Enterocolită intestinală la nou-născuți: necrotizantă, ulcerativă

Enterocolita la nou-născuți nu este atât de frecventă, dar complicațiile sale sunt foarte grave și copilul poate suferi pe tot parcursul vieții. Este foarte important să cunoaștem principalele cauze ale bolii și să prevenim enterocolita. Tratamentul acestei patologii include mai multe etape și implică particularitățile dietei copilului în viitor.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Statisticile privind prevalența enterocolitei la nou-născuți indică faptul că această patologie apare la mai puțin de 2% dintre copiii sănătoși născuți la termen, dar în peste 95% din cazurile acestei patologii se găsesc la copii prematuri cu greutate corporală mică și extrem de mică. Atât factorul de prematuritate, cât și greutatea corporală joacă un rol important în dezvoltarea enterocolitei, deoarece cu cât acești indicatori sunt mai mici, cu atât mai des acești copii dezvoltă leziuni intestinale. Dintre copiii internați în unitatea de terapie intensivă, aproximativ 7% pot dezvolta ulterior enterocolită.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cauze enterocolită la nou-născuți.

Cauzele enterocolitei la nou-născuți nu se limitează la câteva puncte, ci sunt asociate continuu cu patogeneza bolii. Cea mai semnificativă cauză a enterocolitei poate fi considerată popularea intestinului cu microorganisme patogene. În condiții normale, intestinele unui nou-născut sănătos încep să fie colonizate cu microorganisme la câteva ore după naștere. Când un copil se naște sănătos, este plasat pe burta mamei sale pentru contactul cu pielea acesteia. Acest moment este foarte important, deoarece acesta este factorul în colonizarea pielii și a membranelor mucoase ale copilului cu flora benefică. Pe pielea mamei există bacterii familiare copilului, care ajută la colonizarea nu numai a pielii, ci și a intestinelor. Aceste bacterii pătrund în intestine și sunt primele care le colonizează. În primele zile, microorganismele coccice sunt detectate la copil în cantități mici. Deja după trei zile, din cauza începerii alăptării, lactobacilii și bifidoflora apar în intestine. Când vine vorba de bebelușii prematuri, aceste faze de colonizare sunt perturbate. În același timp, în intestine apar numeroase microorganisme patogene. Acestea provin din lichidul amniotic, din mediul extern, precum și din contactul cu instrumente medicale și flora spitalicească. Treptat, aceste microorganisme se înmulțesc și apar tot mai mulți coci și bacili patogeni. Aceștia provoacă un proces inflamator la nivelul mucoasei intestinale, care se răspândește în toate părțile intestinelor. La urma urmei, la nou-născuți, procesul inflamator nu poate fi limitat din cauza slăbiciunii protecției locale și sistemice.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Factori de risc

Astfel de cauze se pot dezvolta pe fondul diverșilor factori. Principalii factori de risc pentru dezvoltarea enterocolitei la nou-născuți sunt următorii:

• hipoxia și asfixia nou-născuților duc la insuficiență circulatorie în toate organele;
• malformații congenitale și boli pulmonare care sunt însoțite de tulburări persistente ale schimbului de gaze;
• șocul hipovolemic și hipotensiunea arterială reduc presiunea în artera mezenterică superioară și cresc ischemia intestinală;
• nașterea pelviană și sarcina multiplă cresc riscul de prematuritate;
• afecțiuni hemolitice severe și intervenții chirurgicale de exsanguinotransfuzie;
• Defectele cardiace congenitale cu debit cardiac insuficient reduc aportul de sânge la nivelul intestinului;
• anomalii intestinale congenitale, obstrucție intestinală congenitală, boala Hirschsprung;
• perioada postoperatorie cu intervenții asupra altor organe și sisteme;
• sarcină complicată cu gestație severă, insuficiență fetoplacentară cronică;
• policitemie;
• utilizarea anumitor medicamente.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Patogeneza enterocolitei la nou-născuți nu se limitează la un simplu proces inflamator în intestin. Încălcarea nutriției normale este una dintre verigile în patogeneza modificărilor necrotice. La urma urmei, un copil sănătos născut la termen este predispus să fie alăptat imediat. Dacă copilul este prematur, mucoasa intestinală nu poate accepta imediat nutriția enterală, iar începerea timpurie a acestei nutriții poate amplifica modificările inflamatorii. Și acesta poate fi unul dintre motivele importante pentru dezvoltarea enterocolitei și creșterea modificărilor inflamatorii.

Modificările ischemice sunt a treia cauză importantă a enterocolitei. Circulația sanguină insuficientă în arterele intestinale duce la perturbarea epitelizării normale a mucoasei intestinale. O astfel de ischemie crește în continuare inflamația și menține modificările necrotice în enterocolită.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptome enterocolită la nou-născuți.

Primele semne de enterocolită pot apărea în a doua săptămână de viață a bebelușului, dar pot apărea și în primele trei luni. Totul depinde de vârsta intrauterină a copilului - cu cât copilul este mai mic și greutatea sa, cu atât patologia se dezvoltă mai târziu.

În funcție de evoluția procesului, există diferite tipuri de enterocolită: enterocolită fulminantă, subacută și acută. Stadiile de dezvoltare depind de acest tip, iar simptomele sunt, de asemenea, caracteristice unui tip separat de patologie.

Simptomele enterocolitei la nou-născuți cu evoluție fulgerătoare se dezvoltă foarte rapid. Totul începe în a 3-a-5-a zi de viață a copilului. De regulă, astfel de leziuni sunt predispuse la copiii cu patologii congenitale sau boli intestinale. Întregul tablou clinic se dezvoltă foarte rapid - în decurs de 5 zile - ceea ce duce adesea la un rezultat fatal.

Enterocolita acută se dezvoltă pe parcursul a mai multor zile și are etape succesive. În primele etape, este afectată mucoasa intestinală a unei anumite zone. În această zonă a intestinului, apare inflamația cu dificultăți în circulația sângelui în tot intestinul, ceea ce crește ischemia. Apoi, procesul se extinde în zonele distale ale intestinului, ceea ce amplifică manifestările clinice. În ultima etapă, se formează zone necrotice pe toată lungimea intestinului, ceea ce duce la perforație.

Enterocolita necrotică la nou-născuți se dezvoltă pe fondul unui proces inflamator de lungă durată în intestin. Primele simptome apar la copil sub formă de tulburări digestive. Vărsăturile sunt cel mai frecvent simptom al acestei patologii. Copilul nu digeră alimentele și vomită aproape totul. Orice hrănire se termină cu vărsături abundente ale tuturor alimentelor consumate. Deoarece există un proces inflamator, există și manifestări sistemice - temperatura corpului poate crește. Dar copiii nu reacționează întotdeauna cu un astfel de simptom, deci nu este cel principal. Scaunul este perturbat sub formă de diaree. Are o natură mucopurulentă, iar apoi, cu leziuni masive ale membranei mucoase, pot apărea striații de sânge.

O astfel de inflamație intensă la nivelul intestinelor perturbă absorbția nutrienților, astfel încât copilul nu se îngrașă și, în cele din urmă, o pierde. El refuză să mănânce, deoarece procesul de digestie îi aduce o mulțime de senzații neplăcute. Abdomenul este constant balonat, colicile îl deranjează și, prin urmare, nou-născutul este capricios. Adesea, abdomenul se simte dur și nu răspunde la palpare.

Cursul subacut al bolii este caracterizat printr-o creștere treptată a acestor simptome. Episoadele de distensie abdominală pot fi periodice, iar copilul poate să nu ia în greutate bine. Cu un astfel de proces inflamator pe termen lung, se poate dezvolta obstrucție intestinală.

Enterocolita ulcerativă la nou-născuți se dezvoltă pe fondul proceselor inflamatorii de lungă durată și, în același timp, se formează ulcere de diferite adâncimi pe zone limitate ale membranei mucoase, care ulterior pot perfora.

Se întâmplă adesea ca modificările ulcerative și inflamatorii să nu fie exprimate, ci să predomine doar leziunile infecțioase. Agentul cauzal al unei astfel de inflamații este cel mai adesea stafilococul. Enterocolita stafilococică la nou-născuți se caracterizează prin tabloul clinic al unei leziuni infecțioase a intestinului. În acest caz, predomină simptomele caracteristice oricărei infecții intestinale - vărsături, diaree, deshidratare, absorbție afectată și pierdere în greutate.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Complicații și consecințe

Consecințele enterocolitei pot fi foarte grave, deoarece perforația intestinală este una dintre cele mai frecvente manifestări. Diagnosticul și tratamentul prematur pot duce la deces. Copiii după enterocolită au o etapă de reabilitare foarte dificilă, deoarece starea normală a intestinului este perturbată, iar flora necesară lipsește pentru o perioadă lungă de timp. Acest lucru se manifestă prin tulburări funcționale persistente la copil în perioada neonatală și în primul an de viață. Dacă a existat o intervenție chirurgicală asupra intestinului, atunci complicațiile frecvente pot fi procese adezive, care ulterior duc la dezvoltarea obstrucției intestinale.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostice enterocolită la nou-născuți.

Diagnosticarea la timp permite determinarea la timp a tacticilor de tratament și prevenirea dezvoltării complicațiilor. Prin urmare, diagnosticarea cât mai timpurie este sarcina principală.

Întrucât majoritatea cazurilor de enterocolită necrotică ulcerativă la nou-născuți apar la copiii prematuri, acești copii sunt încă internați în unitatea de terapie intensivă. Prin urmare, diagnosticul ar trebui să înceapă acolo, cu o examinare amănunțită a copilului și examinarea acestuia în timpul observării dinamice la fiecare trei ore.

Simptomele care pot sugera leziuni intestinale sunt vărsăturile, diareea și balonarea. Burtica este tare la examinare și palpare, provocând disconfort bebelușului.

Testele nu permit determinarea cu exactitate a patologiei și a localizării acesteia. Prin urmare, diagnosticul instrumental al enterocolitei în acest caz este o prioritate în diagnostic.

Radiografia și ecografia sunt metodele prioritare în diagnosticarea enterocolitei la nou-născuți.

Radiografia directă ne permite să determinăm mai multe simptome caracteristice enterocolitei. Atunci când apare doar infiltrarea și inflamația membranei mucoase, putem determina o pneumatizare crescută a anselor intestinale, mărirea ficatului din cauza circulației sanguine afectate și expansiunea inegală a diferitelor secțiuni.

Când modificările la nivelul intestinului sunt însoțite de ischemie, o anumită porțiune a ansei intestinale poate deveni imobilă din cauza unor modificări profunde ale peretelui acesteia. În acest caz, în poziție laterală pe radiografie, această ansă va fi imobilă, la fel ca și în proiecția directă.

Dacă radiografia diagnostică se efectuează în stadiul de afectare profundă a peretelui, atunci pneumatizarea acoperă toate zonele intestinului. Și chiar și în peretele intestinal, zonele de gaz pot fi identificate atunci când acesta pătrunde în cavitatea abdominală prin perete. În stadiul de formare a perforației în enterocolită, aerul din intestin intră în cavitatea abdominală și este determinat pe radiografie deja în zona ficatului.

Diagnosticul cu ultrasunete, pe lângă conținutul crescut de aer, permite determinarea îngroșării peretelui intestinal. În cazul enterocolitei, cel mai constant simptom ecografic este prezența anselor intestinale supraîntinse cu conținut lichid. În stadiile inițiale, acesta poate fi singurul simptom care permite diagnosticarea enterocolitei. Un semn de deteriorare a stării copilului poate fi dilatarea venei porte și detectarea aerului în aceasta, conform rezultatelor unei examinări cu ultrasunete.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al enterocolitei trebuie efectuat la apariția primelor simptome, deoarece acestea pot fi similare cu cele ale altor boli. Este foarte important să se diferențieze enterocolita de anomaliile intestinale congenitale, boala Hirschsprung, obstrucția intestinală congenitală sau dobândită, invaginația intestinală.

Boala Hirschsprung este absența terminațiilor nervoase din mucoasa intestinală. În perioada neonatală, principalele manifestări ale bolii pot fi diareea combinată cu simptome de obstrucție intestinală funcțională.

Simptomele caracteristice ale bolii sunt similare cu cele ale enterocolitei: constipație alternantă cu scaun normal sau diaree (datorată adăugării enterocolitei), vărsături și intoxicație. În această evoluție a bolii, sindromul diareei persistente este destul de tipic, dar nu există modificări necrotice pronunțate în intestin, ca în cazul enterocolitei. De asemenea, nu există un proces inflamator în intestin în cazul bolii Hirschsprung și nu este posibilă izolarea niciunui microorganisme patogen în timpul examenului bacteriologic.

Rotația intestinală incompletă este una dintre anomaliile intestinale congenitale, cu care trebuie diferențiată enterocolita. Primul semn al volvulusului cu rotație incompletă este vărsătura bruscă cu bilă, iar abdomenul se poate chiar scufunda. În cazul obstrucției intestinale proximale, colonul distal este golit și scaunul nu este modificat. În cazul alimentării cu sânge afectate, sângele începe să curgă din rect. Enterocolita cu rotație incompletă poate fi diferențiată prin simptomul principal - detectarea bilei în vărsături.

În cazul obstrucției complete, ischemia intestinală se dezvoltă rapid, cu un abdomen dur și mărit, hipovolemie și șoc. Durerea la palpare variază și depinde de gradul de afectare circulatorie, dar semnele de peritonită sunt întotdeauna prezente. Aici, diferențierea este oarecum mai dificilă. Un diagnostic precis poate fi pus folosind datele ecografiei Doppler sau ale irigogramei. Adesea, se preferă laparotomia de urgență fără aceste studii, deoarece aceasta va preveni pierderea unei lungimi intestinale semnificative.

Tratament enterocolită la nou-născuți.

Luând în considerare toate mecanismele patogenezei enterocolitei, se efectuează și un tratament adecvat. Prevenirea perforării și a altor complicații infecțioase este obligatorie în tratament. Prima problemă care se rezolvă în acest caz este întreruperea nutriției enterale pentru o anumită perioadă de timp, iar în funcție de severitatea patologiei, este posibilă doar nutriția parenterală sau nutriția parțial parenterală.

Pentru copiii diagnosticați cu enterocolită în ultima fază cu risc de perforație, se trece la nutriție parenterală completă. Calculul principalilor nutrienți se efectuează în funcție de nevoile copilului, ținând cont de greutatea sa corporală. Se utilizează amestecuri nutritive speciale care conțin proteine, grăsimi și glucoză. În plus, terapia perfuzabilă pentru copil se calculează ținând cont de nevoile zilnice.

Dacă enterocolita este diagnosticată în stadiile inițiale, atunci este posibilă reducerea nutriției enterale prin alimentarea copilului printr-o sondă cu lapte matern extras. Nutrienții rămași sunt calculați în funcție de nevoile copilului.

Tratamentul enterocolitei la nou-născuți cu medicamente trebuie să includă în mod necesar terapia antibacteriană. La urma urmei, una dintre principalele verigile în patogeneza bolii este inflamația bacteriană a peretelui intestinal. Utilizarea antibioticelor, având în vedere flora intestinală foarte agresivă, nu începe cu cele mai slabe medicamente, ci cu medicamente extrem de eficiente și puternice. Terapia perfuzabilă se efectuează în paralel, iar până la sfârșitul tratamentului se adaugă cu atenție probiotice, care normalizează flora și reduc efectul iritant al altor medicamente. Probioticele se administrează de obicei după externarea copilului, timp de una până la două luni. Printre agenții antibacterieni, cel mai adesea se utilizează o combinație de antibiotice ampicilină cu aminoglicozide sau carbapeneme.

1. Ampisulbina este unul dintre antibioticele adesea utilizate în tratamentul nou-născuților, iar în tratamentul enterocolitei se utilizează în combinație cu alte antibiotice. Substanța activă a medicamentului este ampicilina, care este protejată de sulbactam. Antibioticul este eficient împotriva majorității tipurilor de E. coli care pot provoca colonizare intestinală. Doza medicamentului poate fi de până la 150 de miligrame pe zi, împărțită în 2-3 doze. Calea de administrare este intramusculară sau intravenoasă. Reacțiile adverse pot fi sub formă de reacții alergice, perturbarea florei intestinale normale.
2. Amikacina este un antibiotic din grupa aminoglicozidelor, care este adesea utilizat în combinație cu alte medicamente pentru un efect antibacterian mai larg. Medicamentul acționează prin încorporarea unei celule bacteriene în structura ribozomilor, perturbând astfel sinteza proteinelor și ucigând bacteriile. Acesta este modul în care se obține efectul bactericid al acestui medicament. Dozajul său este de 15 miligrame pe kilogram de greutate corporală pe zi. Modul de administrare este intravenos sau intramuscular, împărțit în 2 doze. Reacțiile adverse pot include pierderea ireversibilă a auzului, precum și efecte toxice asupra rinichilor. Pot exista manifestări locale sub formă de contracție a fibrelor musculare, fluctuații ale tensiunii arteriale.
3. Imipenemul este un antibiotic din grupa carbapenemelor, care are o rezistență unică la majoritatea bacteriilor. Mecanismul de acțiune al medicamentului este de a perturba sinteza proteinelor care fac parte din structura peretelui intern al bacteriilor. Metoda de administrare a medicamentului este intravenoasă, de 2 ori pe zi. Doza este de 20 de miligrame per administrare. Reacțiile adverse ale medicamentului se manifestă cel mai adesea sub formă de reacții locale - tromboflebită, manifestări alergice locale și reacții alergice cutanate, disfuncție a măduvei osoase. Precauții - este necesară monitorizarea parametrilor hematologici în timpul terapiei pe termen lung cu acest antibiotic.
4. Enterozhermina este un probiotic care conține spori din tulpina Bacillus clausii. Medicamentul nu numai că populează intestinele cu floră benefică, dar această tulpină de microorganisme sintetizează și o cantitate imensă de vitamine B. Acest lucru este foarte important pe fondul enterocolitei, deoarece această boală reduce capacitatea intestinului de a absorbi toate vitaminele. Doza medicamentului pentru nou-născuții cu enterocolită este de un flacon de suspensie o dată pe zi. Mod de administrare - medicamentul trebuie dizolvat în laptele matern sau formulă. Reacțiile adverse sunt rare, colicile pot apărea în stadiile inițiale ale terapiei. Precauții - nu se recomandă dizolvarea medicamentului în lapte fierbinte, deoarece acest lucru poate afecta activitatea vitală a sporilor bacterieni conținuți în medicament.
5. Prema este un probiotic de nouă generație, care include Lactobacillus rhamnosus GG - o bacterie benefică ce nu numai că normalizează flora intestinală, dar previne și dezvoltarea bolilor alergice în viitor. Dozajul medicamentului sub formă de picături este de zece picături o dată pe zi. Efectele secundare sunt rare, pot apărea balonări ușoare la începutul terapiei, dar apoi toată flora este normalizată și procesele digestive normale sunt restabilite.

Tratamentul chirurgical al enterocolitei este utilizat destul de des, în special în cazul diagnosticului tardiv. După cum se știe, perforația intestinală este stadiul final al enterocolitei. Prin urmare, la primele simptome de peritonite, intervenția chirurgicală se efectuează imediat. Simptomele perforării sunt o deteriorare bruscă a stării copilului, balonare, duritate în toate părțile corpului la palpare și reacție imediată a copilului cu un strigăt puternic. Odată cu dezvoltarea sindromului de intoxicație se dezvoltă o reacție inflamatorie sistemică. Esența tratamentului chirurgical este eliminarea perforației și igienizarea cavității abdominale. Perioada postoperatorie se efectuează utilizând terapie antibacteriană și detoxifiere.

Vitaminele pot fi utilizate după ce copilul și-a revenit. În acest scop, este necesar să se selecteze cu atenție preparatele, astfel încât să nu existe un efect iritant asupra intestinelor.

După enterocolită, tulburările digestive la un copil cu constipație sau diaree frecventă pot persista mult timp. Prin urmare, în perioada de consecințe îndepărtate, se poate utiliza tratamentul fizioterapeutic sub formă de masaje, iontoforeză după intervenția chirurgicală.

Tratamentul popular al enterocolitei la nou-născuți nu este utilizat, deoarece copiii după enterocolită în perioada neonatală sunt foarte vulnerabili în ceea ce privește nutriția și utilizarea oricăror mijloace, inclusiv homeopate și plante medicinale.

Prognoză

Prognosticul pentru enterocolită este favorabil pe viață. Aproximativ 50% dintre nou-născuții cu enterocolită neonatală (ENC) care primesc terapie adecvată au o recuperare clinică completă și nu vor avea probleme de hrănire în viitor.

În unele cazuri, pot apărea îngustarea intestinului și sindromul de „intestin scurt”, care pot necesita corecție chirurgicală, chiar dacă tratamentul conservator anterior a avut succes. O altă problemă poate fi apariția sindromului de malabsorbție. Aceasta se aplică în majoritatea cazurilor de nou-născuți care au necesitat intervenție chirurgicală pentru ECN, iar acești copii au avut nevoie de îndepărtarea unei părți din intestin.

Dintre nou-născuții care au suferit tratament chirurgical, aproximativ două treimi supraviețuiesc. Mortalitatea în ECN este mai mare la copiii foarte prematuri. Prevenirea enterocolitei are ca scop influențarea posibililor factori de risc pentru dezvoltarea patologiei, a părinților sănătoși, pentru a evita nașterea unui copil prematur.

Enterocolita la nou-născuți este mai frecventă la copiii cu greutate corporală mică, astfel încât bebelușii prematuri sunt expuși riscului. Având în vedere posibilele complicații și mortalitatea ridicată, există o nevoie crescută de diagnosticare la timp din partea medicilor și din partea părinților - acestea sunt măsuri preventive pentru a preveni dezvoltarea unei astfel de boli.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]