Toxicoza infecțioasă

Toxicoza infecțioasă este o afecțiune de urgență care poate apărea în cazul oricărei infecții bacteriene sau virale acute la copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 2 ani. Pacienții cu toxicoză infecțioasă reprezintă 7-9% din totalul pacienților internați în unitatea de terapie intensivă cu patologie infecțioasă.

Conform unor date, în 53% din observațiile la copiii cu toxicoză infecțioasă s-a dovedit forma invazivă a infecțiilor intestinale acute, iar în 27% - asocieri virale-bacteriene ale bacteriilor patogene cu virusuri respiratorii.

Principala verigă în patogeneza toxicozei infecțioase este criza simpatoadrenală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele toxicozei infecțioase

La majoritatea copiilor, boala debutează brusc și violent, cu o creștere a temperaturii corpului până la 39-40 °C, vărsături, anxietate, scaune moi de 3-4 ori pe zi. Doar în 11% din cazuri părinții observă că, cu o zi înainte de spitalizare, copilul era capricios, mânca prost și avea spasme musculare în somn. În 53,4% din observații, copiii dezvoltă convulsii tonice clinice sau spasme convulsive, iar în 26,6% acestea încep acasă.

Toți pacienții cu o fontanelă mare neînchisă sunt internați cu una dintre cele trei afecțiuni: fontanela este plină, bombată sau pulsantă. Acesta este un semn caracteristic care ne permite să diferențiem toxicoza infecțioasă de exsicoza intestinală, în care fontanela mare se scufundă întotdeauna.

Toți copiii sunt caracterizați prin hipertermie de la 38,8 la 40,5 °C, tahicardie 180-230 pe minut, hipertensiune arterială, dispnee 60-100 pe minut, ceea ce indică o activitate simpatoadrenală crescută. Culoarea pielii variază de la hiperemie la paloare pronunțată cu cianoză a plăcilor unghiale. Se observă pastozitatea pleoapelor și tibiei, PVC este normală sau crescută. Un semn constant al toxicozei infecțioase este diureza scăzută, deși se observă și în alte situații de urgență.

Toți pacienții dezvoltă tulburări neurologice. În 58,6% din cazuri, se observă negativism și anxietate severă, plâns monoton și hiperkinezie. Restul pacienților sunt internați în stare de stupoare. Toți copiii au reflexe tendinoase crescute și tonus muscular crescut al membrelor. În 43,1% se detectează rigiditate a mușchilor occipitali, în 38% - strabism convergent cu pupile contractate. Pacienții dezvoltă o creștere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice cu 20-40 mm Hg. Tabloul clinic al toxicozei infecțioase este foarte divers din cauza tulburărilor din multe organe și sisteme. Sunt prezentate doar acele simptome care se dezvoltă la aproape toți pacienții.

Semne de toxicoză infecțioasă la copii

Semne	Valorile atributelor
Tulburări neurologice
Conștiință	Anxietate, stupoare, comă
Tonus muscular	Hiperkinezie, creșterea tonusului muscular, rigiditatea mușchilor occipitali
Activitatea fizică
Crampe	Adesea - spasme convulsive, convulsii clonico-tonice, convulsii care nu se opresc
Reflexe tendinoase	Hiperreflexie
Circulaţie
IAD	Creștere cu 100/70-140/90 mm Hg
CVP	Normal sau crescut
Ritmul pulsului	Tahicardie sau tahicardie paroxistică 180-230 bpm
Fontanela mare	Gata, bombat, pulsant
Temperatură	Hipertermie 38 8-40,5 C
Semne de exsicoză	Neexprimat
Sistemul urinar	Urinare rară, azotemie, proteinurie
Dispnee	Tahipnee - 60-100 pe minut
KOS
PH	Acidoză metabolică 7,22-7,31
VE	Deficit de bază -8 -17
RS02	Hipocapnie 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Leucocite	12,8-16x109 / l
Sindromul DIC	Etapele I-II-III

Din punct de vedere tactic, este recomandabil să se distingă următoarele variante clinice ale toxicozei infecțioase: forma encefalică, edemul cerebral și tahicardia paroxistică. Identificarea acestor forme este necesară pentru alegerea terapiei patogenetice. Dacă terapia intensivă nu este administrată în timp util, tahicardia paroxistică se complică prin șoc cardiogen.

Forma encefalică apare mai des decât altele (82-83%), edemul cerebral - până la 7%, iar tahicardia paroxistică este de aproximativ 10%. În acest ultim caz, problema este rezolvată folosind un ECG sau monitorizare.

În tahicardia paroxistică la copii, frecvența pulsului depășește 200 pe minut, unda P se suprapune peste unda T din cauza contracțiilor frecvente. Intervalul ST este sub linia izoelectrică.

Edemul cerebral la pacienți este caracterizat prin comă, strabism convergent și convulsii incontrolabile, acesta fiind principalul semn diferențial. În timpul puncției spinale se observă o presiune crescută, iar analiza clinică a LCR nu relevă semne caracteristice meningitei sau encefalitei.

Prin urmare, nu există semne strict specifice pentru toxicoza infecțioasă. Însă combinarea datelor de laborator și funcționale și a simptomelor clinice descrise, cu predominanță a tulburărilor neurologice și semne de activitate crescută a sistemului simpatoadrenal, permite diagnosticarea acestei stări de urgență fără dificultăți deosebite.

Tratamentul toxicozei infecțioase

Terapia patogenetică intensivă a toxicozei infecțioase include:

• oprirea convulsiilor și restabilirea unei respirații adecvate,
• blocarea activității simpatoadrenale, restabilirea hemodinamicii centrale și a ritmului cardiac adecvate,
• prevenirea și tratamentul posibilelor complicații (edem cerebral, insuficiență respiratorie acută și disfuncție renală).

Convulsiile sunt oprite prin inhalare generală sau anestezie intravenoasă.

În același timp, se administrează prednisolon în doză de 3-5 mg/kg sau dexametazonă (dexazonă) într-o doză echivalentă pentru stabilizarea membranelor celulare.

În caz de convulsii recurente, este indicată puncția spinală diagnostică. Absența citozei patologice (până la 16-20x10 ⁶ /l) și a proteinelor (până la 0,033 g/l) în LCR exclude neuroinfecția la copii și confirmă toxicoza infecțioasă.

Principala metodă de tratare a tulburărilor hemodinamice cu forme necomplicate de toxicoză infecțioasă la copiii mici este blocarea ganglionară.

Pentamin se utilizează în doză de 5 mg/kg sau orice alt medicament cu efect similar, care se administrează intravenos (20 picături pe minut) în 50 ml de soluție de glucoză 5%.

Un atac de tahicardie paroxistică poate fi oprit de un beta-blocant neselectiv sau de blocante lente ale canalelor de calciu: propranololul se administrează prin titrare cu 0,1 mg/kg la 10 ml de glucoză, verapamilul 0,25 mg/kg. Medicamentele blochează efectul catecolaminelor asupra receptorilor adrenergici. Clinic, aceasta se manifestă printr-o scădere a dispneei și a tahicardiei, o scădere a temperaturii corporale, normalizarea tensiunii arteriale, o creștere a diurezei și o îmbunătățire a culorii pielii.

Terapia perfuzabilă în această etapă se efectuează cu soluții care nu conțin săruri de sodiu, volumul mediu al perfuziilor fiind de 80-90 ml/kg. Volumul total de lichid pentru pacient în prima zi nu depășește 170-180 ml/kg.

La copiii cu edem cerebral, pe lângă măsurile menționate mai sus, se efectuează ventilație artificială printr-un tub nazotraheal cu pCO2 menținut _la 33-34 mm Hg. Durata medie a ventilației artificiale este de 32 de ore. Este important să se transfere copilul la ventilație artificială în timp util și să se oprească rapid edemul cerebral. În acest caz, marea majoritate a pacienților se pot aștepta la o restaurare completă a funcției cerebrale.

Indicațiile pentru oprirea ventilației mecanice includ respirația independentă adecvată prin sonda endotraheală, absența convulsiilor și restabilirea conștienței și a reflexelor.

În perioada de reabilitare, copiii care au suferit de edem cerebral primesc terapie și proceduri de fizioterapie sub supravegherea unui neurolog.

Terapia intensivă la timp și adecvată a altor forme de toxicoză infecțioasă este eficientă, iar perioada de recuperare, de regulă, nu depășește 3-4 zile.