Peeling chimic

Creșterea interesului pentru peelingurile chimice și refacerea cu laser de către unii chirurgi esteticieni a coincis cu dorința publicului pentru un aspect mai tineresc prin restaurarea pielii deteriorate de soare. Interesul public a fost stimulat de publicitatea pentru cosmetice, substanțe chimice fără prescripție medicală și programe de tratament care au intrat pe piață pentru a întineri pielea și a inversa efectele daunelor solare și ale îmbătrânirii.

Înainte de a consulta un dermatolog, majoritatea acestor programe fără prescripție medicală, pe care le puteți face singur, au fost deja încercate de pacienți și, prin urmare, aceștia sunt pregătiți pentru tratamente mai intensive, cum ar fi peelingul chimic sau resurfacing-ul cu laser. Sarcina medicului este de a analiza tipul de piele al pacientului, gradul de deteriorare ușoară și de a recomanda metoda potrivită de rejuvenare care va oferi cele mai bune rezultate cu cele mai mici riscuri și complicații. Dermatologii ar trebui să educe pacienții cu privire la gama completă de opțiuni disponibile în terapia medicamentoasă, cosmetică, dermabraziune, peeling-uri chimice și lasere pentru descompunerea selectivă a pielii și resurfacing-ul acesteia. Fiecare dintre aceste metode ar trebui să aibă un loc în trusa de instrumente a chirurgului estetician.

Peelingul chimic implică aplicarea unui agent chimic care elimină leziunile superficiale și îmbunătățește textura pielii prin distrugerea epidermei și a dermului. Pentru a realiza o exfoliere chimică superficială, medie sau profundă a pielii, se utilizează diverși acizi și alcali, care diferă în funcție de gradul de efect distructiv asupra pielii. Gradul de penetrare, distrugere și inflamație determină nivelul de peeling. Peelingul superficial ușor implică stimularea creșterii epidermei prin îndepărtarea stratului cornos fără necroză. Prin exfoliere, peelingul stimulează epiderma la modificări regenerative calitative. Distrugerea epidermei este un peeling chimic superficial complet, urmat de regenerarea epidermei. Distrugerea ulterioară a epidermei și provocarea inflamației în stratul papilar al dermului denotă un peeling de adâncime medie. În acest caz, un răspuns inflamator suplimentar în stratul reticular al dermului provoacă formarea de colagen nou și substanță interstițială, caracteristică peelingului profund. În prezent, toate aceste efecte sunt distribuite în funcție de nivelul de penetrare pentru diferite afecțiuni legate de insolație și modificările legate de vârstă. Astfel, medicii au la dispoziție un mijloc de a elimina modificările cutanate care pot fi foarte superficiale, moderate sau severe, prin aplicarea de substanțe care acționează la diferite adâncimi. Pentru fiecare pacient și afecțiune a pielii, medicul trebuie să aleagă substanța activă potrivită.

[ 1 ], [ 2 ]

Indicații pentru peeling chimic

La evaluarea pacienților cu modificări ale pielii legate de soare și de vârstă, trebuie luate în considerare culoarea pielii, tipul de piele și severitatea modificărilor. Există diferite clasificări, dar voi prezenta o combinație de trei sisteme pentru a ajuta clinicianul să determine programul de tratament individual corect. Sistemul de clasificare a pielii Fitzpatrick descrie gradul de pigmentare și capacitatea de bronzare. Împărțit în gradele de la I la VI, acesta prezice fotosensibilitatea pielii, susceptibilitatea la fototraumă și capacitatea de a suferi melanogeneză suplimentară (capacitatea înnăscută de bronzare). Sistemul clasifică, de asemenea, pielea în funcție de factorii de risc pentru complicații cauzate de peelingurile chimice. Fitzpatrick identifică șase tipuri de piele, luând în considerare atât culoarea pielii, cât și răspunsul pielii la soare. Tipurile 1 și 2 sunt pielea palidă și pistruiată, cu un risc ridicat de arsuri solare. Tipurile 3 și 4 sunt pielea care se poate arde la soare, dar de obicei se bronzează de la măsliniu la maro. Tipurile 5 și 6 sunt pielea maro închis sau neagră, care rareori se arde și de obicei nu necesită protecție solară. Pacienții cu tipurile de piele I și II și fotoleziuni semnificative necesită protecție solară constantă înainte și după procedură. Cu toate acestea, riscul de a dezvolta hipopigmentare sau hiperpigmentare reactivă după peelingul chimic la aceste persoane este destul de scăzut. Pacienții cu tipurile de piele III și IV după peelingul chimic prezintă un risc mai mare de discromie pigmentară - hiper- sau hipopigmentare și pot necesita tratament pre- și post-tratament nu doar cu protecție solară, ci și cu un agent de albire pentru a preveni aceste complicații. Riscul tulburărilor de pigmentare nu este foarte mare după peelinguri foarte superficiale sau superficiale, dar poate fi o problemă semnificativă după peelinguri chimice medii sau profunde. În unele zone, cum ar fi buzele și pleoapele, tulburările de pigmentare pot apărea semnificativ mai des după expunerea la un laser pulsat, care modifică semnificativ culoarea acestor unități cosmetice. În unele zone, după peelingul chimic profund, pot apărea modificări cu un „aspect de alabastru”. Medicul trebuie să informeze pacientul despre aceste posibile probleme (în special dacă pacientul are tipurile de piele III sau IV), să explice avantajele și riscurile procedurii și să ofere o metodă adecvată de prevenire a modificărilor nedorite ale culorii pielii.

Un agent de peeling este o substanță chimică caustică care are un efect terapeutic dăunător asupra pielii. Este important ca practicianul să înțeleagă starea pielii pacientului și capacitatea acesteia de a rezista la astfel de daune. Anumite tipuri de piele sunt mai rezistente la deteriorarea chimică decât altele, iar anumite afecțiuni ale pielii tind să potența efectele secundare și complicațiile peelingurilor chimice. Pacienții cu fotoleziuni semnificative pot necesita peelinguri mai profunde și aplicări repetate de soluții de peeling de adâncime medie pentru a obține un rezultat terapeutic. Pacienții cu afecțiuni ale pielii, cum ar fi dermatita atopică, dermatita seboreică, psoriazisul și dermatita de contact, pot prezenta exacerbare sau chiar vindecare întârziată după peeling, precum și sindrom post-eritematos sau sensibilitate de contact. Rozaceea este o instabilitate vasomotorie a pielii care poate fi însoțită de un răspuns inflamator excesiv la agenții de peeling. Alți factori anamnestici importanți includ antecedentele de radioterapie, deoarece dermatita cronică prin radiații este asociată cu o capacitate scăzută de vindecare corespunzătoare. În toate cazurile, părul din zona iradiată trebuie examinat; Intactitudinea sa indică prezența unor unități pilosebacee sebacee suficiente pentru vindecarea adecvată a pielii după peelinguri chimice medii și chiar profunde. Cu toate acestea, nu există o corelație directă, așa că este necesar să se constate și momentul radioterapiei și dozele utilizate pentru fiecare ședință. Unii dintre pacienții noștri cu dermatită severă prin radiații au fost tratați pentru dermatită acneică la mijlocul anilor 1950 și, în timp, s-au dezvoltat modificări degenerative semnificative la nivelul pielii.

Problemele din perioada postoperatorie pot fi cauzate de virusul herpes simplex. Pacienților suspectați de această infecție trebuie să li se administreze un tratament profilactic cu un medicament antiviral, cum ar fi aciclovir sau valciclovir, pentru a preveni activarea herpesului. Acești pacienți trebuie identificați în timpul consultației inițiale și li se va prescrie o terapie adecvată. Toate medicamentele antivirale suprimă replicarea virală în celulele epidermice intacte. Este important ca reepitelizarea să fie completă după peeling înainte ca efectul complet al medicamentului să fie evident. Prin urmare, terapia antivirală trebuie continuată timp de 2 săptămâni complete pentru peelingul chimic profund și timp de cel puțin 10 zile pentru peelingul de adâncime medie. Autorii utilizează rareori medicamente antivirale pentru peelingul chimic superficial, deoarece gradul de deteriorare este de obicei insuficient pentru activarea virusului.

Indicațiile principale pentru peelingurile chimice sunt legate de corectarea modificărilor actinice, cum ar fi fotoleziunile, ridurile, excrescențele actinice, discromiile pigmentare și cicatricile post-acneice. Medicul poate utiliza sisteme de clasificare pentru a evalua cantitativ și calitativ nivelul fotoleziunilor și pentru a justifica utilizarea unei combinații adecvate de peelinguri chimice.

Peeling chimic superficial

Peelingul chimic superficial implică îndepărtarea stratului cornos sau a întregii epiderme pentru a stimula regenerarea pielii mai puțin deteriorate și a obține un aspect mai tineresc. De obicei, sunt necesare mai multe ședințe de peeling pentru a obține rezultate maxime. Preparatele se împart în cele care produc un peeling chimic foarte superficial, îndepărtând doar stratul cornos, și cele care produc un peeling superficial, îndepărtând stratul cornos și epiderma deteriorată. Trebuie menționat că efectul peelingului superficial asupra pielii modificate de vârstă și insolație este nesemnificativ, iar procedura nu are un efect pe termen lung sau foarte vizibil asupra ridurilor și pliurilor. Acidul tricloracetic (TCA) în soluție Jessner 10-20%, acid glicolic 40-70%, acid salicilic și tretinoină sunt utilizate pentru peelingul superficial. Fiecare dintre acești compuși are caracteristici speciale și cerințe metodologice, așa că medicul trebuie să fie bine familiarizat cu aceste substanțe, metodele de aplicare a lor și natura vindecării. De obicei, timpul de vindecare este de 1-4 zile, în funcție de substanță și concentrația acesteia. Substanțele de exfoliere foarte ușoare includ acid glicolic în concentrații scăzute și acid salicilic.

10-20% TCA produce un ușor efect de albire sau înghețare prin îndepărtarea jumătății superioare sau a treimii epidermei. Pregătirea pielii feței pentru peeling constă în spălarea temeinică, îndepărtarea sebumului superficial și a excesului de scuame cornoase cu acetonă. TCA se aplică uniform cu un șervețel de tifon sau o pensulă de sable; 15 până la 45 de secunde sunt de obicei suficiente pentru formarea brumei. Apariția eritemului și a dungilor superficiale de îngheț poate fi evaluată ca înghețare de nivel I. Nivelurile II și III de îngheț se observă în cazul peelingului de adâncime medie și peelingului profund. În timpul procedurii, pacienții resimt furnicături și o ușoară arsură, dar aceste senzații dispar foarte repede și pacienții își pot reveni la activitățile normale. Eritemul și descuamarea ulterioară durează 1-3 zile. În cazul unui astfel de peeling superficial, sunt permise cremele de protecție solară și hidratantele ușoare, cu o îngrijire minimă.

Soluția Jessner este o combinație de acizi caustici utilizată de peste 100 de ani pentru tratarea afecțiunilor hiperkeratotice ale pielii. Această soluție a fost utilizată în cazul acneei pentru a îndepărta comedoanele și semnele de inflamație. În peelingul superficial, acționează ca un keratolitic intens. Se aplică în același mod ca TCA, cu un tifon umed, un burete sau o pensulă de sable, provocând eritem și depuneri neuniforme de gheață. Aplicările de probă se fac o dată la două săptămâni, iar nivelurile de acoperire ale soluției Jessner pot fi crescute prin aplicări repetate. Rezultatul final vizual este previzibil: exfolierea epidermei și acumularea acesteia. Aceasta are loc de obicei în decurs de 2-4 zile, apoi se aplică produse de curățare blânde, loțiuni hidratante și creme de protecție solară.

Acizi alfa-hidroxi

Acizii alfa-hidroxi, în special acidul glicolic, au fost medicamentele minune de la începutul anilor 1990, promițând întinerirea pielii atunci când sunt aplicați local acasă. Acizii hidroxi se găsesc în alimente (de exemplu, acidul glicolic este prezent în mod natural în trestia de zahăr, acidul lactic în laptele acru, acidul malic în mere, acidul citric în citrice și acidul tartric în struguri). Acizii lactic și glicolic sunt disponibili pe scară largă și pot fi achiziționați pentru uz medical. Pentru peelingurile chimice, acidul glicolic este produs netamponat la o concentrație de 50-70%. Pentru riduri, o soluție de acid glicolic de 40-70% se aplică pe față cu un bețișor de bumbac, o perie de samur sau o cârpă umedă, săptămânal sau o dată la două săptămâni. Timpul este important pentru acidul glicolic - acesta trebuie spălat cu apă sau neutralizat cu o soluție de sodă 5% după 2-4 minute. Eritemul ușor cu furnicături și descuamare minimă poate fi prezent timp de o oră. S-a raportat că aplicările repetate ale acestei soluții elimină keratoza benignă și reduc ridurile.

Peelingul chimic superficial poate fi utilizat pentru comedoane, eritem postinflamator și pentru corectarea tulburărilor de pigmentare după acnee, pentru tratarea îmbătrânirii pielii asociate cu insolația, precum și pentru excesul de pigment negru din piele (melasmă).

Pentru un tratament eficient al melasmei, pielea trebuie tratată înainte și după procedură cu cremă de protecție solară, hidrochinonă 4-8% și acid retinoic. Hidrochinona este un medicament farmacologic care blochează efectul tirozinazei asupra precursorilor de melanină și astfel previne formarea de pigment nou. Utilizarea sa previne formarea de melanină nouă în timpul restaurării epidermei după peelingul chimic. Prin urmare, este necesară pentru peelingul pentru discromia pigmentară, precum și pentru peelingul chimic al tipurilor de piele III-VI conform lui Fitzpatrick (pielea cea mai predispusă la tulburări de pigmentare).

Atunci când se efectuează un peeling chimic superficial, medicul trebuie să înțeleagă că tratamentele repetate nu se adună pentru a obține un peeling mediu sau profund. Un peeling care nu afectează dermul va avea un efect foarte minor asupra modificărilor de textură asociate cu deteriorarea dermică. Pentru a nu fi dezamăgit de rezultate, pacientul trebuie să înțeleagă acest lucru înainte de operație. Pe de altă parte, pentru a obține efectul maxim al peelingului superficial, sunt necesare proceduri repetate. Procedurile se repetă în fiecare săptămână, în total de șase până la opt săptămâni, și sunt susținute de produse cosmetice terapeutice adecvate.

[ 3 ]

Peeling chimic de adâncime medie

Peelingul chimic de profunzime medie este o leziune controlată într-o singură etapă a dermului papilar cu o substanță chimică, ducând la modificări specifice. Medicamentele utilizate în prezent sunt compuși complecși - soluție Jessner, acid glicolic 70% și dioxid de carbon solid cu TCA 35%. Componenta determinantă a acestui nivel de peeling este TCA 50%. În mod tradițional, acesta a permis obținerea unor rezultate acceptabile în netezirea ridurilor fine, a modificărilor actinice și a afecțiunilor precanceroase. Cu toate acestea, deoarece TCA, în concentrații de 50% și mai mari, provoacă numeroase complicații, în special cicatrici, nu mai este utilizat ca monomedicament pentru peelingul chimic. Prin urmare, au început să fie utilizate pentru peeling combinații ale mai multor substanțe cu TCA 35%, care, de asemenea, provoacă eficient leziuni controlate, dar nu au efecte secundare.

Brody a sugerat tratarea pielii cu acetonă și gheață carbonică pentru a o congela înainte de a aplica TCA 35%. Acest lucru permite soluției de TCA 35% să pătrundă în bariera epidermică mai eficient și mai complet.

Monheit a utilizat soluția Jessner înainte de TCA 35%. Soluția Jessner perturbă bariera epidermică prin deteriorarea celulelor epiteliale individuale. Acest lucru permite o aplicare mai uniformă a soluției de peeling și o penetrare mai profundă a TCA 35%. Coleman a demonstrat acest efect cu acid glicolic 70% înainte de TCA 35%. Efectele sale sunt foarte similare cu soluția Jessner. Toate aceste trei combinații s-au dovedit a fi mai eficiente și mai sigure decât TCA 50%. Uniformitatea aplicării și formarea de îngheț sunt mai previzibile cu aceste combinații, astfel încât „punctele fierbinți” caracteristice concentrațiilor mari de TCA, care pot provoca discromii și cicatrici, nu reprezintă o problemă serioasă atunci când o concentrație mai mică de TCA este inclusă în soluția combinată. Soluția Jessner modificată de Monheit - TCA 35% este o combinație relativ simplă și fiabilă. Această tehnică este utilizată pentru fotodeteriorarea ușoară până la moderată a pielii, inclusiv modificări de pigmentare, pistrui, excrescențe epidermice, discromii și riduri. Se utilizează o singură dată, cu o perioadă de vindecare de 7-10 zile și este util pentru îndepărtarea keratozei actinice difuze ca alternativă la peelingul chimic cu chimioterapie cu 5-fluorouracil. Acest peeling reduce semnificativ complicațiile și îmbunătățește cosmetic pielea îmbătrânită.

Procedura se efectuează de obicei sub sedare ușoară și administrare de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Pacientul este avertizat că peelingul va ustura și arde o perioadă; se administrează aspirină înainte și timp de 24 de ore după peeling pentru a reduce aceste simptome, dacă este tolerată. Efectul antiinflamator al aspirinei este deosebit de util în reducerea umflăturilor și a durerii. Dacă se administrează aspirină înainte de procedură, aceasta poate fi tot ce este necesar în perioada postoperatorie. Cu toate acestea, sedarea (diazepam 5-10 mg oral) și analgezia ușoară [meperidină 25 mg (difenhidramină) și clorhidrat de hidroxizină 25 mg intramuscular (Vistaril)] sunt de dorit înainte de un peeling facial complet. Disconfortul cauzat de un astfel de peeling este de scurtă durată, așa că sunt necesare sedative și analgezice cu acțiune scurtă.

Pentru a obține o penetrare uniformă a soluției, este necesară o curățare și o degresare puternică. Fața se tratează cu atenție cu Ingasam (Septisol) (10 șervețele x 10 cm), se spală cu apă și se usucă. Pentru a îndepărta sebumul rezidual și murdăria, se folosește un preparat numit mazetol. Pentru ca peelingul să aibă succes, este necesară o degresare profundă a pielii. Rezultatul pătrunderii neuniforme a soluției de peeling, din cauza prezenței sebumului rezidual sau a depozitelor cornoase după degresarea incompletă, este un peeling neuniform.

După degresare și curățare, soluția Jessner se aplică pe piele cu bețișoare de bumbac sau șervețele de 5 x 5 cm. Cantitatea de gheață formată sub influența soluției Jessner este mult mai mică decât cea formată din THC, iar pacienții nu simt de obicei disconfort. Sub gheață apare o nuanță uniformă slabă de eritem moderat.

Apoi, se folosesc 1-4 bețișoare de bumbac pentru a aplica uniform TCA, ale cărui doze în diferite zone pot varia de la mică la mare. Acidul se aplică pe frunte și pe partea medială a obrajilor cu mișcări largi ale câte patru bețișoare de bumbac. Un bețișor de bumbac ușor umezit se folosește pentru a trata buzele, bărbia și pleoapele. Astfel, doza de TCA este proporțională cu cantitatea utilizată, numărul de bețișoare de bumbac utilizate și tehnica medicului. Bețișoarele de bumbac sunt convenabile pentru dozarea cantității de soluție aplicată în timpul peelingului.

Înghețul alb cauzat de TCA apare pe zona tratată în câteva minute. Aplicarea uniformă elimină necesitatea tratării anumitor zone a doua sau a treia oară, dar dacă congelarea este incompletă sau neuniformă, soluția trebuie aplicată din nou. Înghețul cauzat de TCA se formează mai rapid decât cel cauzat de Baker sau fenol pur, dar mai rapid decât cel cauzat de agenții de peeling superficiali. Pentru a se asigura că congelarea a atins nivelul maxim, chirurgul trebuie să aștepte cel puțin 3-4 minute după aplicarea TCA. Apoi poate evalua caracterul complet al efectului asupra unei anumite zone cosmetice și, dacă este necesar, poate corecta ceva. Zonele cu congelare incompletă trebuie tratate din nou cu atenție cu un strat subțire de TCA. Medicul trebuie să obțină un efect de nivel II-III. Nivelul II este definit ca un strat de îngheț alb cu eritem strălucitor. Nivelul III, adică penetrarea în derm, este un strat dens de smalț alb, fără un fond eritematos. Majoritatea peelingurilor chimice de adâncime medie obțin un nivel II de congelare, în special pe pleoape și zonele sensibile. În zonele cu o tendință mai mare de cicatrizare, cum ar fi arcurile zigomatice, proeminențele osoase ale mandibulei și bărbia, peelingul nu trebuie să depășească nivelul II. Aplicarea unui strat suplimentar de TCA crește penetrarea acestuia, astfel încât o a doua sau a treia aplicare va usca și mai mult acidul, provocând mai multe daune. Prin urmare, un strat suplimentar de acid trebuie aplicat doar în zonele în care peelingul nu a fost aplicat suficient sau în care pielea este mult mai groasă.

Peelingul zonelor anatomice ale feței se efectuează secvențial, de la frunte la tâmple, obraji și, în final, la buze și pleoape. Înghețul alb semnifică coagularea keratinei și indică faptul că reacția este completă. Încadrarea atentă a marginilor de creștere a părului, a marginii maxilarului inferior și a sprâncenelor cu soluția ascunde linia de demarcație dintre zonele care au fost și cele care nu au fost decojite. În zona periorală, există riduri care necesită acoperirea completă și uniformă a pielii buzelor cu soluția până la marginea roșie. Cel mai bine este să faceți acest lucru cu ajutorul unui asistent care întinde și fixează buzele superioare și inferioare în timpul aplicării soluției de peeling.

Unele zone și formațiuni patologice necesită o atenție specială. Keratozele groase nu sunt îmbibate uniform cu soluția de peeling. Poate fi necesară aplicarea suplimentară, chiar și frecarea intensă, pentru a asigura pătrunderea soluției. Pielea ridată trebuie întinsă pentru a obține o acoperire uniformă a pliurilor cu soluția. În pliurile periorale, până la marginea roșie a buzelor, soluția de peeling trebuie aplicată cu partea de lemn a aplicatorului de bumbac. Pliurile mai adânci, cum ar fi liniile de expresie, nu pot fi corectate cu peeling, așa că trebuie tratate ca restul pielii.

Pielea pleoapelor trebuie tratată cu grijă și blândețe. Pentru a aplica soluția la 2-3 mm de marginile pleoapelor, utilizați un aplicator semi-uscat. Pacientul trebuie poziționat cu capul ridicat la 30° și cu ochii închiși. Înainte de aplicare, excesul de soluție de peeling de pe bețișorul demachiant trebuie stors pe peretele recipientului. Apoi, aplicatorul este rulat ușor peste pleoape și pielea periorbitală. Nu lăsați niciodată excesul de soluție pe pleoape, deoarece poate intra în ochi. În timpul peelingului, lacrimile trebuie uscate cu un bețișor demachiant, deoarece acestea pot transporta soluția de peeling în țesuturile periorbitale și în ochi prin atracție capilară.

Procedura de peeling cu soluția Jessner-TXK se efectuează după cum urmează:

• Pielea este curățată temeinic cu Septisol.
• Acetona sau alcoolul acetonic se utilizează pentru a îndepărta sebumul, murdăria și epiderma exfoliată.
• Se aplică soluția Jessner.
• Treizeci și cinci la sută de THC se aplică înainte de apariția unei ușoare brume.
• Pentru neutralizarea soluției, se aplică comprese cu soluție salină rece.
• Vindecarea este facilitată prin umectarea cu acid acetic 0,25% și aplicarea unei creme emoliente.

La aplicarea soluției de peeling, apare imediat o senzație de arsură, dar aceasta dispare după finalizarea procesului de congelare. Ameliorarea simptomatică a zonei de peeling se obține prin aplicarea de comprese reci cu soluție salină pe alte zone. După finalizarea procesului de peeling, se aplică comprese pe întreaga față timp de câteva minute, până când pacientul se simte confortabil. Senzația de arsură dispare complet până când pacientul părăsește clinica. În acest moment, înghețul dispare treptat, dând loc unui peeling pronunțat.

După procedură, vor apărea umflături, roșeață și descuamare. În cazul descuamării periorbitale și chiar a frunții, umflarea pleoapelor poate fi atât de pronunțată încât ochii vor fi închiși. În primele 24 de ore, pacienților li se recomandă să aplice comprese cu acid acetic 0,25% (de 4 ori pe zi), preparate dintr-o lingură de oțet alb de masă și 0,5 l de apă caldă. După comprese, se aplică un emolient pe zonele descuamate. După 24 de ore, pacienții pot face duș și curăța ușor pielea feței cu un produs blând, fără detergent. După finalizarea peelingului (după 4-5 zile), eritemul devine mai vizibil. Vindecarea este completă în 7-10 zile. Până la sfârșitul primei săptămâni, culoarea roșu aprins a pielii se schimbă în roz, ca în cazul unei arsuri solare. Aceasta poate fi ascunsă cu produse cosmetice după 2-3 săptămâni.

Efectul terapeutic al peelingului de adâncime medie se bazează pe trei factori:

• degresare,
• Soluția Jessner și
• 35% THC.

Eficacitatea și intensitatea peelingului sunt determinate de cantitatea de produs aplicată. Diferențele de rezultate pot fi cauzate de tipul de piele al pacienților și de caracteristicile zonelor tratate. În practică, peelingul de profunzime medie este cel mai des utilizat și este planificat individual pentru aproape fiecare pacient.

Peelingul de adâncime medie are cinci indicații principale:

1. distrugerea formațiunilor epidermice ale pielii - keratoză actinica;
2. tratamentul și restaurarea suprafeței pielii moderat deteriorate de expunerea la soare până la gradul II,
3. corectarea discromiei pigmentare,
4. îndepărtarea cicatricilor superficiale mici de acnee; și
5. tratament al pielii îmbătrânite de soare combinat cu refacere cu laser și peeling chimic profund.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Peeling chimic profund

Fotoleziunea de nivel III necesită peeling chimic profund. Aceasta implică utilizarea TCA într-o concentrație mai mare de 50% sau peeling cu fenol conform lui Gordon-Baker. Resurfacing-ul cu laser poate fi, de asemenea, utilizat pentru a corecta leziunile de acest nivel. TCA concentrat peste 45% este considerat nesigur, deoarece provoacă adesea cicatrici și complicații. Din acest motiv, TCA concentrat nu este inclus în lista mijloacelor standard pentru peeling chimic profund. Pentru peelingul chimic profund, compoziția fenolică a lui Baker-Gordon a fost utilizată cu succes de mai bine de 40 de ani.

Peelingurile chimice profunde sunt proceduri care necesită multă muncă și ar trebui luate la fel de serios ca orice intervenție chirurgicală majoră. Pacienții necesită sedare și hidratare intravenoasă preoperatorie. De obicei, se administrează intravenos un litru de lichid înainte de operație și un alt litru intraoperator. Fenolul este cardiotoxic, hepatotoxic și nefrotoxic. Prin urmare, trebuie acordată atenție concentrației serice de fenol în timpul absorbției sale prin piele. Metodele de limitare a acestui lucru includ:

• Hidratare intravenoasă înainte și în timpul procedurii pentru spălarea compușilor fenolici din serul sanguin.
• Prelungirea timpului de aplicare pentru peelingul întregii fețe timp de mai mult de 1 oră. Înainte de aplicarea soluției pe pielea fiecărei unități cosmetice ulterioare, se respectă un interval de 15 minute. Astfel, tratamentul frunții, obrajilor, bărbiei, buzelor și pleoapelor durează în total 60-90 de minute.
• Monitorizarea pacientului: Dacă apar modificări electrocardiografice (de exemplu, contracții ventriculare sau atriale premature), procedura se oprește, iar pacientul este monitorizat atent pentru alte semne de intoxicație.
• Terapia cu oxigen: Mulți medici consideră că terapia cu oxigen în timpul procedurii poate ajuta la prevenirea tulburărilor de ritm.
• Selecția corectă a pacienților: Tuturor pacienților cu antecedente de aritmie cardiacă, insuficiență renală sau hepatică sau care iau medicamente care predispun la aritmie trebuie să li se refuze peelingul cu fenol Baker-Gordon.

Pacienții care se supun peelingurilor chimice profunde ar trebui să fie conștienți de riscurile semnificative și de potențialele complicații asociate cu această procedură, astfel încât beneficiile potențiale trebuie cântărite în raport cu factorii de risc specifici. În mâinile celor care efectuează această procedură în mod regulat, aceasta este o modalitate sigură și fiabilă de a întineri pielea cu fotodeteriorări severe, riduri periorale profunde, linii periorbitale și de tip „laba gâștii”, linii și pliuri ale frunții și alte modificări texturale și morfologice asociate cu îmbătrânirea severă indusă de soare.

Există două metode de peeling chimic profund: peelinguri ocluzive și neocluzive cu fenol Baker. Ocluzia se realizează prin aplicarea unei benzi impermeabile de oxid de zinc, cum ar fi banda Curity de 1,25 cm. Banda se aplică imediat după ce fiecare unitate cosmetică a fost tratată cu fenol. Ocluzia cu banda sporește penetrarea soluției de fenol Baker și este deosebit de bună pentru pielea profund striată, „arsă de vânt”. Peelingurile ocluzive cu fenol creează cele mai profunde daune în dermul reticular mediu, iar această formă de peeling chimic ar trebui efectuată doar de către cei mai informați și experimentați chirurgi esteticieni, care înțeleg pericolele suprapenetrării și deteriorării dermului reticular. Complicațiile includ hiper- și hipopigmentare, modificări texturale, cum ar fi „pielea de alabastru” și cicatrici.

Tehnica non-ocluzivă, așa cum a fost modificată de McCollough, implică o curățare mai intensă a pielii și aplicarea unei cantități mai mari de soluție de peeling. Per total, această tehnică nu oferă o exfoliere la fel de profundă ca metoda ocluzivă.

Formula Baker-Gordon pentru acest peeling a fost descrisă pentru prima dată în 1961 și a fost utilizată cu succes timp de peste patruzeci de ani. Această formulare pătrunde mai adânc în derm decât fenolul nediluat, deoarece se crede că acesta din urmă provoacă coagularea imediată a proteinelor keratinice ale epidermei, blocând astfel propria penetrare. Diluarea la aproximativ 50-55% în soluția Baker-Gordon provoacă keratoliză și keratocoagulare, facilitând penetrarea mai profundă a soluției. Săpunul lichid Hibiclens este un surfactant care reduce tensiunea superficială a pielii și asigură o penetrare mai uniformă a preparatului de peeling. Uleiul de Croton este un epidermolitic vezicant care îmbunătățește absorbția fenolului. Formularea proaspăt preparată nu este miscibilă, așa că trebuie agitată într-un recipient medical din sticlă transparentă imediat înainte de aplicarea pe pielea pacientului. Deși compoziția poate fi păstrată pentru scurt timp într-o sticlă de sticlă închisă la culoare, acest lucru nu este de obicei necesar. Este de preferat ca compoziția să fie preparată proaspăt de fiecare dată.

[ 7 ], [ 8 ]

Tehnica de peeling chimic

Înainte de anestezie, pacientul este așezat, iar fața este marcată cu repere precum unghiul maxilarului inferior, bărbia, șanțul auricular anterior, marginea orbitei și fruntea. Acest lucru se face pentru a efectua peelingul strict la marginile feței și puțin dincolo de marginea maxilarului inferior, creând o tranziție imperceptibilă a culorii pielii. Acest peeling necesită în mod necesar sedare. Pentru a face acest lucru, anestezistul administrează un anestezic intravenos, cum ar fi o combinație de citrat de fentanil (Sublimaze) și midazolam (Versed) și observă pacientul. Este utilă amorțirea nervului supraorbital, nervului infraorbital și nervului mentonian cu clorhidrat de bupivacaină (Marcane), care ar trebui să ofere anestezie locală timp de aproximativ 4 ore. Întreaga față este apoi curățată și degresată cu un agent keratolitic, cum ar fi hexoclorofenul cu alcool (Septisol), acordând o atenție deosebită zonelor sebacee, cum ar fi nasul, linia părului și mijlocul obrajilor.

Compusul chimic este apoi aplicat succesiv pe pielea a șase unități estetice: frontală, periorală, obrazul drept și stâng, zona nazală și periorbitală. Fiecare zonă cosmetică este tratată timp de 15 minute, ceea ce în total reprezintă 60-90 de minute pentru întreaga procedură. Pentru aplicare se folosesc bețișoare de bumbac, în același mod descris în secțiunea despre peelingul de adâncime medie cu soluție Jessner-35% TCA. Cu toate acestea, preparatul se aplică în cantități mai mici, deoarece înghețarea se produce mult mai repede. Senzația imediată de arsură este prezentă timp de 15-20 de secunde și apoi trece; cu toate acestea, durerea revine după 20 de minute și persistă timp de 6 până la 8 ore. Ultima zonă de peeling este pielea periorbitală, pe care soluția se aplică doar cu bețișoare de bumbac umezite. În niciun caz nu trebuie lăsate picăturile de soluție de peeling să intre în contact cu ochii și lichidul lacrimal, deoarece soluția amestecată cu lacrimi poate pătrunde în ochi prin atracție capilară. Este important de reținut că diluarea compusului de peeling în apă poate spori absorbția acestuia; Prin urmare, dacă substanța chimică intră în ochi, acesta trebuie clătit cu ulei mineral, nu cu apă.

După aplicarea soluției, va apărea gheață pe toate zonele și se poate aplica o bandă ocluzivă adezivă. Se pot folosi comprese cu gheață pentru a crește confortul după finalizarea peelingului; și se poate utiliza vaselină dacă peelingul nu este ocluziv. În primele 24 de ore se aplică un pansament biosintetic, cum ar fi Vigilon sau Flexzan. Pacienții vor reveni la prima vizită postoperatorie după 24 de ore pentru a îndepărta banda sau pansamentul biosintetic și pentru a monitoriza procesul de vindecare. În acest moment, pacienții sunt instruiți cu privire la utilizarea compreselor și a pansamentelor sau unguentelor ocluzive. Este important să se prevină formarea de cruste pe piele.

În urma unui peeling chimic profund, există patru etape de vindecare a rănilor. Acestea sunt (1) inflamație, (2) coagulare, (3) reepitelizare și (4) fibroplazie. Imediat după finalizarea peelingului chimic, apare o fază inflamatorie, care începe cu un eritem închis la culoare marcat, care progresează în primele 12 ore. Leziunile pigmentate de pe piele devin mai accentuate pe măsură ce epiderma se separă în timpul fazei de coagulare, se formează exudatele serice și se dezvoltă piodermia. În această fază, este important să se aplice loțiuni și comprese de curățare, precum și unguente ocluzive calmante. Acestea vor îndepărta epiderma necrotică care se descuamează și vor preveni uscarea exudatului seric pentru a forma cruste și escare. Autorii preferă să utilizeze comprese cu acid acetic 0,25% (1 linguriță de oțet de masă alb, 500 ml de apă caldă), deoarece acestea au un efect antibacterian, în special împotriva Pseudomonas aeruginosa și a altor microorganisme gram-negative. În plus, reacția ușor acidă a soluției creează un mediu fiziologic pentru vindecarea țesutului de granulație și spală ușor rana, dizolvând și îndepărtând materialul necrotic și serul. Atunci când examinăm zilnic pielea pentru a depista complicații, preferăm să folosim emolienți și agenți calmanți precum vaselina, Eucerin sau Aquaphor.

Reepitelizarea începe în ziua a 3-a și continuă până în ziua a 10-a-14-a. Pansamentele ocluzive promovează vindecarea rapidă. Ultima etapă a fibroplaziei continuă mult timp după închiderea primară a plăgii și constă în neoangiogeneză și formarea de colagen nou timp de încă 3-4 luni. Eritemul poate persista de la 2 la 4 luni. Persistența pe termen lung a eritemului nu se observă de obicei și este asociată cu sensibilitate individuală a pielii sau dermatită de contact. Formarea de colagen nou în timpul fazei de fibroplazie poate continua să îmbunătățească textura pielii timp de până la 4 luni.

Complicațiile peelingului chimic

Multe complicații ale peelingului pot fi recunoscute la începutul procesului de vindecare. Chirurgul estetician ar trebui să fie familiarizat cu aspectul normal al unei răni în curs de vindecare în diferite stadii, după peelinguri de adâncimi variabile. Prelungirea stadiului de granulare peste 7-10 zile poate indica o vindecare întârziată a rănilor. Aceasta poate fi rezultatul unei infecții virale, bacteriene sau fungice; dermatitei de contact care interferează cu vindecarea; sau alți factori sistemici. Semnalul de alarmă (granularea) ar trebui să determine chirurgul să efectueze o examinare amănunțită și să prescrie un tratament adecvat pentru a preveni daunele ireparabile care pot provoca cicatrici.

Cauzele complicațiilor pot fi intraoperatorii sau postoperatorii. Două erori frecvente care duc la complicații intraoperatorii sunt (1) selecția sau aplicarea incorectă a preparatului și (2) aplicarea accidentală a preparatului în locuri nedorite. Medicul este responsabil pentru aplicarea corectă a soluției la concentrația corectă. Trebuie determinată concentrația volum-greutate a TCA, deoarece aceasta este măsura profunzimii peelingului. Trebuie verificate datele de expirare ale acizilor glicolic și lactic, precum și ale soluției Jessner, deoarece potența lor scade odată cu depozitarea. Alcoolul sau apa pot crește nedorit efectul, așa că timpul de preparare a soluției trebuie clarificat. Soluția de peeling trebuie aplicată cu aplicatoare cu vârf de bumbac. Pentru peeling mediu și profund, este mai bine să turnați soluția într-un recipient gol, mai degrabă decât să o scoateți din sticla în care a fost depozitată, strângând bețișoare de bumbac pe pereții gâtului acesteia, deoarece cristalele care au căzut pe pereți pot crește concentrația soluției. Este necesar să se aplice soluția în locurile corespunzătoare și să nu se poarte un aplicator umed peste părțile centrale ale feței, unde picăturile pot cădea accidental pe zone sensibile, cum ar fi ochii. Pentru a dilua TCA sau a neutraliza acidul glicolic, în cazurile de aplicare incorectă a acestora, trebuie să existe la îndemână în sala de operație soluție salină fiziologică și soluție de bicarbonat de sodiu. De asemenea, pentru peelingul cu fenol, conform lui Baker, este necesar să aveți ulei mineral. Complicațiile postoperatorii sunt cel mai adesea asociate cu infecții locale și dermatită de contact. Cel mai bun mijloc de a limita infecția locală este utilizarea de loțiuni pentru îndepărtarea crustelor și a materialului necrotic. Infecțiile streptococice sau stafilococice se pot dezvolta sub pansamente ocluzive groase. Utilizarea loțiunilor cu acid acetic 0,25% și îndepărtarea judicioasă a unguentului la aplicarea acestora vor încetini progresia infecției. Infecțiile cu Staphylococcus, Escherichia coli și chiar Pseudomonas pot rezulta din îngrijirea necorespunzătoare a rănilor și trebuie tratate cu un antibiotic oral adecvat.

Recunoașterea timpurie a unei infecții bacteriene necesită vizite frecvente ale pacientului la medic. Se poate manifesta prin vindecare întârziată, ulcerații, formarea de material necrotic sub formă de pelicule și cruste în exces, secreții purulentă și miros neplăcut. Recunoașterea timpurie permite tratarea pielii și previne răspândirea infecției și cicatrizarea.

Infecția virală este rezultatul reactivării virusului herpes simplex la nivelul pielii feței și în special în zona periorală. Antecedentele de infecție herpetică necesită administrarea profilactică orală a unui medicament antiviral. Acești pacienți pot fi tratați cu 400 mg de aciclovir de trei ori pe zi, timp de 7-14 zile, în funcție de profunzimea procedurii, începând din ziua peelingului. Mecanismul de acțiune al aciclovirului este de a suprima replicarea virală în celulele epiteliale nemodificate. Aceasta înseamnă că medicamentul nu va avea un efect inhibitor până la reepitelizarea pielii, adică până în ziua 7-10 după peelingul mediu sau profund. Anterior, administrarea medicamentului antiviral era întreruptă după 5 zile, iar infecția clinică se manifesta până în ziua 7-10.

Infecția herpetică activă este ușor de tratat cu medicamente antivirale. Cicatricile nu sunt de obicei prezente dacă tratamentul este început devreme.

Vindecarea lentă a rănilor și eritemul prelungit sunt semne că repararea normală a țesuturilor după peeling nu are loc. Pentru a recunoaște o vindecare inadecvată, chirurgul estetician trebuie să fie familiarizat cu durata normală a fiecărei etape a procesului de vindecare. Vindecarea întârziată a rănilor poate fi accelerată prin debridarea plăgii, dacă este prezentă infecția, administrarea de corticosteroizi și îndepărtarea substanței care cauzează dermatita și care întreține reacțiile alergice și iritația, precum și prin protejarea cu o membrană biosintetică, cum ar fi Flexzan sau Vigilon. Odată pus diagnosticul, pacientul trebuie monitorizat zilnic, schimbându-se pansamentul și observându-se modificările pielii în curs de vindecare.

Eritemul persistent este un sindrom în care pielea rămâne eritematoasă mai mult timp decât este considerat normal pentru un anumit tip de peeling. După un peeling superficial, eritemul se rezolvă în 15-30 de zile, după un peeling de profunzime medie în 60 de zile și după un peeling chimic profund în 90 de zile. Eritemul și/sau mâncărimea care persistă mai mult decât acest timp sunt considerate anormale și indică acest sindrom. Aceasta poate fi dermatită de contact, sensibilizare de contact, exacerbarea unei boli de piele preexistente sau o predispoziție genetică la eritem, dar o astfel de situație poate indica și o posibilă cicatrizare. Eritemul este rezultatul factorilor angiogenici care stimulează vasodilatația, care apare și în faza de fibroplazie, stimulată pe o perioadă lungă de timp. Prin urmare, se poate termina cu îngroșarea pielii și cicatrizare. Această afecțiune trebuie tratată imediat cu doze adecvate de steroizi, atât local, cât și sistemic, și cu protecție a pielii împotriva iritanților și alergenilor. Dacă îngroșarea și cicatrizarea devin evidente, aplicarea zilnică de folii de silicon și terapia cu laser pulsat pentru a viza factorii vasculari pot fi utile. Cu o intervenție adecvată, cicatrizarea este adesea reversibilă.

[ 9 ]