Alergia la agenții de contrast radiopaci

Atunci când se utilizează agenți de radiocontrast moderni (ACR), incidența generală a reacțiilor de intoleranță este de 5-8%. Acestea pot fi împărțite în două grupe: alergice și chemotactice. Reacțiile chemotactice sunt cauzate de proprietățile fizice ale ACR (osmolaritate, vâscozitate, capacitatea de a lega calciul din sânge) și, de regulă, se manifestă clinic prin hipotensiune arterială, bradiaritmie și dezvoltarea congestiei pulmonare. Alergia la agenții de radiocontrast este asociată cu răspunsul diferitelor părți ale sistemului imunitar al pacientului la structura chimică a ACR și include o gamă largă de afecțiuni clinice - de la minore la fatale.

În populația generală, incidența alergiei la agenții de radiocontrast este de aproximativ 1%. Reacțiile alergice severe sunt rare - la 0,1% dintre pacienți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

De ce se dezvoltă o alergie la agenții de radiocontrast?

Principalul mecanism al alergiei la agenții de radiocontrast este degranularea bazofilelor și mastocitelor datorită activării directe a sistemului complement. Eliberarea histaminei și a altor substanțe active din granule provoacă manifestări clinice ale alergiei (tuse, strănut, bronhospasm, erupție cutanată și, în cazuri severe, colaps din cauza vasodilatației sistemice excesive). La orice pacient care dezvoltă hipotensiune arterială în timpul intervenției coronariene percutanate (PCI) sau a intervenției chirurgicale angiografice computerizate (CAG), trebuie exclusă o reacție alergică severă. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu reacțiile vasovagale. O caracteristică distinctivă a unei reacții alergice este dezvoltarea tahicardiei, care, totuși, poate lipsi la pacienții care primesc beta-blocante sau cu stimulator cardiac implantat.

Majoritatea reacțiilor alergice apar în primele 20 de minute după contactul cu VCR. O reacție alergică gravă sau fatală se dezvoltă mai devreme în 64% din cazuri - în primele 5 minute după contact. Reacțiile alergice severe pot începe ca reacții minore, cu progresie rapidă ulterioară în câteva minute. Există două categorii de pacienți cu un risc crescut de a dezvolta o reacție alergică la VCR. Dacă pacientul a avut anterior o alergie la agenții de radiocontrast, atunci odată cu introducerea ulterioară a acestora, riscul dezvoltării acesteia crește la 15-35%. Al doilea grup de risc este format din pacienții cu boli atopice, astm și alergie la penicilină. Riscul de a dezvolta o reacție alergică la acești pacienți crește de 2 ori. În anamneză există indicii ale unui risc crescut la pacienții cu alergie la crustacee și alte fructe de mare.

Simptomele unei alergii la agenți de radiocontrast

Reacțiile alergice includ o gamă largă de manifestări clinice - de la ușoare (sub formă de mâncărime și urticarie locală) până la severe (șoc, stop respirator, asistolă).

Clasificarea severității alergiilor la agenții de radiocontrast

Uşor	Severitate moderată	Greu
Urticarie limitată, mâncărime , eritem	Urticarie difuză, edem Kiinke, edem laringian, bronhospasm	Șoc Stop respirator Stop cardiac

Tratamentul alergiei la agenții de radiocontrast

În tratamentul unei reacții alergice la introducerea RCA, se utilizează 5 clase de medicamente farmacologice: blocante H1, blocante H2, corticosteroizi, adrenalină și soluție salină. Tacticile de tratament depind de severitatea reacției alergice și de starea pacientului. În cazurile ușoare (urticarie, mâncărime), difenhidramina se utilizează într-o doză de 25-50 mg intravenos. Dacă nu există efect, adrenalina se administrează subcutanat (0,3 ml soluție diluată 1:1000 la fiecare 15 minute până la o doză de 1 ml). În acest caz, cimetidina diluată în 20 ml soluție salină poate fi administrată suplimentar în decurs de 15 minute la o doză de 300 mg intravenos sau ranitidină la o doză de 50 mg intravenos.

Dacă apare bronhospasm, se recomandă următoarea secvență de acțiuni:

• oxigen prin mască, oximetrie;
• în cazuri ușoare - inhalare de albuterol; în cazuri moderate - adrenalină subcutanată (0,3 ml soluție diluată 1:1000 la fiecare 15 minute până la o doză de 1 ml); în cazuri severe - adrenalină 10 mcg intravenos în bolus pe parcursul unui minut, apoi perfuzie de 1-4 mcg/min (sub controlul tensiunii arteriale și al ECG);
• difenhidramină 50 mg intravenos;
• hidrocortizon 200-400 mg intravenos;
• Blocant H2.

Pentru umflarea feței și a laringelui:

• chemați un resuscitator;
• Evaluarea permeabilității căilor respiratorii:
  • oxigen suplimentar prin mască;
  • intubație;
  • pregătirea unui kit de traheostomie;
• în cazuri mai ușoare - adrenalină subcutanat (0,3 ml soluție diluată 1:1000 la fiecare 15 minute până la o doză de 1 ml), în reacții moderate și severe - adrenalină intravenos în bolus 10 mcg pe parcursul a 1 minut, apoi perfuzie 1-4 mcg/min (sub controlul tensiunii arteriale și al ECG);
• difenhidramină 50 mg intravenos;
• oximetrie;
• Blocant H2.

Pentru hipotensiune arterială și șoc:

• simultan - bolus intravenos de adrenalină 10 mcg la fiecare minut până la atingerea unui nivel acceptabil al tensiunii arteriale, apoi perfuzie 1-4 mcg/min + volume mari de soluție izotonică (până la 1-3 l în prima oră);
• oxigen suplimentar prin mască sau intubație;
• difenhidramină 50-100 mg intravenos;
• hidrocortizon 400 mg intravenos;
• controlul presiunii venoase centrale;
• oximetrie. Dacă este ineficientă:
• dopamină intravenoasă cu o rată de 2-15 mcg/kg/min;
• Blocant H2;
• măsuri de resuscitare.

Prevenirea alergiilor la agenții de radiocontrast

Baza pentru prevenirea reacțiilor alergice la VCR este premedicația cu o combinație de corticosteroizi și blocante H1. O serie de studii au arătat beneficiul adăugării blocantelor H2, despre care se crede că blochează suplimentar componenta mediată de IgE a reacției alergice. Există mai multe scheme terapeutice pentru prevenirea reacțiilor alergice, care utilizează diferite doze și căi de administrare a medicamentelor din aceste grupuri. Următorul regim terapeutic are cea mai mare bază de dovezi: prednisolon 50 mg oral cu 13, 7 și 1 oră înainte de procedură (150 mg în total) + difenhidramină 50 mg oral cu 1 oră înainte de procedură. Într-un studiu, utilizarea acestui regim terapeutic la pacienții cu antecedente de alergie la agenți de radiocontrast a redus incidența generală a reacțiilor alergice recurente la 11%. În același timp, hipotensiune arterială a apărut la doar 0,7% dintre pacienți. Adesea se utilizează un regim terapeutic mai simplu: administrarea orală de prednisolon în doză de 60 mg seara dinaintea procedurii, iar în dimineața procedurii se administrează oral prednisolon în doză de 60 mg + 50 mg difenhidramină. Există, de asemenea, un regim terapeutic alternativ: administrarea a 40 mg de prednisolon la fiecare 6 ore timp de 24 de ore + 50 mg difenhidramină intravenos + 300 mg cimetidină intravenos o dată.

În prezența unei reacții alergice la RCA ionică, dacă este necesară o procedură repetată în viitor, trebuie utilizat RCA neionic, deoarece riscul unei reacții alergice încrucișate severe în acest caz este mai mic de 1%.