Cheratită alergică

Gama reacțiilor alergice și a bolilor corneei este încă mai puțin clar definită decât alergiile aparatului accesoriu al ochiului. Situația este complicată de faptul că corneea este expusă nu numai la exo- și endoalergeni, ci și la alergeni din propriul țesut, care apar atunci când este deteriorată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele keratitei alergice

Un exemplu clasic de proces alergic la nivelul corneei este fenomenul Wessely: dezvoltarea keratitei marginale la un animal sensibilizat prin introducerea unui ser eterogen în centrul corneei.

În clinică, o reacție similară în patogeneza sa fenomenului Wessel apare în cornee în timpul arsurilor acesteia, deși este cauzată de autoalergeni. Stratificarea autoalergiei determină extinderea zonei afectate dincolo de zona corneei expusă substanței arzătoare, ceea ce agravează severitatea arsurii. Afinitatea anticorpilor care apar în timpul arsurilor corneene și cutanate a servit drept bază pentru crearea unei metode eficiente de tratare a arsurilor oculare cu serul sanguin al convalescenților cu arsuri.

Cea mai mare specificitate autoimună de organ o posedă epiteliul și endoteliul corneei, a căror deteriorare în timpul inflamației, traumelor, intervențiilor chirurgicale este plină de formarea de anticorpi, iar reacțiile alergice care se dezvoltă după aceasta agravează cursul proceselor menționate mai sus. Dorința de a reduce aceste efecte nefavorabile este unul dintre motivele tendinței observate în chirurgia oculară modernă de a proteja endoteliul cornean cât mai mult posibil în timpul operațiilor. Mulți chirurgi oftalmologi, de exemplu, din cauza deteriorării endoteliului cornean prin ultrasunete, se abțin de la facoemulsificarea cataractei.

Reacțiile alergice ale corneei pot fi cauzate practic de orice exo- și endoalergeni la care reacționează ochii și aparatul auxiliar. Dintre alergenii exogeni, medicamentele sunt de cea mai mare importanță. Potrivit oamenilor de știință, acestea au provocat modificări ale corneei la 20,4% dintre pacienții cu alergie medicamentoasă a ochiului, aplicațiile locale provocând în principal leziuni epiteliale (64,9%), iar administrarea de medicamente pe cale orală sau parenterală duce la keratită stromală (13,4%).

Epiteliopatia corneană, eroziunea centrală a acesteia, keratita epitelială, filamentoasă, stromală și marginală, conform clasificării autorilor menționați mai sus, reprezintă principalele forme clinice de alergie medicamentoasă a corneei. Această alergie este în multe privințe similară cu reacțiile corneei la alți alergeni, în special polen, cosmetice, substanțe chimice etc. La acești pacienți, se detectează adesea infiltrate punctiforme subepiteliale ale corneei, eroziuni ale acesteia, opacități perilimbale și ulcerații ale țesutului cornean. Chiar și cu manifestări slabe ale bolii, se detectează modificări histologice și descuamarea epiteliului, membrana Bowman și reacția țesutului limfocitar lipsesc pe alocuri. Colorarea corneei (fluoresceină, fuscină) și biomicroscopia ajută la identificarea unor astfel de modificări adesea slab exprimate în clinică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomele keratitei alergice

Reacțiile alergice ale corneei observate clinic la alergeni exogeni sunt de obicei limitate la modificări ale straturilor sale anterioare: sunt afectate epiteliul, membrana Bowman și straturile superficiale ale stromei. Cel mai adesea, astfel de leziuni sunt complicații ale bolilor alergice ale pleoapelor și conjunctivei. De exemplu, eczema corneană Pillat începe cu o conjunctivită seroasă abacteriană pronunțată, care este însoțită de keratită epitelială veziculară, și apoi infiltrate corneene mai profunde în prezența simultană a eczemelor cutanate.

Contactele repetate ale corneei cu un alergen nu se limitează întotdeauna la reacții avasculare. La pacienții cu eczeme, se poate dezvolta pannus cornean circular. Keratita parenchimatoasă sifilitică congenitală, extrem de rară în prezent, apare cu o creștere pronunțată a vaselor în cornee, în care se formează anticorpi împotriva spirochetelor, iar antigenele sunt proteine corneene alterate. Keratita rozacee este vasculară, în dezvoltarea căreia factorii alergici endocrini, în special testosteronul, primesc acum o importanță deosebită.

O leziune oculară frecventă este keratita alergică marginală. Aceasta începe cu apariția unuia sau mai multor infiltrate superficiale gri, de formă alungită, dispuse în lanț de-a lungul limbusului. Ulterior, intensitatea infiltratelor crește, acestea se ulcerează, iar dacă recuperarea întârzie, apar vase superficiale provenite din limbus. Spre deosebire de ulcerul cataral cauzat de bacilul Morax-Lexenfold, nu există o zonă intactă între infiltrat și limbus și nici o depresiune de-a lungul limbusului cu protuberanță a straturilor posterioare subțiate ale corneei în acesta. Dimpotrivă, infiltratele de geneză alergică se disting adesea prin „volatilitatea” lor: după ce au rămas într-o zonă timp de câteva zile, dispar aici, pentru a apărea curând în alte locuri. Iritația ochilor este pronunțată. Tratamentul este similar cu cel al altor boli alergice ale corneei. În această patologie, G. Gunther subliniază în special rolul infecției focale cu focarele sale cronice în sinusurile paranazale, dinți și nazofaringe. Alergenii microbieni proveniți de aici provoacă inflamații superficiale și ulceroase, mai rar parenchimatoase, marginale și centrale ale corneei. Eliminarea focarelor infecțioase duce la vindecarea rapidă a ochilor acestor pacienți.

Tratamentul keratitei alergice

Terapia eficientă a manifestărilor pronunțate ale alergiei oculare și ale aparatului său anexo necesită un impact complex local și general asupra organismului, luând în considerare întreaga varietate de factori etiologici și patogenetici, complexitatea patogenezei, tulburările sistemului nervos endocrin, central și autonom. Cel mai eficient mod de tratament este prevenirea contactului cu alergenul, eliminarea acestuia, ceea ce duce adesea la o recuperare rapidă.

Cu toate acestea, nu este posibilă identificarea și oprirea alergenului la timp pentru fiecare pacient. În astfel de cazuri, fără a opri căutarea cauzei bolii, este necesar să se acționeze asupra anumitor verigi din lanțul patogenetic al procesului alergic pentru a încetini formarea, a neutraliza anticorpii sau a suprima faza patochimică a alergiei. De asemenea, sunt necesare mijloace care să crească rezistența organismului și să reducă reactivitatea alergică, să normalizeze metabolismul, permeabilitatea vaselor de sânge, reglarea nervoasă și endocrină.

Prima sarcină - inhibarea formării anticorpilor și a reacției alergen-anticorp - este rezolvată prin prescrierea de medicamente desensibilizante, în principal hormoni steroizi. Glucocorticoizii reduc producția de anticorpi, scad permeabilitatea capilară, întârzie descompunerea mucopolisaharidelor complexe și au un efect antiinflamator pronunțat. Efectul lor terapeutic se manifestă cel mai clar în reacțiile alergice de tip întârziat.

În oftalmologie, aceste medicamente puternice cu efecte secundare grave sunt indicate pacienților cu alergii oculare severe (fie un proces independent, fie o complicație a unei alte patologii) care sunt dificil de tratat cu alte metode. Acestea sunt de obicei boli ale globului ocular. În cazul leziunilor alergice ale aparatului accesoriu al ochiului, se recomandă evitarea steroizilor, dacă este posibil.

Pentru tratamentul manifestărilor oculare ale alergiilor, cele mai recomandate sunt instilațiile cu dexametazonă (soluție 0,4%) sau adrezonă de 4-6 ori pe zi, utilizarea unguentelor cu prednisolon, hidrocortizon și cortizon (0,5-1%), dexametazonă (0,1%), în cazurile severe ale bolii, injecții intraconjunctive cu dexametazonă sau dexazonă, precum și prescrierea orală de prednisolon (5 mg), triamcinolonă (4 mg), dexametazonă (0,5 mg per doză), medrizonă, fluorometalonă de 3-4 ori pe zi. Tratamentul se efectuează de obicei în cure scurte, cu o reducere treptată a dozelor, calculate astfel încât după 10-15 zile administrarea orală a medicamentului să poată fi întreruptă. Sindromul de sevraj cu astfel de cure, dacă se manifestă, este doar o ușoară exacerbare a bolii oculare, necesitând prelungirea glucoterapiei pentru o perioadă mai scurtă.

Curele lungi de tratament (1,5-2 luni sau mai mult) și doze mai mari de hormoni steroizi (până la 60-70 mg de prednisolon pe zi la începutul tratamentului) sunt prescrise pacienților cu boli oculare cronice, recurente, mai des infecțio-alergice, precum și în tratamentul oftalmiei simpatice. În microdoze, dexametazona (soluție apoasă 0,001%) este recomandată de Yu. F. Maychuk (1971) pentru tratamentul reacțiilor alergice în sindromul Sjögren, conjunctivită cronică de etiologie necunoscută, leziuni oculare virale etc. Deoarece medicamentele salicilice și pirazolonice au anumite proprietăți imunosupresoare, acestea sunt utilizate cu succes în doze medii în tratamentul bolilor oculare alergice, în special în alergiile pleoapelor și conjunctivei, evitând utilizarea corticosteroizilor. Similitudinea mecanismelor de acțiune antialergică determină, de asemenea, posibilitatea înlocuirii steroizilor cu aceste medicamente la pacienții pentru care sunt contraindicați. Tratamentul se efectuează în cure cu durata de 3-5 săptămâni.

În ultimii ani, agenți imunosupresori speciali, în principal din arsenalul chimioterapiei tumorale, au fost testați cu rezultate pozitive în bolile oculare alergice.

Suprimarea fazei patochimice a unei reacții alergice se realizează în principal prin antihistaminice, care au cel mai mare efect asupra alergiilor de tip imediat. Numărul acestor medicamente este mare. Cel mai adesea, oftalmologii utilizează difenhidramină (0,05 g de 3 ori pe zi), suprastină (0,025 g de 2-3 ori pe zi), diprazină (pipolfen 0,025 g de 2-3 ori pe zi), levomepromazină (tizercină maghiară 0,05-0,1 g de 3-4 ori pe zi), diazolină (0,1-0,2 g de 2 ori pe zi), tavegil (0,001 g de 2 ori pe zi), fenkarol (0,025-0,05 g de 3-4 ori pe zi). Ultimele trei medicamente, care nu au efect hipnotic, sunt potrivite pentru tratamentul ambulatoriu. La alegerea medicamentelor, tolerabilitatea lor de către pacienți este de o importanță primordială; Dacă efectul unui remediu este slab, se recomandă înlocuirea acestuia cu altul.

Pentru terapia locală, se utilizează următoarele medicamente: difenhidramină în picături. În funcție de reacția pacientului, se prescriu instilări de soluții 0,2%, 0,5% și 1% de 2-3 ori pe zi. Picăturile sunt utile pacienților cu manifestări atât severe, cât și ușoare de alergie conjunctivală și oculară anterioară. Mecanismul de acțiune al antihistaminicelor nu a fost suficient studiat. Se crede că acestea blochează histamina pe celulele receptoare, reduc permeabilitatea vasculară, contractă capilarele și inhibă formarea hialuropidazei, care promovează răspândirea histaminei. Efectul lor antiinflamator vizibil este, de asemenea, important.

LD Ldo distinge trei etape de acțiune ale antihistaminicelor în timpul utilizării lor pe termen lung:

1. stadiul terapeutic (efect maxim);
2. stadiul de obișnuință (nu există niciun efect sau este slab);
3. stadiul complicațiilor alergice (apariția hipersensibilității la medicamentul utilizat la unii pacienți).

O astfel de dinamică limitează cursul tratamentului la 3-4 săptămâni și confirmă oportunitatea schimbării medicamentelor din cauza dependenței de acestea.

Pe lângă medicamentele menționate mai sus, histoglobulina (un amestec de gama-globulină și histamină) ajută la inactivarea histaminei și la reducerea sensibilității la aceasta. Se administrează subcutanat în doză de 1-3 ml o dată la 2-4 zile; un total de 4-10 injecții pe cură. O îmbunătățire semnificativă a evoluției bolii se observă abia după 1-2 luni. Nu se recomandă asocierea acestui agent cu corticosteroizi.

Tratamentul complex al manifestărilor severe ale alergiilor oculare poate include, de asemenea, perfuzii intravenoase cu soluție de novocaină 0,5% prin picurare, 150 ml pe zi timp de 8-10 zile. În picurare se adaugă 10 ml de soluție de acid ascorbic 5%, iar rutina este prescrisă pe cale orală.

Dintre agenții generali pentru ca organismul să își mobilizeze mecanismele de apărare pentru combaterea alergiilor, oftalmologia prescrie pe scară largă clorura de calciu pe cale orală (soluție 5-10%, 1 lingură de 3-4 ori pe zi după mese), mai rar intravenos (soluție 10%, 5-15 ml zilnic) sau gluconatul de calciu pe cale orală (1-3 g de 2-3 ori pe zi). În aceleași scopuri, A. D. Ado și colab. (1976) recomandă tiosulfatul de sodiu (soluție 30%, 5-10 ml intravenos; 7-10 injecții per cură). Toate aceste medicamente se combină bine cu antihistaminicele.

_{Vitaminele C și B2} (riboflavina) și sedativele sunt utile și pacienților cu manifestări oculare de alergie. Sanitarea focarelor de infecție, tratarea altor procese somatice generale, normalizarea stării mentale, somnul etc. sunt strict necesare. Predispoziția la alergii, inclusiv la nivelul ochilor, este redusă prin întărirea organismului, practicarea educației fizice și a sportului. În esență, aceasta constă în prevenirea bolilor alergice în general și a alergiilor oculare în special.

O sarcină foarte dificilă este tratamentul pacienților oftalmologi care suferă de alergii polivalente, care adesea prezintă o reacție locală pronunțată și uneori generală la utilizarea locală a aproape oricărui medicament. Alergenii pentru aceștia pot fi chiar aceiași glucocorticoizi și antihistaminice care tratează alergiile. În astfel de cazuri, este necesar să se anuleze toate medicamentele, indiferent de care sunt necesare pentru tratarea bolii de bază, și apoi foarte atent, de preferință prin efectuarea unor teste preliminare, să se selecteze medicamentele tolerate.

În timp ce suprimă reacțiile alergice într-un fel sau altul, oftalmologul nu are dreptul să uite că întregul sistem imunitar al organismului suferă, iar protecția sa împotriva agenților infecțioși și a altor agenți se înrăutățește.

Eficientă, dar dificil de implementat în practica pe scară largă, desensibilizarea specifică cu tuberculină, toxoplasmină și alți antigeni este descrisă în detaliu în lucrările lui A. Ya. Samoilov, II. Shpak și alții.

În funcție de natura patologiei alergice a ochiului, împreună cu terapia antialergică, se efectuează un tratament simptomatic, în principal local, cu uscare, dezinfectare, astringente și alte medicamente, se prescriu midriatice sau miotice etc.

În special, în cazul manifestărilor oculare ale edemului Quincke, dacă nu este posibilă identificarea și eliminarea alergenului, atunci tratamentul simptomatic se efectuează în principal cu antihistaminice. Difenhidramina este utilizată local; aceasta sau alte histamine sunt prescrise pe cale orală. În cazul simptomelor pronunțate ale bolii, sunt indicate amidopirina, brufenul, acidul aminocaproic (de la 0,5 la 2,5-5 g, în funcție de vârstă, diluate cu apă îndulcită). Tratamentul complicațiilor este obișnuit. Corticosteroizii, de regulă, nu sunt indicați.

În cazurile de dermatită alergică severă și eczeme, împreună cu posibila eliminare a alergenului, se efectuează o terapie simptomatică similară cu cea recomandată mai sus pentru edemul Quincke. Prescrierea antihistaminicelor în combinație cu această terapie este indicată, deoarece nu poate fi exclusă alergia mixtă de tip întârziat-imediat și uneori doar imediat. De asemenea, se recomandă preparate cu tiosulfat de calciu, tiosulfat de sodiu sau tiosulfat de magneziu. Corticosteroizii sunt prescriși numai pacienților cu manifestări foarte severe ale bolii.

În caz de macerare și supurație, se utilizează loțiuni uscătoare („comprese”) timp de 10-15 minute de 3-4 ori pe zi, cu diverse soluții: soluție de acid boric 1-2%, soluție de rezorcinol 1%, soluție de amidopirină 0,25%, soluție de nitrat de argint 0,25-0,5%, soluție de tanin 0,25%. Crustele se îndepărtează după înmuiere cu ulei de pește steril sau ulei de măsline, fisurile și eflorescențele adânci se cauterizează punctual cu soluție de nitrat de argint 2-5%. Tratamentul se face fără pansamente (ochelari de protecție împotriva luminii). Pentru a reduce macerarea pielii cu secreții oculare, se utilizează picături dezinfectante, astringente, vasoconstrictoare, iar noaptea - lubrifierea marginii ciliare a pleoapelor cu unguent.

Pe măsură ce fenomenele inflamatorii slăbesc, sunt indicate unguente dezinfectante pe bază oftalmologică fără vaselină și o pastă salicilic-zinc special preparată. Unguente de marcă precum „Geocortop”, „Sinalar”, „Oxicort”, „Dermatolon”, „Lokakortei” și altele, care sunt fabricate fără a se ține cont de caracteristicile țesuturilor oculare și ale aparatului său auxiliar, sunt potrivite doar pentru uz extern. Prin aplicarea lor pe pielea pleoapelor de 1-2 ori pe zi, timp de 1-2 zile, Yu. F. Maychuk (1983) a obținut un efect în acele cazuri în care alți corticosteroizi nu au ajutat.

În tratamentul conjunctivitei alergice de contact și al dermatoconjunctivitei, antihistaminicele sunt ineficiente, vasoconstrictoarele nu funcționează. Acești pacienți sunt prescriși dezinfectanți în picături, unguente sau pelicule (GLN), corticoizi, clorură de calciu sau gluconat de calciu administrați oral, acid acetilsalicilic, amidopirină și, în cazul unei boli prelungite, cure scurte de glucocorticoizi în doze medii.

Conform cercetărilor, glucocorticoizii sunt cei mai eficienți în tratarea guturaiului de primăvară. Având în vedere toleranța lor mai bună la o vârstă fragedă, aceștia sunt prescriși în picături de 2-3 ori pe zi pe întreaga perioadă de exacerbare a bolii și sunt utilizați și pentru prevenirea recidivelor înainte de debutul vremii calde. Manifestările severe ale bolii necesită suplimentarea terapiei locale cu corticosteroizi cu cure generale intermitente de tratament cu aceste medicamente în doze medii. Eficacitatea tratamentului este crescută prin crioaplicarea excrescențelor conjunctivale și limbice, uneori excizia lor. Împreună cu steroizii, sunt utile clorura de calciu sau gluconatul de calciu, riboflavina și cromolina sodică (Intal). Pentru a reduce mâncărimea și a subția secreția, se instilează bicarbonat de sodiu 3-5% de 3-5 ori pe zi, sulfat de zinc cu adrenalină, uneori soluție de dicaină 0,1-0,25% etc. În perioada de remisie, pacienții sunt supuși observației dispensare și tratamentului antirecidivă; în caz de recidivă, sunt tratați ambulatoriu sau în spitale oftalmologice.

În timpul administrării medicamentelor sau al efectuării testelor, oftalmologul poate observa cea mai severă manifestare generală a alergiei - șocul anafilactic. Un pacient cu suspiciune de șoc, în special cu semne evidente ale acestuia, este plasat imediat într-o poziție strict orizontală. Se administrează intramuscular 0,5 ml soluție de adrenalină 0,1%, dexametazonă (4-20 mg) sau prednison (0,5-1 mg la 1 kg greutate corporală), eufilină (1-2 ml soluție 2,4%), diprofilină shik (5 ml soluție 10%) și difenhidramină (5 ml soluție 1%) sau un alt antihistaminic. Dacă aceștia și alți agenți antișocuri sunt insuficienți, se administrează intravenos.