Angiografie CT

Imaginile angiografice CT trebuie analizate în diferite proiecții: MIP (proiecție de intensitate maximă), MPR (reconstrucție multiplanară) sau VRT (metoda de randare a volumului). Aceste moduri de procesare utilizează o rezoluție cu o lungime a pixelului în secțiunea transversală de 0,5 mm (planul XY) și o rezoluție mai mare de-a lungul axei corpului (axa Z). Acest lucru are ca rezultat formarea de voxeli anizotropi de lungimi diferite. Introducerea scanerelor CT multidetector cu tehnologie de 16 secțiuni în 2001 a făcut posibilă examinarea unui volum mai mare din lungimea corpului pacientului, cu voxeli aproape izotropi de până la 1 mm și timpi de scanare acceptabili. Paginile următoare prezintă protocoale recomandate pentru examinarea diferitelor teritorii vasculare, cu exemple ilustrative de imagini CT.

Arterele intracraniene

După examinarea secțiunilor axiale, este necesară utilizarea suplimentară a MIP, MPR sagitală și VRT. Pentru o mai bună evaluare a arterelor cerebrale, studiul se efectuează utilizând secțiuni subțiri cu suprapunere parțială - grosime de 1,0 - 1,25 mm, interval de reconstrucție de 0,6 - 0,8 mm. Pentru a obține un grad ridicat de amplificare a contrastului vaselor, scanarea trebuie începută imediat după ce primele porțiuni de corp coronil (SC) intră în cercul lui Willis, adică cu o întârziere după injectare de aproximativ 20 de secunde, până când sinusurile venoase sunt umplute cu agent de contrast. Dacă nu se utilizează modul automat de urmărire a bolusului, trebuie efectuată o injecție de test cu agent de contrast pentru a determina timpul individual de circulație al SC. Protocoalele prezentate mai jos pot fi utilizate ca bază pentru vizualizarea cercului lui Willis:

Reconstrucția ulterioară a secțiunii poate afișa vasele ca o vedere ventrală în MIP transversală sau ca o vedere anterioară în MIP coronală. În aceste secțiuni, ramurile majore ale arterelor cerebrale anterioare și medii sunt clar vizibile.

Sinusuri venoase

Pentru vizualizarea sistemului venos, regiunea de interes trebuie extinsă pentru a include bolta craniană. Întârzierea în începerea scanării este crescută la 100 de secunde. Atât pentru faza arterială, cât și pentru cea venoasă, scanarea se efectuează în direcție craniocaudală. Reconstrucția medio-sagitală este ideală pentru examinarea venei Galen cu substanță de contrast și a tractului de ejecție venoasă cerebrală.

Tromboza sinusală venoasă

În cazul unui flux sanguin venos normal prin sinusurile cerebrale, veți observa lumene hiperdense ale ambelor sinusuri transverse și ale ambelor sinusuri sigmoide, fără defecte de umplere, cu substanță de contrast îmbunătățită. Reconstrucțiile tridimensionale și reconstrucțiile în proiecția MIP pot fi dificil de realizat din cauza prezenței în apropiere a oaselor craniului cu densitate mare. Adesea, aceste reconstrucții nu oferă informații suplimentare.

Arterele carotide

Cea mai importantă condiție pentru identificarea procesului stenotic al arterelor carotide este determinarea precisă a gradului de stenoză. În acest scop, studiul se efectuează utilizând secțiuni subțiri, de exemplu, 4 x 1 mm sau 16 x 0,75 mm, care permit evaluarea planimetrică clară a stenozei cu un grad suficient de precizie pentru secțiuni axiale specifice. În plus, la construirea MIP sagitale sau coronale (interval de reconstrucție 0,7 - 1,0 mm, suprapunerea secțiunilor 50%), conturul în trepte al structurilor nu este exprimat.

Pentru a obține o reconstrucție de cea mai înaltă calitate a arterelor carotide, substanța de contrast pentru vena jugulară trebuie redusă la minimum. Prin urmare, este esențial să se utilizeze programul automat de urmărire a bolusului pentru SC. Dacă se suspectează o patologie în zona bifurcației carotide în timpul examinării Doppler preliminare, scanarea trebuie efectuată în direcție caudocraniană; în cazul unei patologii la baza craniului - în direcție craniocaudală. Este adesea utilă utilizarea VRT pentru o mai bună orientare în localizarea structurilor anatomice.

Aortă

Așa cum s-a menționat mai sus, angiografia CT a aortei se efectuează pentru a exclude anevrismele, stenoza și posibila disecție, precum și pentru a determina extinderea leziunii. Este recomandabil să se utilizeze urmărirea automată a bolusului, în special la pacienții cu patologie cardiacă și modificări ale timpului de circulație al agentului de contrast în circulația pulmonară. Fereastra pentru determinarea valorii densității prag este situată pe aortă, imediat deasupra secțiunii examinate. Pentru a reduce artefactele respiratorii care afectează secțiunile peridiafragmatice ale aortei, scanarea aortei toracice se efectuează în direcție caudocraniană, deoarece mișcările respiratorii involuntare sunt mai probabile la sfârșitul examinării. În plus, atunci când se examinează în direcție caudocraniană, influxul venos inițial al agentului de contrast prin venele subclaviculare și brahiocefalice și impunerea acestora pe arterele arcului aortic sunt mascate.

Atât reconstrucțiile MIP, cât și MPR, precum și MOB permit o evaluare completă a patologiei vasculare. Acest lucru se observă clar în exemplul unui anevrism infrarenal al aortei abdominale. Expansiunea anevrismală începe imediat distal de arterele renale, fără a afecta arterele mezenterice superioare și iliace.

Atunci când se planifică tratamentul chirurgical, este important să se aibă o idee despre implicarea arterelor viscerale și periferice, precum și despre posibilitatea disecției. În plus, în cazul unui anevrism al aortei toracice descendente, este necesar să se țină cont de implicarea arterei lui Adamkiewicz, situată la acest nivel și care vascularizează măduva spinării la nivelul joncțiunii toracolumbare.

Adesea, examinarea stratificată a MPR-urilor coronale sau sagitale poate determina rapid și precis amploarea modificărilor patologice, ca în cazul anevrismului aortic abdominal trombozat prezentat aici. Secțiunile axiale individuale permit evaluarea planimetrică precisă a gradului de stenoză, iar MPR sagitală vizualizează clar trunchiul arterei mezenterice superioare.

Desigur, utilitatea imaginii 3D VRT depinde de unghiul de vizualizare. Privită din acest unghi, extinderea trombozei poate fi subestimată și, în prezența plăcilor fără calcificare, este ușor să greșești. Este mult mai bine să evaluezi răspândirea procesului din diferite unghiuri. Ultima imagine ilustrează rezultatul îndepărtării vizuale a structurilor osoase suprapuse care interferează cu examinarea. Densitatea mare a coloanei lombare face dificilă evaluarea modificărilor vasculare din imaginea originală. Acest lucru devine posibil numai după îndepărtarea vizuală a vertebrelor lombare.

Angiografie CT (inimă)

Arterele coronare

Vizualizarea arterelor coronare este dificilă din cauza contracției inimii. Această examinare necesită timpi de scanare scurți și o sincronizare precisă. Dacă frecvența cardiacă a pacientului depășește 70 de pulsații pe minut, trebuie administrată premedicație cu beta-blocante, cu excepția cazului în care este contraindicată. Chiar și timpul de rotație scurtat (0,42 s pentru un dispozitiv cu 16 secțiuni la momentul publicării acestei cărți) necesită cuplare ECG suplimentară. Pentru a asigura calitatea imaginii diagnostice, volumul imagistic este redus la dimensiunea inimii, iar scanarea în direcție craniocaudală trebuie să înceapă de la bifurcația traheală și să continue până la diafragmă. Proeminențele intermediare laterale (MIP) oblice paralele cu artera coronară principală stângă sunt proiecții speciale pentru examinarea arterei diafragmatice laterale (LAD), arterei coronare stângi (RCA) și studierea reconstrucției 3D. Agentul de contrast trebuie administrat bifazic, mai întâi un bolus de 40 ml la o rată de 4 ml/s, iar după o pauză de 10 s - un al doilea bolus de 80 ml la o rată de 2 ml/s. Este necesară utilizarea modului de urmărire automată a bolusului KB cu fereastra de control al densității poziționată pe aorta ascendentă.

Căutați calcificări ale arterelor coronare

O comparație cu angiografia coronariană convențională este ilustrată pe pagina anterioară. Căutarea calcificărilor arterelor coronare se efectuează fără introducerea unui agent de contrast și cu o oarecare creștere a grosimii secțiunilor. Scanarea fără amplificare se efectuează în direcție craniocaudală.

Determinarea cantității de calcificare din arterele coronare se efectuează cel mai bine pe o stație de lucru dedicată, dar poate fi efectuată și pe o stație de lucru obișnuită după procesarea preliminară a imaginilor. Imaginile neamplificate sunt utilizate, de exemplu, pentru scala Agatston, care determină riscul de patologie coronariană.

Scara Agatston
0	Zone de calcificare
	Nedeterminat
1-10	Se determină zone minime de calcificare
11-100	Zone clar exprimate de calcificare laxă
101-400	Zonele moderate de calcificare sunt clar vizibile
> 400	Zone comune de calcificare

Semnificație clinică

• Nu există risc de patologie coronariană în 90-95% dintre cazuri.
• Stenoza este puțin probabilă
• Semnele de insuficiență coronariană sunt posibile
• Semne de insuficiență coronariană datorate unei posibile stenoze
• Probabilitate mare de insuficiență coronariană din cauza unei posibile stenoze

Embolie pulmonară

Zona de interes și volumul de scanare sunt determinate pe baza topogramei, care începe puțin deasupra arcului aortic cu vizualizarea vaselor rădăcinilor pulmonare și a inimii cu atriul drept (o posibilă sursă de embolie). Nu este necesară examinarea părților laterale și apicale ale plămânilor. Timpul total de scanare nu trebuie să depășească 15 secunde, astfel încât întreaga examinare să poată fi efectuată în timpul unei singure țineri de respirație a pacientului și pentru a evita apariția artefactelor. Direcția examinării este caudocraniană, zonele cele mai mobile din apropierea diafragmei fiind deja complet scanate până în ultima etapă, iar artefactele fluxului venos al agentului de contrast prin venele brahiocefalice și vena cavă superioară sunt reduse. Este necesar să se respecte cu strictețe momentul urmăririi bolusului (fereastra de control al densității este instalată deasupra trunchiului pulmonar). Secțiunile reconstruite trebuie să aibă o lățime de cel puțin 3 mm, iar secțiunile pentru MIP - aproximativ 1 mm, pentru a nu rata nici măcar PE mici, abia vizibile.

Pe fundalul țesutului pulmonar, contrastul în lumenul vaselor este clar vizibil, ceea ce este bine vizualizat până la periferie.

Vasele cavității abdominale

Majoritatea modificărilor patologice ale vaselor mari sunt localizate în zona orificiilor acestora. Prin urmare, zona studiată pe topogramă poate fi limitată la două treimi din spațiul central al cavității abdominale. Orificiile arterelor principale ale aortei abdominale sunt bine vizualizate pe secțiuni axiale, precum și pe imaginile MIP și MPR. Dacă este necesară o lungime mare a secțiunilor de-a lungul axei Z, se stabilește o colimație de 4 x 2,5 mm pentru o tomografie cu patru secțiuni, ceea ce asigură un timp de scanare acceptabil pentru o singură respirație a pacientului. Cu toate acestea, dacă se suspectează stenoza arterei renale, este necesar să se reducă volumul de examinare la zona rinichiului. Pentru a asigura o vizualizare adecvată a unei posibile stenoze în arterele renale subțiri, examinarea trebuie efectuată cu o grosime mică a secțiunii, de exemplu, 4 x 1 mm, și un indice de reconstrucție de numai 0,5 mm.

Deoarece timpul de curgere a sângelui este individual și variază adesea, nu se poate recomanda o întârziere fixă a injectării contrastului. În schimb, este mai bine să se utilizeze o injecție de test cu contrast sau urmărirea automată a bolusului. Fereastra de control al densității (intrarea contrastului = începutul scanării) este cel mai bine poziționată la nivelul lumenului aortei descendente superioare.

Când artera mezenterică superioară este ocluzată, lumenul vasului este întrerupt și se identifică o rețea de vase colaterale , clar vizibilă pe imaginile VRT și MIP.

Vasele iliace și femurale

Pentru angiografia CT a vaselor segmentului iliofemural, pacientul este poziționat cu picioarele înainte. Se determină lungimea necesară a zonei care urmează a fi examinată de-a lungul axei Z. Pentru a accelera avansarea mesei, se utilizează o colimație de 4 x 2,5 mm sau 16 x 1,5 mm (în loc de 4 x 1 mm sau 16 x 0,75 mm). Suprapunerea minimă a secțiunilor garantează o reconstrucție de înaltă calitate a imaginilor rezultate.

Momentul întârzierii scanării după injectarea substanței de contrast poate fi problematic, în special în cazurile de stenoză severă unilaterală, din cauza scăderii vitezei fluxului sanguin prin vasele afectate. Dacă se utilizează urmărirea automată a bolusului, fereastra de control al densității pentru contrastul cu concentrație mare este plasată în aorta descendentă toracică sau în aorta abdominală. În multe cazuri, radiografia de viteze rotative (VRT) oferă o bună vizualizare a vaselor de la bifurcația aortică până la glezne.

În boala arterială periferică obliterantă, atât plăcile aterosclerotice, cât și îngustarea lumenului vasului sunt determinate cu o încetinire evidentă a fluxului sanguin distal în comparație cu viteza normală în vasele tibiale. La pacienții cu un grad ridicat de boală vasculară periferică ocluzivă, studiul se efectuează cu o viteză de avansare a mesei de maximum 3 cm/s. Mai mult, în timpul scanării craniocaudale, viteza poate fi încetinită și mai mult, ținând cont de întârzierea sosirii bolusului de substanță de contrast.

Vizualizarea protezelor vasculare

Angiografia CT este utilizată și pentru monitorizarea stentului implantat sau a protezelor vasculare. În sonografia duplex color, umbra acustică a calcificării pereților vaselor interferează cu evaluarea modificărilor existente.

Perspectivele angiografiei CT

Angiografia CT este supusă unor schimbări rapide datorită progreselor tehnologice - în special ale detectoarelor și computerelor. Este deja posibil să se prevadă apariția stațiilor de lucru pentru vizualizare cu programe complet automatizate pentru reconstrucția VRT accelerată. Imaginile reconstruite ale aortei descendente sau ale vaselor toracice mari prezentate aici, VRT și MIP, vor deveni și mai frecvente. Toate acestea vor obliga utilizatorul sistemelor CT să țină pasul cu progresul tehnologic și să își aducă protocoalele clinice CTA la nivelul cerințelor moderne.

[ 1 ]