cu microftalmia combinată, sindromul de Parkinson generalizat (PGPS) și cataracta nucleară. Este posibil să nu se manifeste timp de mai mulți ani după intervenția chirurgicală. Măsurătorile regulate ale presiunii intraoculare, examinările discului optic și studiile erorilor de refracție sunt recomandate pentru detectarea precoce a glaucomului. O scădere rapidă a refracției hipermetropice la un ochi afahic sugerează posibilitatea glaucomului. Rezultatele tratamentului glaucomului afahic la copii rămân nesatisfăcătoare.
• Forma neregulată a pupilei. Forma neregulată a pupilei este o consecință frecventă a operației de cataractă la copii, dar are o importanță redusă pentru rezultatul funcțional al intervenției chirurgicale. În unele cazuri, atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală pentru sindromul de cataractă preoperatorie generalizată (PGPS), pot apărea leziuni ale irisului în momentul îndepărtării țesutului membranos rigid și a tracțiunii asociate a proceselor ciliare.
• Nistagmus. Nistagmusul bilateral este observat la un număr semnificativ de copii cu cataractă congenitală bilaterală. Acesta sugerează prezența ambliopiei cu deprivare binoculară. Nistagmusul apare și la pacienții cu cataractă congenitală monoculară. Poate fi fie unilateral, fie bilateral, dar în ambele cazuri prezența nistagmusului agravează prognosticul.
• Dezlipirea de retină. Incidența dezlipirii de retină la copiii cu afakie a scăzut de la introducerea tehnicii de lensvitrectomie în urmă cu două decenii. Cu toate acestea, este important să reamintim rezultatele studiilor anterioare cu alte tipuri de tehnici chirurgicale pentru îndepărtarea cristalinului, care subliniază faptul că dezlipirea de retină se poate manifesta să nu se manifeste timp de trei sau chiar patru decenii. Astfel, o concluzie despre riscul scăzut de dezlipire de retină la efectuarea lensvitrectomiei la pacienții cu cataractă congenitală poate fi trasă doar după observații pe termen lung.
• Strabismul (de obicei convergent) este adesea prezent la copiii cu cataractă congenitală monoculară. Poate apărea după îndepărtarea cristalinului. Deși strabismul este rar înainte de intervențiile chirurgicale pentru cataractă congenitală bilaterală, poate apărea în perioada postoperatorie. Strabismul este un factor ambliogenic suplimentar în problema reabilitării vizuale a acestor pacienți.

Rezultate funcționale

În ultimele două decenii, rezultatele funcționale ale cataractei congenitale și progresive s-au îmbunătățit semnificativ. Acest lucru se datorează unei combinații de factori - accentul pus pe detectarea precoce a cataractei, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale, îmbunătățirea calității și disponibilitatea sporită a lentilelor de contact și, în unele cazuri, implantarea de lentile intraoculare. În cazul cataractei congenitale, cel mai important factor care determină rezultatul vizual al intervenției chirurgicale este detectarea precoce, ceea ce subliniază necesitatea unei examinări speciale a tuturor nou-născuților cu oftalmoscop direct sau retinoscop pentru a exclude opacitățile cristalinului. În ciuda faptului că în prezent s-au obținut rezultate vizuale bune în cazul cataractei congenitale bilaterale, iar orbirea și deficiențele de vedere grave ca urmare a intervenției chirurgicale sunt rare, cataracta congenitală bilaterală rămâne o problemă semnificativă.

Rezultatele tratamentului pacienților cu cataractă congenitală monoculară sunt mai slabe, dar oferă și speranță. Cea mai importantă complicație postoperatorie care duce la scăderea acuității vizuale inițial ridicate este glaucomul.

Ambliopia la copii poate deveni ireversibilă dacă nu este detectată și tratată înainte ca acesta să împlinească vârsta de 8 ani, momentul în care sistemul vizual este complet matur. Majoritatea copiilor cu ambliopie observă o oarecare îmbunătățire a vederii dacă este detectată și tratată înainte de vârsta de 5 ani. Tratamentul precoce crește probabilitatea recuperării complete a vederii. Recidiva este posibilă în anumite cazuri înainte ca sistemul vizual să se maturizeze.