Cheratita cu Acanthamoeba

Printre numeroasele boli oculare, keratita cu Acanthamoeba nu este deosebit de frecventă, deși nu are o selectivitate anume în funcție de sex sau vârstă. Această boală gravă, care afectează funcționalitatea corneei, este întâlnită în principal la persoanele cu probleme de vedere care utilizează lentile de contact. Prin urmare, ar fi foarte util să știm cu ce se pot confrunta pacienții atunci când aleg această metodă de corecție a vederii și cum să evite consecințele neplăcute, fără a aduce situația în punctul de a necesita tratament chirurgical și orbire.

Ce înseamnă diagnosticul?

În comunitatea medicală, este obișnuit să se denumească bolile inflamatorii în mod identic, adăugând sufixul „-ită” la rădăcina cuvântului. Când vine vorba de inflamația corneei ochiului, diagnosticul sună ca „keratită”. Dar cauzele inflamației pot fi diferite, așa că pentru a le specifica, se folosesc sintagme:

• dacă cauza a fost o leziune oculară - keratită traumatică,
• în cazul unei naturi virale a bolii - keratită virală (în cazul infecției cu virusul herpes - herpetică),
• în cazul naturii parazitare a patologiei – keratită parazitară (acantamoebă, oncocercoză) etc.

Există și alte tipuri de keratită cauzate de ciuperci, bacterii și arsuri solare ale ochilor (una dintre formele traumatice ale bolii).

Keratita acanthamoeba este una dintre varietățile formei parazitare a bolii. Agentul său cauzal este un protozoar numit „acanthamoeba”. Când acest mic parazit pătrunde în ochi și ulterior se înmulțește, o persoană începe să simtă disconfort în ochi și să vadă prost atât atunci când poartă lentile, cât și când le scoate. Și în loc de corecție, se constată o deteriorare progresivă a vederii. Iar motivul nu constă în lentilele în sine, ci în utilizarea lor necorespunzătoare. [ 1 ]

Epidemiologie

Statisticile confirmă că înotul în ape deschise, cu contact direct al lentilelor de contact cu apa, este principala cauză a keratitei acantamoebice. Aproximativ 90-96% din cazurile de detectare a bolii aparțin acestei categorii. Mai mult, probabilitatea inflamației corneene este mult mai mare atunci când se utilizează lentile de contact moi.

Studiile anterioare au estimat incidența la 1,2 la milion de adulți și la 0,2 (SUA) până la 2 (Regatul Unit) la 10.000 de purtători de lentile de contact moi pe an.[ 2 ] Parmar și colab. au sugerat că incidența ar putea fi de zece ori mai mare.[ 3 ] O creștere bruscă a incidenței keratitei acantamoebice a fost observată în anii 1980, în mare parte datorită disponibilității sporite a lentilelor de contact moi și utilizării soluțiilor nesterile pentru lentile de contact.[ 4 ] Alte focare la sfârșitul anilor 1990 și 2000 au fost raportate în SUA și în Europa și au fost legate epidemiologic de o serie de surse posibile, inclusiv contaminarea alimentării cu apă municipală,[ 5 ] inundațiile regionale,[ 6 ] și utilizarea soluției dezinfectante multifuncționale pentru lentile de contact disponibile pe scară largă.[ 7 ],[ 8 ]

După cum a arătat un sondaj efectuat asupra pacienților, majoritatea celor care s-au îmbolnăvit au înotat în ape deschise (râuri, lacuri, iazuri, mare). Se pare că dezinfecția apei reduce numărul de bacterii și protozoare, lăsând neafectate doar microorganismele aflate în stadiul de chist. Acestea din urmă sunt cele care intră în organism odată cu apa de la robinet. Și într-un mediu adecvat, chisturile trec în stadiul vegetativ.

Alte căi de infecție cu parazitul unicelular nu sunt atât de relevante. De exemplu, infecția cu Acanthamoeba după o intervenție chirurgicală sau o traumă este mult mai puțin frecventă (aproximativ 4% din cazuri).

Ochiul este o structură foarte sensibilă. Nu este surprinzător faptul că până și cel mai mic fir de praf sau geană din ochi pare a fi o mare pacoste și provoacă senzații foarte neplăcute. Chiar și cele mai moi lentile, mai ales dacă sunt utilizate neglijent sau incorect, pot deveni un factor traumatic pentru cornee. Frecându-i suprafața și zgâriind-o cu microparticule lipite (atunci când se utilizează soluții care curăță lentilele prost), acestea facilitează pătrunderea infecției în profunzime, iar aderând strâns la ochi, asigură un contact ideal între cornee și agenții patogeni care se acumulează pe cristalin după interacțiunea cu un mediu infectat (în special, cu apa). Acanthamoeba este, ca să spunem așa, „blocată” în condiții ideale de existență, unde ulterior parazitează.

În ceea ce privește situația epidemiologică, aceasta s-a îmbunătățit semnificativ în ultima jumătate de secol. Medicii au întâlnit prima epidemie a bolii în 1973, când inflamația a depășit doar 10% dintre pacienții care purtau lentile de contact. În zilele noastre, keratita este rar diagnosticată (4,2% dintre pacienți printre cei diagnosticați cu boli inflamatorii oculare), dar majoritatea pacienților vin la medic din cauza purtării lentilelor de contact.

Datorită unui studiu amănunțit al cauzelor bolii și dezvoltării unor măsuri eficiente de prevenire a keratitei, medicii au reușit să reducă incidența. Însă, în ciuda statisticilor încurajatoare privind keratita, nu trebuie să uităm că bolile inflamatorii oculare sunt asociate cu aproximativ 50% din spitalizări și 30% din cazurile de pierdere a vederii.

Cauze cheratită acanthamoeba

Având în vedere capacitatea Acanthamoeba de a supraviețui chiar și în condiții adverse, putem spune cu siguranță că acest microorganism face parte din mediul nostru normal. Nu este surprinzător că îl întâlnim peste tot. Dar de ce atunci boala nu se dezvoltă pe scară largă?

Și motivul este că natura a avut grijă de protecția naturală a ochilor. Microorganismelor nu le este atât de ușor să pătrundă în cornee, așa că acestea sunt de obicei doar pasageri în tranzit în ochi. Însă anumiți factori negativi pot ajuta parazitul să pătrundă în structurile ochiului, unde poate rămâne mai mult timp și poate dobândi urmași, distrugând simultan țesuturile corneei. Astfel de factori includ:

• utilizarea incorectă a lentilelor de contact,
• leziuni oculare,
• zgârieturi corneene sau orice altă încălcare a integrității acesteia, inclusiv proceduri chirurgicale și îngrijiri postoperatorii.

Acanthamoeba nu are nevoie de o gazdă pentru a exista, dar asta nu înseamnă că nu poate dăuna organelor vizuale, care sunt un mediu nutritiv ideal, conținând substanțe de origine organică. [ 9 ]

Keratita acanthamoebică este o inflamație a corneei cauzată de Acanthamoeba, care a pătruns adânc în țesutul ocular sau se înmulțește în mediul ideal creat pentru aceasta de lentilele de contact. Nu este surprinzător faptul că majoritatea pacienților cu acest diagnostic utilizează în mod activ lentile în viața de zi cu zi. Și, așa cum se întâmplă de obicei, nu reușesc întotdeauna să respecte regulile de utilizare și îngrijire a lentilelor de contact. Mai mult, boala poate afecta unul sau ambii ochi.

Oftalmologii iau în considerare următorii factori de risc pentru infectarea ochilor cu Acanthamoeba și dezvoltarea unui proces inflamator în cornee:

• înotul cu lentile de contact, în special în ape naturale,
• Îngrijirea necorespunzătoare a lentilelor:
  • clătirea cu apă curentă,
  • utilizarea apei de la robinet sau a soluțiilor nesterile pentru depozitarea lentilelor,
  • dezinfecția necorespunzătoare sau lipsa dezinfecției lentilelor,
• îngrijirea inadecvată (curățarea și dezinfectarea) recipientului pentru depozitarea lentilelor,
• soluții de economisire pentru depozitarea lentilelor (reutilizare, adăugarea de soluție proaspătă la lentilele folosite),
• nerespectarea igienei mâinilor și ochilor la utilizarea lentilelor de contact.

Deși ultimul punct pare a fi cel mai probabil factor de infecție, este mai periculos, fiind una dintre cauzele keratitei bacteriene. Keratita cu Acanthamoeba apare cel mai adesea în contact cu apa, adică ca urmare a înotului fără a scoate lentilele de contact sau a manipulării lentilelor cu mâinile ude. Astfel, în apele naturale este foarte dificil să se mențină igiena necesară a mâinilor la scoaterea sau instalarea lentilelor de contact, în plus, nu există întotdeauna condiții pentru depozitarea acestora, așa că înotătorii preferă să nu le scoată. Dar aceasta este o sabie cu două tăișuri: grija pentru conservarea proprietăților lentilelor poate fi dăunătoare ochilor.

Literatura de specialitate a stabilit că purtarea lentilelor de contact este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea keratitei acantamoebice, cu o asociere între boală și lentilele de contact raportată în 75-85% din cazuri. [ 10 ]

O corelație cu keratita herpetică simplex a fost raportată anterior,[ 11 ],[ 12 ]: aproximativ 17% din cazurile de keratită herpetică prezintă antecedente de boală oculară cu HSV sau coinfecție activă cu HSV.

Patogeneza

Patogeneza keratitei acanthamoeba implică citoliza și fagocitoza epiteliului cornean mediate de paraziți, precum și invazia și dizolvarea stromei corneene.[ 13 ]

Boala este clasificată drept infecțioasă și inflamatorie, deoarece dezvoltarea procesului patologic este asociată cu o infecție parazitară. Agentul cauzal al bolii (acantamoeba) este un parazit unicelular, al cărui habitat obișnuit este apa. Se găsește de obicei în rezervoare naturale, de unde parazitul ajunge și în apa de la robinet. Dar asta nu înseamnă că apa dintr-un rezervor artificial (iaz sau chiar o piscină) poate fi considerată absolut sigură, aici putând fi găsită acantamoeba, precum și în solul umezit cu aceeași apă.

Genul Acanthamoeba include mai multe tipuri de amibe cu viață liberă, dintre care 6 sunt periculoase pentru oameni. Acestea sunt aerobe care trăiesc în sol și apă, în special în cea contaminată cu ape uzate. De asemenea, pot fi găsite în praf, unde ajung după ce corpurile de apă sau solul se usucă. În acest caz, microorganismele intră pur și simplu într-un stadiu de activitate scăzută (chisturi), când nu se tem nici de schimbările de temperatură, nici de procedurile de dezinfecție.

Acantamoebele se dezvoltă bine în apa de la robinet și în canalizare, în lichidele care circulă în sistemul de încălzire și alimentare cu apă caldă. Temperaturile ridicate ale apei nu fac decât să promoveze reproducerea microorganismelor.

Apa care conține microorganisme poate pătrunde în ochi în timpul îmbăierii, spălării, contactului cu ochii mâinilor ude sau murdare. Dar contactul apei sau solului contaminat cu paraziți cu ochii nu provoacă boli. Mai mult, acantamoeba poate fi găsită la persoanele sănătoase (în nazofaringe și fecale).

Ochiul nostru este conceput astfel încât glandele lacrimale prezente în el facilitează umidificarea fiziologică și curățarea corneei. Praful și microorganismele care ajung pe el sunt eliminate prin sistemul de drenaj al aparatului lacrimal în nazofaringe, de unde sunt excretate împreună cu mucusul. Parazitul pur și simplu nu are timp să se „așeze” în ochi și să înceapă să se reproducă activ.

Dacă există o perturbare a funcției de drenaj, Acanthamoeba nu numai că se instalează confortabil într-un mediu ideal (cald și umed), dar începe și să se înmulțească activ, provocând inflamația difuză a corneei.

Simptome cheratită acanthamoeba

Keratita cu acanthamoeba este o boală inflamatorie oculară care nu este lipsită de simptome inerente acestui proces: roșeață a ochilor, senzație de corp străin și disconfort asociat în ochi, durere (o afecțiune frecventă însoțitoare a inflamației), care se intensifică la îndepărtarea lentilelor de contact. Acestea pot fi considerate primele semne ale inflamației corneei, deși multe alte boli oculare, inclusiv o pată în ochi, au aceleași simptome. Apoi, pacienții se pot plânge de lacrimi fără motiv care curg împotriva voinței unei persoane, durere în ochi, deteriorarea clarității vederii (ca și cum ar exista o peliculă în fața ochilor). [ 14 ]

Toate aceste simptome sunt similare cu senzațiile resimțite atunci când un mic fir de praf intră în ochi, dar în acest caz nu veți putea „clipi”. Tabloul clinic este remarcabil de persistent, dar pe măsură ce inflamația se dezvoltă, simptomele keratitei acantamoebice tind să se intensifice. La început, se simte doar disconfort în spatele pleoapei, apoi durere și, în final, dureri tăioase ascuțite, ca o rană deschisă, provocând și intensificând lăcrimarea.

Dar trebuie menționat că debutul brusc al bolii sau progresia rapidă a inflamației se observă la cel mult 10% dintre pacienți. La restul, boala se caracterizează printr-o evoluție lentă, dar nu ușoară.

Indiferent de cauza inflamației, keratita se manifestă printr-un complex de simptome specifice, pe care medicii îl numesc sindrom cornean. Se caracterizează prin:

• durere ascuțită, severă în ochi,
• creșterea lăcrimației,
• contracția spasmodică a mușchiului orbicular al ochilor, care duce la închiderea involuntară a ochiului (blefarospasm),
• reacție dureroasă a ochilor la lumina puternică (fotofobie).

Acest sindrom este specific și ajută la diferențierea inflamației corneene de conjunctivită înainte de testarea agentului cauzal al inflamației.

În stadii avansate, dacă inflamația nu a fost tratată sau a fost inadecvată, se poate observa opacifierea corneei (transparența alterată este unul dintre semnele caracteristice ale keratitei), formarea unei pete luminoase (leucom) pe aceasta, o deteriorare vizibilă a vederii până la orbire. În unele cazuri, pe cornee se formează un ulcer purulent, ceea ce indică pătrunderea infecției în țesuturile profunde ale ochiului.

Complicații și consecințe

Să repetăm încă o dată că țesuturile organului vizual sunt foarte sensibile, motiv pentru care reacționează atât de brusc la orice condiții negative. Această structură optică complexă se dovedește a fi foarte delicată și susceptibilă la modificări degenerative. Inflamația care apare în cornee este dificil de tratat, în timp ce un proces inflamator pe termen lung poate schimba cu ușurință proprietățile și funcționalitatea organului.

Keratita acantamoebică este o boală cu simptome neplăcute pronunțate, care provoacă disconfort semnificativ și agravează calitatea vieții pacientului. Îți este ușor să-ți faci treaba anterioară dacă un fir de praf intră în ochi și îl irită? Toate gândurile se îndreaptă imediat către cum să-l îndepărtezi. Dar, odată cu inflamația corneei, un astfel de fir de praf este o amoebă, care nu mai este atât de ușor de îndepărtat din ochi, astfel încât simptomele dureroase chinuie o persoană constant, uneori slăbind oarecum, apoi scăzând cu o vigoare reînnoită.

Este clar că o astfel de stare de fapt va afecta capacitatea unei persoane de a munci și starea sa mentală. Deficitul de atenție legat de durere, combinat cu deteriorarea vederii, poate deveni un obstacol în îndeplinirea obligațiilor de muncă. Închiderea spontană a ochilor și vederea slabă cresc riscul de accidentări domestice și industriale.

Acestea sunt consecințele keratitei de orice etiologie, dacă pacientul nu solicită ajutor profesional sau se automedicează fără a înțelege cauza și mecanismul bolii. Există însă și complicații care pot apărea atât în absența tratamentului, cât și în cazul selecției incorecte a metodelor terapeutice eficiente, care adesea rezultă din diagnostice incorecte. La urma urmei, keratita de diferite etiologii necesită o abordare proprie, unică a tratamentului.

Cea mai frecventă complicație a procesului inflamator din cornee este opacificarea acesteia. Inflamația pe termen lung provoacă modificări cicatriciale în țesuturile oculare și nu este întotdeauna posibilă resorbția completă a acestora. În unele cazuri, modificările transparenței corneei progresează cu formarea unei pete luminoase locale (leucom) sau o scădere generală a vederii la un ochi, până la orbire completă în viitor. [ 15 ]

Orice inflamație este un teren propice pentru o infecție bacteriană, care se poate alătura cu ușurință uneia parazitare. În acest caz, inflamația poate afecta și structurile cele mai profunde ale ochiului, provocând dezvoltarea inflamației purulente a membranelor interne ale globului ocular (endoftalmită), precum și inflamația tuturor membranelor și mediilor ochiului (panoftalmită).

Pe fondul imunității reduse, adăugarea unei infecții cu virusul herpes nu este neobișnuită.

Cu cât inflamația este mai profundă, cu atât consecințele pot fi mai grave. Nu este întotdeauna posibil să se păstreze vederea și aspectul estetic al ochiului, destul de des boala recidivează după o terapie aparent eficientă, așa că medicii recurg uneori la tratamentul chirurgical, care constă în înlocuirea (transplantarea) corneei.

Keratita cu acanthamoeba, ca orice inflamație a corneei, are 5 grade de severitate (stadii):

• leziune epitelială superficială,
• keratită punctiformă superficială,
• inelar stromal,
• ulcerativ (cu formarea de răni pe cornee)
• sclerită (inflamația se extinde la sclerotică)

Primele 2 etape sunt tratate medicamentos. Dar tratamentul nu dă întotdeauna rezultate bune. Pe măsură ce boala progresează, este indicat tratamentul chirurgical în combinație cu medicație.

Diagnostice cheratită acanthamoeba

Disconfortul și durerea oculară, mai devreme sau mai târziu, obligă pacienții să ceară ajutorul specialiștilor. Și apoi se dovedește că cauza durerii și a deteriorării vederii nu au fost lentilele de contact și praful lipit de ele, ci protozoarele care s-au depus odată în țesuturile ochiului din cauza neglijenței umane. Însă este dificil pentru un medic să spună după aspectul pacientului ce cauzează roșeața ochilor, durerea și lăcrimarea, deoarece aceste simptome sunt prezente și în alte boli. Roșeața și durerea oculară în combinație cu fotofobia se observă chiar și în cazul gripei, ca să nu mai vorbim de bolile oculare. [ 16 ]

Doar un specialist (oftalmolog), căruia i se adresează pacientul, poate pune un diagnostic precis. Pentru acest medic, însuși faptul opacității corneene cauzate de acumularea de leucocite, limfocite și alte elemente celulare mici, al căror nivel crește în timpul inflamației, va fi un indicator al procesului inflamator.

Însă opacifierea acestei părți a ochiului poate fi cauzată și de modificări degenerative-distrofice, așa că este important ca medicul să stabilească dacă există inflamație și cu ce este asociată. O descriere detaliată a simptomelor pacientului și a anamnezei îl va ajuta în acest sens: pacientul poartă lentile de contact, cum le îngrijește, le scoate în timp ce înoată, au existat leziuni oculare anterioare etc.

Diagnosticul instrumental al keratitei acantamoebice se reduce de obicei la o singură metodă principală - biomicroscopia ochiului, care este un studiu fără contact al diferitelor structuri ale ochiului folosind echipamente speciale. În timpul studiului, se utilizează un microscop și diverse tipuri de iluminare, care ajută la vizualizarea chiar și a acelor structuri ale sistemului optic complex al ochiului care nu sunt vizibile în condiții de iluminare normală. [ 17 ]

Biomicroscopia cu ultrasunete (metoda cu contact cu anestezic și fără contact) este din ce în ce mai utilizată în clinicile moderne. În orice caz, medicul primește informații fiabile despre diferitele structuri ale ochiului, starea lor, prezența inflamației, natura și prevalența acesteia. Biomicroscopia permite detectarea bolii chiar și în stadiile incipiente, când simptomele nu sunt încă exprimate.

Însă identificarea inflamației corneene este doar jumătate din luptă. Este important să se determine cauza bolii. Și aici apar adesea problemele. Diagnosticul diferențial al keratitei bacteriene, virale, alergice, fungice și al altor tipuri este destul de dificil. Există un risc ridicat de a pune un diagnostic inadecvat.

Testele specifice ajută la determinarea cauzei bolii sau la excluderea diferitelor variante ale acesteia. Un test de sânge va ajuta la identificarea inflamației, dar nimic mai mult. Cu toate acestea, studiile microbiologice pot oferi un răspuns despre agentul cauzal al bolii. În acest scop, se efectuează următoarele:

• examinarea bacteriologică a materialului prelevat în timpul răzuirii din cornee (cel mai adesea utilizând metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR), [ 18 ], [ 19 ]
• examinarea citologică a epiteliului conjunctivei și corneei,
• teste alergologice cu diferiți antigeni,
• studii serologice bazate pe interacțiunea dintre antigeni și anticorpi.

Problema este însă că diagnosticul de „keratită acantamoebică” se pune adesea pe baza absenței semnelor altor agenți patogeni și nu pe baza prezenței chisturilor și a indivizilor activi cu acantamoebă. Testele de laborator nu oferă întotdeauna un răspuns precis cu privire la prezența sau nu a protozoarelor în țesuturile oculare.

Recent, o metodă specifică de microscopie confocală cu scanare laser, care are un contrast și o rezoluție spațială excelente, a devenit din ce în ce mai populară. Aceasta permite identificarea agentului patogen și a chisturilor acestuia în oricare dintre straturile corneene, pentru a determina adâncimea și extinderea leziunii oculare. Acest lucru permite stabilirea unui diagnostic cu o precizie maximă, excluzând bolile cu simptome similare.

Tratament cheratită acanthamoeba

Întrucât procesul inflamator din structurile oculare poate fi cauzat de diverse motive, medicul poate prescrie un tratament eficient numai după ce se asigură că diagnosticul este corect. Însă, de multe ori, erorile de diagnostic sunt descoperite după un timp, când tratamentul prescris (cel mai adesea terapia cu antibiotice din cauza suspiciunii de natură bacteriană a bolii) nu dă rezultate. Medicamentele utilizate trebuie să fie eficiente împotriva protozoarelor și nu doar a bacteriilor, adică selecția antibioticelor și antisepticelor nu trebuie să fie aleatorie, ca în cazul conjunctivitei.

Apropo, această problemă apare adesea în timpul automedicației, deoarece cunoștințele oamenilor despre bolile oculare sunt limitate, așa că pacienții atribuie toate simptomele conjunctivitei, fără a lua în considerare agentul patogen. Aceasta înseamnă că încearcă să o trateze cu medicamente care au fost prescrise odinioară pentru conjunctivită. Adesea, acest lucru nu face decât să agraveze situația, deoarece timpul nu este în favoarea pacientului. În plus, pacienții continuă adesea să poarte lentile de contact, ceea ce nu este permis.

Astfel, terapia pentru keratita acanthamoeba începe cu un diagnostic precis și refuzul purtării lentilelor de contact cel puțin pe durata tratamentului. Formele ușoare ale bolii, detectate într-un stadiu incipient, sunt tratate în regim ambulatoriu. Tratamentul cu internare este indicat pentru formele severe și complicate de keratită. În aceste cazuri, se ia în considerare și posibilitatea tratamentului chirurgical (keratoplastie superficială și profundă stratificată, keratoplastie penetrantă, keratectomie fototerapeutică).

În cazurile ușoare, se utilizează medicamente pentru a distruge agentul patogen (Acanthamoeba și chisturile sale) și a reface țesutul cornean. În aceste scopuri, se utilizează picături de ochi, unguente, instilări de medicamente și pelicule medicinale care conțin componente antibacteriene (antiprotozoare), antiinflamatorii și uneori antivirale (dacă apare o infecție herpetică).

Pentru a combate agentul patogen, se utilizează o combinație de antibiotice și antiseptice, deoarece în prezent nu există un monomedicament specific activ împotriva Acanthamoeba. Cel mai adesea, se utilizează o combinație de clorhexidină (sub formă de instilații) și polihexametilen biguanidă (inclusă în soluția de îngrijire a lentilelor de contact Opti-Free, care este utilizată pentru instilarea ochilor, și picăturile oftalmice hidratante Comfort-Drops). Acest complex este eficient atât împotriva formelor active de amibă, cât și a chisturilor acesteia. Biguanidele sunt singura terapie eficientă pentru forma rezistentă închistată a organismului in vitro și in vivo. Utilizarea steroizilor moderni este controversată, dar probabil eficientă, pentru tratamentul complicațiilor inflamatorii severe ale corneei care nu au fost eficienți atunci când au fost tratați cu biguanide. Sclerita asociată cu Acanthamoeba este rareori asociată cu invazie extracorneană și este de obicei tratată cu medicamente antiinflamatoare sistemice în combinație cu biguanide topice. Keratoplastia terapeutică poate fi utilizată în tratamentul unor complicații severe ale keratitei cu Acanthamoeba.[ 20 ]

În cazuri mai severe, cu evoluție complicată a bolii și în absența efectului terapiei specifice, se prescriu suplimentar următoarele medicamente:

• picături antiseptice „Vitabact” pe bază de picloxidină sau „Okomistin” pe bază de miramistin,
• diamedine (propamidina este o substanță cu acțiune bactericidă și antiprotozoară pronunțată, inclusă în picăturile de ochi importate, de exemplu, medicamentul „Brolene”),
• antibiotice din grupul aminoglicozidelor (neomicină, gentamicină) și fluorochinolone (există informații despre eficiența ridicată a medicamentului antimicrobian din grupul fluorochinolonelor pe bază de moxifloxacină „Vigamox” sub formă de picături oftalmice),
• antibiotice polipeptidice (polimixină),
• micostatice (fluconazol, intraconazol),
• preparate cu iod (povidonă-iod),
• medicamente antiinflamatoare:
  • AINS (de exemplu, picăturile Indocollyre pe bază de indometacină - ameliorează durerea și inflamația) sunt prescrise rar și pentru o perioadă scurtă de tratament,
  • corticosteroizii, cum ar fi dexametazona, sunt utilizați în principal după intervenții chirurgicale sau în perioada non-acută a bolii, deoarece pot provoca activarea bolii; medicamentele antiglaucomatoase sunt prescrise în combinație cu aceștia (de exemplu, „Arutimol”, care normalizează presiunea intraoculară),
• midriatice (aceste medicamente sunt prescrise atât în scopuri diagnostice pentru dilatarea pupilei, cât și pentru tratamentul bolilor inflamatorii oculare),
• preparate cu efect regenerant (Korneregel, Lipoflavon, Tauforin),
• instalații de lacrimi artificiale,
• vitamine, stimulente biogene.

Acuitatea vizuală redusă este tratată și cu ajutorul procedurilor fizioterapeutice: electroforeză, fonoforeză cu enzime, ozonoterapie, VLOC.

Există diferite abordări pentru tratamentul keratitei acantamoebice, medicamentele și schemele de tratament sunt prescrise individual, în funcție de diagnostic, stadiul și severitatea bolii, prezența complicațiilor, eficacitatea terapiei etc.

Medicamente

Experiența arată că antibioticele convenționale cu spectru larg sunt eficiente în cazurile complicate de keratită acantamoebică, dar nu au un efect negativ asupra acantamoebei. Antisepticele, în special clorhexidina, și un dezinfectant inclus în picăturile de ochi și soluțiile de îngrijire a lentilelor de contact au un efect bactericid mai pronunțat. Folosind soluția Opti-Free, puteți evita o boală periculoasă pentru ochi. [ 21 ]

În ceea ce privește antisepticele, medicamentul „Okomistin” sub formă de picături pentru ochi a devenit utilizat pe scară largă în tratamentul bolilor inflamatorii oculare. Ingredientul său activ - miramistin - este activ împotriva unui număr mare de bacterii, ciuperci, protozoare și, de asemenea, crește sensibilitatea agenților patogeni la agenți antimicrobieni mai puternici.

Pentru tratamentul keratitei, Okomistin se utilizează în combinație cu agenți antiprotozoari și antibiotice. Medicamentul este prescris adulților și copiilor de 4-6 ori pe zi. Se instilează în sacul conjunctival al ochiului 1-2 (pentru copii) și 2-3 (pentru adulți) picături timp de cel mult 14 zile.

Medicamentul este utilizat și în perioada postoperatorie: 1-2 picături de trei ori pe zi, timp de până la 5 zile, precum și pentru pregătirea pentru intervenția chirurgicală (2-3 picături de trei ori pe zi, timp de 2-3 zile).

Singura contraindicație pentru utilizarea antisepticului este hipersensibilitatea la compoziția sa.

Utilizarea medicamentului este rareori însoțită de disconfort (o ușoară senzație de arsură care dispare în câteva secunde). Acest efect secundar nu este periculos și nu reprezintă un motiv pentru întreruperea tratamentului. Însă reacțiile de hipersensibilitate necesită întreruperea administrării medicamentului și revizuirea tratamentului.

„Okomistin” este adesea utilizat în combinație cu antibiotice locale.

Nu mai puțin popular în tratamentul keratitei acantamoebice este antisepticul „Vitabact” pe bază de picloxidină - un derivat de biguanidă considerat activ împotriva unui număr mare de infecții, inclusiv a celor protozoare.

Medicamentul este disponibil sub formă de picături pentru ochi. De obicei, se administrează câte 1 picătură de 3-4 ori pe zi (de până la 6 ori) timp de zece zile. Înainte de operația oculară, se recomandă, de asemenea, injectarea a 2 picături de soluție în sacul conjunctival.

Medicamentul nu este prescris în caz de intoleranță la componentele sale, hipersensibilitate la biguanide. În timpul alăptării, este mai bine să nu alăptați copilul în perioada de utilizare a medicamentului. De asemenea, este nedorit să utilizați medicamentul în timpul sarcinii.

La instilarea soluției în ochi, se poate simți o senzație de arsură, se observă hiperemie locală, care nu necesită tratament.

Picăturile de ochi Brolene cu propamidină sunt o alternativă bună la tratamentul combinat cu picături Comfort și clorhexidină sau alt antiseptic. Propamidina reduce activitatea agenților patogeni, inhibă reproducerea acestora, astfel încât sunt mai ușor de îndepărtat din ochi folosind instilații.

Soluția se administrează în ochi câte 1-2 picături de până la 4 ori pe zi.

Picăturile nu sunt recomandate pentru utilizare de către femeile însărcinate și care alăptează, precum și de către pacienții cu hipersensibilitate la componentele medicamentului.

Utilizarea medicamentului este nedureroasă, dar vederea încețoșată poate fi resimțită pentru o perioadă de timp. În această perioadă, este mai bine să vă abțineți de la efectuarea de acțiuni potențial periculoase. Dacă vederea se înrăutățește sau simptomele bolii se agravează, trebuie să consultați un medic.

„Indocollyre” este un medicament non-hormonal cu efecte antiinflamatorii și analgezice. Este prescris în principal după intervențiile chirurgicale la ochi, dar poate fi utilizat și în tratamentul medicamentos complex fără intervenție chirurgicală.

Medicamentul este prescris cu 1 picătură de 3-4 ori pe zi, inclusiv cu o zi înainte de operație (acest lucru reduce riscul de complicații).

Medicamentul este relevant pentru sindromul durerii severe. Dar are o serie de contraindicații serioase: hipersensibilitate la medicament, antecedente de astm bronșic cauzat de „aspirină”, ulcer gastric și ulcer duodenal, patologii hepatice și renale severe, a doua jumătate a sarcinii, alăptare. Medicamentul nu este utilizat în pediatrie.

„Indocollyre” aparține categoriei AINS, care, datorită efectului lor asupra sângelui, inhibă procesele regenerative din cornee, prin urmare nu se recomandă utilizarea acestuia pentru o perioadă lungă de timp sau fără prescripție medicală.

Utilizarea medicamentului poate provoca reacții adverse la nivelul ochilor: roșeață, mâncărime, arsură ușoară, deteriorarea temporară a acuității vizuale, sensibilitate crescută la lumină. Cu toate acestea, astfel de plângeri din partea pacienților sunt rare.

„Korneregel” este un preparat oftalmic sub formă de gel pe bază de dexpantenol. Acesta promovează regenerarea membranelor mucoase ale ochiului și a pielii din jurul acestora, pătrunzând ușor în profunzime în țesuturi. Este utilizat activ în terapia complexă a keratitei de diferite etiologii.

Gelul se aplică local, ținând cont de severitatea bolii. Se începe cu 1 picătură de 4 ori pe zi plus 1 picătură înainte de culcare. Se plasează gelul în sacul conjunctival.

Durata tratamentului este strict individuală și este stabilită de medic în funcție de efectul terapeutic observat. Se recomandă să nu se utilizeze medicamentul des și pentru o perioadă lungă de timp din cauza conservantului conținut în gel, care provoacă iritații și chiar deteriorarea membranei mucoase. Când este utilizat în combinație cu alte picături oftalmice, geluri, unguente, intervalul dintre utilizările medicamentului trebuie să fie de cel puțin 15 minute.

Printre contraindicațiile pentru utilizarea "Korneregel", singura enumerată este hipersensibilitatea la dexpantenol sau la orice altă componentă a medicamentului.

Reacțiile adverse includ în principal reacții de hipersensibilitate însoțite de mâncărime, roșeață, erupții cutanate și simptome oculare. Acestea din urmă includ roșeață, arsură, senzație de corp străin, durere, lăcrimare și umflare.

„Lipoflavon” este un agent de vindecare și regenerare a rănilor pe bază de quercetină și lecitină. Are proprietăți antioxidante, este eficient împotriva virusurilor, inhibă producerea de mediatori ai inflamației și îmbunătățește trofismul țesuturilor oculare.

Medicamentul este disponibil sub formă de pulbere într-un flacon, care vine cu un flacon steril cu soluție salină de clorură de sodiu 0,9% și un capac cu pipetă. Se utilizează pentru instilații în keratită de diferite etiologii sub formă de picături oftalmice, precum și în perioada postoperatorie. Medicamentul reduce riscul de keratită ca urmare a deteriorării corneei în timpul intervențiilor chirurgicale.

Când se utilizează în oftalmologie, se adaugă soluție salină în flaconul cu pulbere, se agită bine până la dizolvarea completă și se pune un capac cu pipetă. Medicamentul se injectează prin picurare în sacul conjunctival 1-2 picături de până la 8 ori pe zi. Numărul de picături se înjumătățește atunci când inflamația dispare. Cursul tratamentului durează de obicei între 10 și 30 de zile.

Medicamentul are contraindicații: hipersensibilitate la compoziție, reacții alergice la proteine și vaccinuri în anamneză, consum de alcool. În timpul sarcinii și alăptării, „Lipoflavon” se utilizează numai cu permisiunea medicului din cauza lipsei de date privind efectul medicamentului asupra fătului și a evoluției sarcinii. În pediatrie, se utilizează de la vârsta de 12 ani.

Printre efectele secundare ale aplicării locale, sunt posibile doar reacții alergice (mâncărime, erupții cutanate, febră).

Întrucât ochiul este un organ foarte sensibil, nu se recomandă utilizarea niciunui medicament fără prescripție medicală. Dacă medicul prescrie picături pentru ambii ochi, chiar dacă este afectat doar unul, trebuie respectată prescripția acestuia, deoarece există o probabilitate mare de transmitere a infecției, activare a virusului care trăiește în organism etc.

O nouă opțiune de tratament ar putea fi utilizarea alchilfosfocolinelor. Acestea sunt fosfocoline esterificate în alcooli alifatici. Acestea prezintă activitate antitumorală in vitro și in vivo și s-a demonstrat că sunt citotoxice împotriva speciilor de Leishmania, Trypanosoma cruzi și Entamoeba histolytica. Un studiu recent a arătat că hexadecilfosfocolina (miltefosina), în special, este, de asemenea, foarte eficientă împotriva diferitelor tulpini de Acanthamoeba. [ 22 ], [ 23 ]

Remedii populare

Medicii consideră keratita acantamoebică o boală oculară gravă, deoarece, cu o abordare greșită a tratamentului, boala poate progresa și duce la orbire. Metodele tradiționale de tratare a inflamației corneene nu înlocuiesc terapia medicamentoasă tradițională, ci o pot doar completa, eliminând simptomele dureroase. În plus, având în vedere faptul că ochiul nostru este o structură delicată, este extrem de nerecomandabil să i se insufle soluții discutabile. Orice rețetă trebuie discutată în prealabil cu un medic.

Plantele și produsele utilizate în medicina populară nu sunt capabile să distrugă agentul patogen, dar pot reduce durerea și disconfortul, pot ameliora sensibilitatea crescută la lumină, pot ameliora roșeața și umflarea ochilor și pot ajuta la refacerea țesuturilor deteriorate. Însă rețetele propuse trebuie utilizate în mod conștient, evaluând cu atenție posibilele riscuri.

Ce ne oferă vindecătorii populari pentru keratită?

• Ulei de cătină. Aceasta este o sursă excelentă de vitamine pentru ochi, care are și un efect regenerativ. Este mai bine să luați ulei steril, se vinde în farmacii. Picurați 2 picături în ochiul dureros. Intervalul dintre proceduri este de la 1 la 3 ore.

Produsul reduce durerea, ameliorează fotofobia și promovează restaurarea țesutului cornean. Dar nu vă așteptați la miracole de la el. Uleiul este neutru în raport cu agentul patogen, așa că agenții antiprotozoari și antiseptici ar trebui utilizați în paralel cu acesta.

• Extract apos de propolis (1 parte) și suc de rostopască (3 părți). Compoziția se utilizează sub formă de picături oftalmice pentru complicațiile bacteriene ale keratitei. Doza recomandată este de 2 picături în ochi seara.
• Argilă. Folosită pentru cataplasme, ameliorează durerea. Argila umedă se pune pe un șervețel într-un strat de aproximativ 2-3 cm. Bandajul se aplică pe ochi timp de o oră și jumătate.
• Miere lichidă. Amestecați o parte de miere de mai cu 3 părți de apă caldă și amestecați până când lichidul devine limpede. Folosiți produsul pentru picături de ochi sau spălare oculară de 2 ori pe zi.

Mierea este un alergen puternic, așa că, dacă sunteți alergic la produsele apicole, un astfel de tratament nu poate decât să crească inflamația.

• Aloe. Sucul acestei plante are proprietăți regenerative remarcabile și este un excelent antiseptic. Utilizarea sa va ajuta la prevenirea complicațiilor bacteriene și virale ale keratitei. La începutul bolii, sucul de aloe se utilizează prin adăugarea câtorva picături de mumiyo, apoi în formă pură (1 picătură pe ochi).

Tratamentul pe bază de plante este utilizat și în cazurile de keratită, ceea ce ajută la creșterea eficacității terapiei medicamentoase și la prevenirea complicațiilor.

Planta eufrasiacă are un efect benefic asupra ochilor. Se folosește pentru a prepara un medicament lichid care se utilizează intern și pentru picături de ochi. Pentru a prepara o infuzie pentru uz intern, luați 3 linguri de plantă tocată la o jumătate de litru de apă clocotită și lăsați-o într-un loc cald timp de cel puțin 6 ore. Tratamentul se efectuează de trei ori pe zi, luând o jumătate de pahar de infuzie.

Picăturile de ochi se prepară luând o linguriță de plantă la un pahar (200 ml) de apă. Amestecul se fierbe timp de 3 minute, apoi se ia de pe foc și se lasă la infuzat încă 3 ore. Decoctul strecurat se folosește pentru instilarea ochilor (2-3 picături) înainte de culcare.

Pentru comprese și loțiuni se folosesc decocturi de flori de trifoi dulce (20 g de plantă la 1/2 cană de apă, se fierbe timp de 15 minute) și gălbenele (1 linguriță la 1 cană de apă, se fierbe timp de 5 minute), care au efecte antimicrobiene și antiinflamatorii. O compresă dintr-un decoct de trifoi dulce se lasă să acționeze o jumătate de oră, iar o loțiune de gălbenele se lasă să acționeze 10-15 minute. Procedura se efectuează de două ori pe zi. Tratamentul se efectuează până la dispariția simptomelor bolii.

Este util să se utilizeze infuzie de mușețel pentru spălarea ochilor. Deoarece utilizarea medicamentelor antiinflamatoare pentru keratita acantamoebică este limitată, mușețelul se dovedește a fi o adevărată descoperire, deoarece nu provoacă efecte secundare nedorite.

Pentru a prepara infuzia, luați 2 linguri de flori uscate și turnați peste ele 2 căni de apă clocotită. Medicamentul se infuzează timp de 15-20 de minute sau până se răcește complet sub capac.

Spălarea ochilor se poate face de 3-4 ori pe zi. În plus, infuzia poate fi folosită pentru loțiuni.

Când preparați picături și soluții de spălare oculară acasă, țineți cont de sterilitate. Este mai bine să folosiți apă purificată, fierbeți bine vasele. Dispozitivele pentru picături oculare trebuie, de asemenea, sterile: pipete, pipete. În caz contrar, este ușor să introduceți o infecție bacteriană în infecția cu acantamoeba.

Când instilați picături în ochi, trebuie să încercați să vă asigurați că pipeta nu atinge țesutul ocular. Când clătiți ochii, este important să folosiți un bandaj sau o dischetă demachiantă separată pentru fiecare ochi, schimbându-le cât mai des posibil în timpul procedurii.

Homeopatie

În cazul unei boli precum keratita acantamoebică, chiar și tratamentul cu remedii populare poate părea discutabil, ca să nu mai vorbim de homeopatie. Cu toate acestea, homeopații insistă asupra efectului benefic al unor medicamente de acest fel. Și trebuie spus că argumentele lor sunt foarte convingătoare.

Infecția cu Acanthamoeba este unul dintre tipurile de procese infecțioase. Agentul cauzal al bolii este considerat a fi o infecție cu protozoare, și anume Acanthamoeba. Dacă mergem pe calea tradițională, atunci identificarea agentului cauzal al bolii folosind teste de laborator poate fi considerată un proces lung. Analiza epiteliului cornean și a probelor de lichid lacrimal prin PCR ne permite să izolăm ADN-ul amibelor chiar și cu conținutul lor minim, dar acest lucru necesită mult timp.

Colorarea prelevărilor cu diferite metode nu dă întotdeauna rezultate precise, ceea ce necesită o interpretare profesională. Metoda histochimică este relevantă în stadiile mai severe ale bolii, dar la început poate da un rezultat negativ, iar chisturile pot fi detectate doar prin biopsie.

Metoda de microscopie confocală arată cea mai rapidă modalitate de a obține un rezultat actualizat, dar nu este încă utilizată în toate clinicile. Așadar, în majoritatea cazurilor, sunt necesare câteva zile sau chiar săptămâni pentru a clarifica diagnosticul și a începe un tratament eficient.

În tot acest timp, inflamația va progresa, ceea ce afectează negativ funcționalitatea corneei. Homeopații oferă o soluție bună - începerea tratamentului cu agenți antiinflamatori și regeneranți imediat după ce pacientul consultă un medic. În același timp, remediile homeopate utilizate, spre deosebire de corticoizi și AINS, nu vor potența sau agrava inflamația.

Printre remediile homeopate utilizate pentru orice tip de keratită, un rol special îl ocupă Mercurius corrosivus, adesea prescris pentru dureri ascuțite de lăcrimare în ochi noaptea, fotofobie și apariția ulcerelor profunde pe cornee.

Pentru durerile oculare și secrețiile abundente, s-au dovedit a fi eficiente remediile homeopate precum Mercurius solubilis (relevant în stadiile inițiale ale bolii), Pulsatilla, Bryonia, Belladonna, Aurum, Arsenicum album, Apis, Aconitum etc.

Pentru ulcerații, homeopații prescriu și Hepar sulphur, Kali bichromicum, Kali iodatum, Conium, Rhus toxicodendron, Syphilinum, Calcarea. Pentru keratită cronică și opacitate corneană severă, Sulphur.

Multe dintre medicamentele enumerate ajută la ameliorarea durerii și la gestionarea sensibilității crescute a ochilor la lumină. Aproape toate sunt prescrise în diluții mici.

Medicamentele se prescriu pe cale orală, 3-6 granule sub limbă cu 20-30 de minute înainte de mese, de câteva ori pe zi. Mai mult, nu vorbim despre monoterapie, ci despre utilizarea medicamentelor homeopate în paralel cu medicamentele clasice prescrise pentru keratită, cu excepția antibioticelor. Acestea din urmă au sens să fie prescrise atunci când este identificat agentul cauzal al bolii.

Homeopații de astăzi caută în mod activ remedii complexe eficiente pentru tratamentul keratitei (înainte de introducerea antibioticelor și în combinație cu acestea). Una dintre dezvoltările inovatoare este considerată a fi un preparat bazat pe următoarele componente: Mercurius corrosivus, Belladonna, Apis, Silicea (toate au aceeași diluție C3). De asemenea, se poate adăuga Conium.

Ambele versiuni ale medicamentului reduc durerea în primele 2 ore. De asemenea, sensibilitatea ochilor la lumină și lacrimarea scad. Simptomele practic nu se resimt a doua zi.

Dezvoltatorii medicamentului, care nu are încă un nume, susțin că acest medicament complex este universal, nu provoacă reacții alergice, nu intră în interacțiuni periculoase cu medicamente, nu are efecte secundare și restricții de vârstă. Poate fi prescris atât de homeopați, cât și de medici care nu au o pregătire specială.

Este clar că este imposibil să vindeci keratita acantamoebică cu ajutorul acesteia, dar medicamentul poate ameliora starea pacientului și poate încetini oarecum procesul patologic în timp ce diagnosticul este clarificat și boala este tratată.

Profilaxie

Orice boală gravă este mai ușor de prevenit decât de tratat, mai ales când vine vorba de paraziți, împotriva cărora practic nu există medicamente eficiente. Dar există și aici anumite dificultăți. Cert este că chisturile de acantamoebă sunt rezistente la dezinfecție. Pot fi distruse prin clorinarea apei, dar concentrația de clor în acest caz va fi mult mai mare decât normele admise. Așadar, cum se spune, un om care se îneacă trebuie să se salveze.

Însă acantamoebele sunt înfricoșătoare și pentru că, conform ultimelor cercetări ale oamenilor de știință, pot deveni purtătoare ale unei infecții bacteriene, care este protejată de dezinfectanții din interiorul parazitului.

Cu toate acestea, keratita acantamoebică este o boală destul de rară în zilele noastre, ceea ce înseamnă că protejarea ochilor de amoebe și evitarea pierderii vederii nu este atât de dificilă. Printre cele mai eficiente măsuri preventive se numără:

• Îngrijirea corespunzătoare a lentilelor de contact, utilizarea unor soluții sterile de înaltă calitate pentru depozitarea acestora, utilizarea numai a lentilelor autorizate.
• Menținerea igienei mâinilor la manipularea lentilelor în zona ochilor, igiena ochilor.
• Când faceți duș, spălați sau înotați în orice mediu acvatic, lentilele de contact trebuie scoase și introduse în soluții specializate. Dacă apa intră în ochi, este mai bine să îi clătiți cu o soluție precum Opti-Free sau Comfort-Drops. O astfel de îngrijire a ochilor poate reduce probabilitatea de infecție cu Acanthamoeba.
• Se recomandă înlocuirea recipientului lentilelor de contact la fiecare 3 luni.
• Este necesar să vizitați un oftalmolog în mod regulat (cel puțin o dată la șase luni), chiar dacă nu pare să existe niciun motiv pentru aceasta. Dacă pacientul simte disconfort, arsură, durere în ochi, cu siguranță nu merită să amânați o vizită la oftalmolog.

Keratita acanthamoebică este o boală periculoasă care poate priva o persoană de vedere, adică de acea funcționalitate valoroasă datorită căreia percepem cea mai mare parte a informațiilor despre lumea înconjurătoare. O astfel de boală nu poate fi tratată cu neglijență, amânând vizita la medic pentru mai târziu. Diagnosticarea și tratamentul la timp, precum și prevenirea, pot păstra sănătatea ochilor și bucuria de a vedea lumea cu propriii ochi.

Prognoză

Medicii sunt de acord că keratita acantamoebică este una dintre cele mai periculoase și insidioase boli oculare. Această boală este dificil de tratat, iar antibioticele tradiționale sunt adesea ineficiente. Dacă tratamentul medicamentos al acestei patologii cu progresie lentă este ineficient, keratectomia fototerapeutică este considerată cea mai optimă metodă de tratament. Dacă există leziuni profunde ale corneei, keratoplastia nu poate fi evitată pentru a salva ochiul. [ 24 ]

Prognosticul intervenției chirurgicale depinde în mare măsură de profunzimea leziunii corneene și de vârsta pacientului.

Keratita acanthamoeba, dacă nu este tratată eficient, devine cronică cu perioade de remisie și exacerbare (în funcție de ciclul de viață al protozoarelor). Corneea devine treptat palidă, pe ea apar ulcere care atrag infecția bacteriană, iar vederea se deteriorează. În cazul perforației severe a corneei, structurile subiacente pot fi implicate în proces, ceea ce reprezintă o indicație pentru îndepărtarea ochiului (enucleație).

În general, prognosticul keratitei cu acantamoebă depinde de mai mulți factori:

• Promptitudinea diagnosticului și corectitudinea acestuia,
• Adecvarea tratamentului oferit,
• Momentul procedurilor chirurgicale,
• Eficacitatea tratamentului ulterior cu corticoizi și imunosupresoare.

Există opinia că, în stadiul de diagnostic, keratita acantamoebică ar trebui suspectată la toți pacienții care utilizează lentile de contact. Acest lucru este valabil mai ales dacă inflamația este intermitentă, cu perioade pronunțate de exacerbare și remisie.