Zygomicoză

Zigomicoza este o micoză invazivă cauzată de ciuperci zigomicete inferioare, care aparțin clasei Zygomycetes. Zigomicoza se caracterizează printr-o evoluție extrem de severă. Fără un tratament chirurgical precoce și o terapie antifungică activă, duce de obicei la deces.

Cel mai frecvent agent cauzator al zigomicozei este Rhizopus oryzae; mai puțin frecvente sunt R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera etc.

Agenții patogeni ai zigomicozei sunt rezistenți la azolii și echinocandinele utilizate clinic, dar sunt de obicei sensibili la amfotericină B in vitro. Unele zigomicete, cum ar fi C. bertholletiae, pot fi rezistente la amfotericină B.

Factori de risc pentru zigomicoză

Diabetul zaharat decompensat, utilizarea pe termen lung a unor doze mari de glucocorticoizi și imunosupresoare, agranulocitoza pe termen lung, transplantul de organe și țesuturi, nașterea prematură, SIDA, traumatismele cutanate și procedurile invazive, arsurile profunde extinse, administrarea intravenoasă de medicamente pe termen lung, tratamentul cu deferoxamină. Cel mai frecvent factor de risc pentru dezvoltarea zigomicozei este cetoacidoza diabetică, care este detectată la 40-50% dintre pacienți. Zigomicoza poate apărea pe fondul utilizării profilactice sau empirice a fluconazolului, itraconazolului, voriconazolului și amfotericinei B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele zigomicozei

Zigomicoza se caracterizează printr-o evoluție extrem de agresivă, cu distrugerea foarte rapidă a tuturor barierelor tisulare, deteriorarea vaselor de sânge, diseminare hematogenă cu dezvoltarea ulterioară a trombozei, infarctelor și necrozei tisulare. Infecția apare de obicei atunci când agentul patogen este inhalat sau implantat prin pielea lezată, mai rar - prin tractul gastrointestinal în timpul consumului de alimente contaminate. În cazul zigomicozei, orice organ poate fi afectat, dar cel mai adesea în proces sunt implicate sinusurile paranazale, plămânii, pielea și grăsimea subcutanată, tractul gastrointestinal.

Diagnosticul zigomicozei

Diagnosticul zigomicozei este dificil, iar boala este adesea detectată la autopsie. Zigomicoza trebuie exclusă la pacienții cu sinuzită atipică, pneumonie sau febră de origine necunoscută pe fondul diabetului zaharat decompensat, neutropeniei severe și imunosupresiei. Diagnosticul se bazează pe identificarea agentului patogen în materialul provenit din leziuni; nu au fost dezvoltate metode de diagnostic serologic. Zigomicetele sunt identificate mai des prin microscopia substraturilor studiate decât prin semănat. În acest caz, se detectează un miceliu caracteristic, larg, neseptat sau slab septat, ramificat în unghi drept. Dimensiunea miceliului este de 10-50 μm. Datorită sensibilității diagnostice scăzute a microscopiei și a semănării aspiratului nazal, sputei și a laparoscopiei biliare (BAL), este adesea necesară o examinare repetată. Chiar și în zigomicoza diseminată, agentul patogen este foarte rar izolat prin semănat cu sânge.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul zigomicozei

Tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil. Terapia antifungică este limitată de polirezistența zigomicetelor. Medicamentul de elecție este amfotericina B lipidică [3,0-5,0 mg/(kg x zi) intravenos], utilizarea amfotericinei B standard [1,0-1,5 mg/(kg x zi) intravenos] este de obicei insuficient de eficientă și este însoțită de toxicitate severă. Se utilizează dozele maxime tolerate ale medicamentului.

Pe lângă terapia antifungică, cea mai importantă condiție pentru succes este îndepărtarea chirurgicală activă a tuturor țesuturilor afectate, dar acest lucru poate fi dificil din cauza stării severe a pacientului, a trombocitopeniei severe și a prevalenței procesului. O terapie eficientă este de obicei imposibilă fără eliminarea sau reducerea severității factorilor de risc (compensarea diabetului zaharat, întreruperea sau reducerea dozei de glucocorticoizi etc.).

Terapia antifungică empirică

Terapia antifungică empirică se administrează pacienților cu suspiciuni de semne clinice de micoză invazivă până la confirmarea de laborator. Baza utilizării empirice a antifungicelor este mortalitatea atribuibilă foarte ridicată, eficacitatea relativ scăzută și timpul semnificativ de diagnosticare.

În prezent, terapia antifungică empirică este prescrisă pacienților cu febră neutropenică rezistentă la antibiotice, existând un risc crescut de a dezvolta candidoză invazivă la unele categorii de pacienți fără neutropenie.

Utilizarea empirică nejustificată a antifungicelor la grupurile cu risc scăzut de candidoză invazivă este însoțită de evenimente adverse și interacțiuni medicamentoase, contribuie la selecția de agenți patogeni refractari la medicamentele antifungice și crește costul tratamentului.

La pacienții internați la ATI fără neutropenie, eficacitatea terapiei antifungice empirice nu a fost stabilită în studii clinice controlate. Cu toate acestea, antifungicele sunt adesea prescrise pacienților cu factori de risc și semne clinice suspectate de candidoză invazivă. Alegerea medicamentului depinde de tipul de agent patogen și de starea pacientului. Durata terapiei este de cel puțin 5 zile după normalizarea temperaturii corporale și dispariția altor posibile semne de candidoză invazivă.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indicații pentru terapie

O combinație a următoarelor simptome:

• febră de etiologie necunoscută care durează mai mult de 4-6 zile, rezistentă la terapia adecvată cu medicamente antibacteriene cu spectru larg,
• colonizare pe scară largă (din 2 localizări) de Candida spp.,
• prezența a doi sau mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea candidozei invazive (cateter intravenos, intervenție chirurgicală abdominală, mucozită severă, nutriție parenterală totală, utilizarea de glucocorticoizi sau imunosupresoare).

Alegerea unui medicament antifungic:

• fluconazol 6,0 mg/(kgxzi) intravenos,
• caspofungină intravenos 70 mg/zi în ziua 1, în zilele următoare 50 mg/zi intravenos,
• amfotericină B 0,6-0,7 m/(kg x zi) intravenos.