Agammaglobulinemia la copii

Agamaglobulinemia la copii este o boală tipică cu deficit izolat de producție de anticorpi. Defectele genetice duc la perturbarea etapelor incipiente ale maturării limfocitelor B și, ca o consecință, la infecții bacteriene repetate din primii ani de viață, hipogamaglobulinemie severă și o scădere bruscă sau absență a limfocitelor B în circulația periferică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cum se dezvoltă agamaglobulinemia la copii?

Majoritatea pacienților cu agamaglobulinemie (aproximativ 85%) au o mutație în gena Btk (tirozin kinaza Bruton) situată pe cromozomul X. Boala se numește agamaglobulinemie legată de X (sau Bruton) (XLA). Jumătate dintre pacienții cu acest defect nu au antecedente familiale; mutațiile sunt spontane. 5% dintre pacienții cu agamaglobulinemie au o mutație în gena lanțului greu alfa. Un număr mic de pacienți au defecte în alte componente ale receptorului pre-celulelor B (lanțul ușor surogat, lanțul greu mu), precum și în proteina de semnalizare BLNK. Toate aceste defecte sunt moștenite autosomal recesiv. Absența uneia dintre proteinele de mai sus duce la o perturbare a transmiterii semnalului de la receptorul pre-celulelor B și, ca o consecință, la un blocaj în maturarea limfocitelor B.

Simptomele agamaglobulinemiei la copii

Simptomele clinice ale agamaglobulinemiei sunt practic identice, în funcție de defectul genetic molecular.

Un semn important al unui defect al limfocitelor B la un pacient este hipotrofia amigdalelor și a ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici constau în principal din foliculi, care la rândul lor sunt reprezentați predominant de limfocite B. În absența celulelor B, foliculii nu se formează, iar ganglionii limfatici sunt foarte mici.

La majoritatea pacienților, infecțiile debutează în primul an de viață, după catabolismul anticorpilor materni. Cu toate acestea, aproximativ 10% dintre pacienți sunt diagnosticați după vârsta de 4 ani. Este posibil ca la acest grup să se observe concentrații reziduale mai mari de imunoglobuline.

Marea majoritate a pacienților cu agamaglobulinemie dezvoltă infecții recurente sau cronice cauzate de bacterii încapsulate, în special S. pneumoniae și H. influenzae, cum ar fi pneumonia, otita, sinuzita, conjunctivita și enterocolita. Infecțiile mai severe sunt ceva mai puțin frecvente: meningita, osteomielita, pleuropneumonia distructivă, sepsisul, artrita septică, piodermia și infecțiile purulente ale țesutului subcutanat.

Pe lângă H. influenzae și S. pneumoniae, pacienții cu agamaglobulinemie se caracterizează printr-o susceptibilitate crescută la infecții cauzate de micoplasme și ureaplasme. Micoplasmele și ureaplasmele provoacă dezvoltarea pneumoniei cronice, artritei purulente, cistitei și infecțiilor țesutului subcutanat. Giardiaza este adesea detectată în cazul gamaglobulinemiei. Pacienții cu defecte umorale sunt foarte sensibili la infecțiile cu enterovirus: ECHO și Coxsackie. Cauza infecției poate fi o tulpină vaccinală de poliomielită. Enterovirusurile provoacă atât encefalită acută severă, cât și cronică, precum și encefalomielită. Manifestările infecțiilor cu enterovirus pot fi sindromul de tip dermatomiozitic, ataxia, durerile de cap, tulburările de comportament.

Printre simptomele neinfecțioase, pacienții prezintă colită ulcerativă nespecifică, sindrom asemănător sclerodermiei și, paradoxal, simptome de alergii sezoniere și medicamentoase.

Pacienții cu agamaglobulinemie dezvoltă adesea neutropenie, care poate fi complicată de infecții caracteristice (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnosticul agamaglobulinemiei

Criteriile de diagnostic sunt o scădere a concentrației serice de IgG la mai puțin de 2 g/l în absența IgA, IgM și a limfocitelor B circulante. Unii pacienți cu XLA au un fenotip „atenuat”, în care pot fi detectate urme de IgG și IgM, iar numărul de limfocite B din sângele periferic este de până la 0,5% din totalul limfocitelor. De obicei, acești pacienți au un debut tardiv al bolii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul agamaglobulinemiei

Baza tratamentului pentru agamaglobulinemie este terapia de substituție cu imunoglobulină intravenoasă. La începutul tratamentului și în cazul dezvoltării infecțiilor severe, imunoglobulina se administrează în doză de 0,2-0,3 g/kg greutate corporală o dată la 5-7 zile, timp de 4-6 săptămâni. Acest regim de administrare a imunoglobulinelor permite atingerea unei concentrații normale de IgG în ser. Terapia de întreținere regulată se efectuează o dată la 3-4 săptămâni, în doză de 0,4 g/kg. Nivelul IgG pretransfuzional trebuie să fie de cel puțin 4 g/l. În cazul infecției cu enterovirus, este indicată terapia în doze mari cu imunoglobulină intravenoasă (2 g/kg) o dată la 5-7 zile, timp de 4 săptămâni.

În prezența focarelor cronice de infecție (de obicei în plămâni), pacienților li se prescrie terapie antibacteriană profilactică constantă (sulfametoxazol-trimetoprim în monoterapie sau în combinație cu fluorochinolone sau amoxiclav).

În caz de neutropenie persistentă însoțită de manifestări clinice, se utilizează factori de creștere. Transplantul de celule stem nu este indicat pentru agamaglobulinemie.

Care este prognosticul agamaglobulinemiei la copii?

Utilizarea terapiei combinate pentru agamaglobulinemie, prin administrarea regulată de imunoglobuline și antibiotice, a îmbunătățit semnificativ prognosticul bolii. Inițierea precoce a terapiei de substituție adecvate cu imunoglobulină intravenoasă ajută la evitarea formării infecțiilor cronice și reduce semnificativ numărul de episoade de infecții acute și incidența altor complicații. Recent, majoritatea pacienților care primesc un tratament adecvat ajung la vârsta adultă.