Hepatita cronică - Clasificare

În 1968, De Groot și colab. au publicat o clasificare a hepatitei cronice în revista Lancet, care a fost aprobată de Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului. Clasificarea se bazează pe identificarea variantelor morfologice ale hepatitei cronice. Autorii au propus identificarea următoarelor variante morfologice ale hepatitei cronice.

1. Hepatita cronică persistentă se caracterizează prin infiltrarea pronunțată a câmpurilor portale de către celulele limfoide (hepatită portală). Aceste infiltrate nu penetrează lobulul hepatic și nu afectează integritatea plăcii de delimitare (stratul de hepatocite care separă câmpul portal de lobulul hepatic). În hepatocite se pot observa modificări distrofice. Sunt posibile proliferarea celulelor Kupffer și dezvoltarea fibrozei portală.
2. Hepatită cronică agresivă (ulterior termenul de hepatită agresivă a fost înlocuit cu cel de hepatită activă din motive deontologice).

În această variantă de hepatită cronică, infiltratul inflamator cucerește tracturile portale și apoi, distrugând placa de delimitare, invadează lobulul hepatic, observându-se o reacție inflamatorie de la moderată la severă. În funcție de aceasta, s-a distins ulterior hepatita cronică cu activitate moderată și severă.

Hepatita cronică cu activitate moderată se caracterizează prin necroză focală mică, treptată, a hepatocitelor din parenchimul adiacent câmpurilor portale. De regulă, infiltratele inflamatorii și necroza treptată nu pătrund mai departe de mijlocul lobulilor.

În hepatita cronică cu activitate pronunțată, se dezvoltă necroză portocentrală multilobulară, de legătură (care leagă câmpurile portale cu zona centrală a hepatocitului) și portoportală (care leagă câmpurile portale adiacente). Sunt create toate premisele pentru perturbarea arhitecturii lobulilor hepatici și dezvoltarea ulterioară a cirozei hepatice.

Ulterior, mulți autori au identificat așa-numita formă necrozantă a hepatitei cronice.

În 1971, Popper și Schaarner au demonstrat existența unei forme lobulare de hepatită cronică. Aceasta se caracterizează prin necroze mici în a doua sau a treia zonă a acinilor și infiltrare limfocitară intralobulară, care este semnificativ mai pronunțată decât infiltrarea tracturilor portale (o predominanță pronunțată a leziunilor intralobulare față de cele portale și periportale).

În 1974, la Acapulco (Mexic), a fost adoptată o clasificare internațională a bolilor hepatice cronice. Această clasificare a păstrat același principiu morfologic de a împărți hepatita cronică în persistentă și activă. Cu toate acestea, s-a susținut că etiologia hepatitei cronice este un istoric de hepatită virală acută B sau A, alți factori etiologici fiind considerați nedovediți.

În 1994, Congresul Mondial al Gastroenterologilor de la Los Angeles a adoptat recomandările Grupului Internațional de Lucru privind Noua Nomenclatură și Terminologie a Hepatitei Cronice și Cirozei Hepatice. Se recomandă includerea componentei etiologice în diagnosticul hepatitei cronice și al cirozei hepatice în toate cazurile posibile.

Nomenclatura și definiția hepatitei cronice
(Congresul Mondial de Gastroenterologie, Los Angeles, 1994)

1. Hepatita cronică B este o boală inflamatorie hepatică cauzată de virusul hepatitei B (VHB) care durează 6 luni sau mai mult și poate duce la ciroză sau poate fi asociată cu ciroza.

Expresia „a fi asociată cu ciroza” înseamnă, cel mai probabil, următoarele posibilități:

• hepatita cronică B se alătură cirozei existente de altă etiologie;
• Hepatita cronică B apare în paralel cu ciroza de aceeași natură și determină gradul de activitate al procesului.

2. Hepatita cronică D este o boală inflamatorie hepatică cauzată de virusul hepatitei D (VHD) în combinație cu infecția cu VHB, care durează 6 luni sau mai mult și care poate duce la ciroză sau poate fi asociată cu ciroza.
3. Hepatita cronică C este o boală inflamatorie hepatică cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult și poate duce la ciroză sau poate fi asociată cu ciroza.
4. Hepatita virală cronică, nespecificată altfel, este o boală inflamatorie a ficatului care durează 6 luni sau mai mult și este cauzată de un virus neidentificat sau necunoscut.
5. Hepatita autoimună este o hepatită nerezolvabilă, predominant periportală (de obicei cu hipergammaglobulinemie și autoanticorpi tisulari), care în majoritatea cazurilor răspunde la terapia imunosupresoare.
6. Hepatita cronică neclasificată drept virală sau autoimună este o boală hepatică inflamatorie cu durată de 6 luni sau mai mult, care prezintă caracteristici de hepatită virală și/sau autoimună, dar factorul etiologic viral sau autoimun nu poate fi stabilit în mod clar.
7. Hepatita cronică indusă de medicamente este o boală hepatică inflamatorie care durează 6 luni sau mai mult și este cauzată de un efect secundar al unui medicament. Efectul secundar al unui medicament poate fi cauzat de:

• efect toxic direct al medicamentului sau al metaboliților acestuia;
• reacție idiosincratică la un medicament sau la metabolitul său.

8. Boala hepatică cu deficit de alfa2-antitripsină este o boală hepatică cronică asociată cu sau cauzată de o tulburare autosomal recesivă a metabolismului proteinelor, caracterizată de obicei prin niveluri serice anormal de scăzute de alfa-antitripsină (inhibitor seric de alfa-protează). Boala hepatică poate duce la sau poate fi asociată cu hepatită cronică sau ciroză.
9. Ciroza biliară primară.
10. Colangita sclerozantă primară.
11. Boala hepatică Wilson-Konovalov.

Termenii învechiți și a căror utilizare nu este recomandabilă sunt:

• hepatită cronică persistentă;
• hepatită cronică activă;
• colangită distructivă cronică non-purulentă;
• pericololangită;
• ciroza portală a ficatului;
• ciroză hepatică postnecrotică;
• ciroză hepatică posthepatitică;
• Ciroza hepatică Laennec;
• ciroză nutritivă.

Recomandarea de a nu utiliza termenii hepatită cronică persistentă, hepatită cronică activă și hepatită lobulară cronică se explică prin faptul că aceste categorii reprezintă, în esență, un sistem de evaluare a gradului de activitate a procesului inflamator din ficat. Variantele morfologice ale hepatitei cronice se corelează cu gradul său de activitate.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus și Schneuer au propus în 1995 o clasificare a hepatitei cronice, care, în opinia lor, permite implementarea tuturor informațiilor clinice, etiologice și histologice disponibile. Clasificarea este împărțită în trei secțiuni principale: etiologie, gradul de activitate și stadiul bolii.

Autorii identifică următoarele forme etiologice ale hepatitei cronice: hepatita cronică B, hepatita cronică C, hepatita cronică D, hepatita autoimună (tipurile 1, 2, 3), hepatita cronică indusă de medicamente, hepatita cronică de etiologie necunoscută (hepatita criptogenă).

Gradul de activitate al hepatitei cronice este determinat de severitatea, expresia și profunzimea proceselor necrotice și inflamatorii.

Pentru a determina gradul de activitate al hepatitei cronice, autorii propun utilizarea indicelui histologic Knodell (indicele HAI).

Etiologia hepatitei cronice

• Hepatita cronică B
• Hepatita cronică D
• Hepatita cronică E
• Hepatita cronică G
• Hepatită autoimună
  • tipul 1
  • tip 2
  • tip Z
• Hepatită indusă de medicamente
• Hepatită criptogenă

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Componentele indicelui de activitate histologică (Knodell, 1981)

Componente	Interval de rating digital
1. Necroză periportală cu sau fără necroză de punte	0-10
2. Degenerescență intralobulară și necroză focală	0-4
3. Necroză portală	0-4
4. Fibroză	0-4

Nota:

1. Gradul de activitate este reflectat de primele trei componente, a patra - stadiul procesului.
2. Indicele de activitate histologică se obține prin însumarea numerelor pentru primele trei componente.

În funcție de indicele histologic, se pot distinge 4 grade de activitate: minimă, ușoară, moderată, severă, putând fi făcută o corelație cu forme de hepatită cronică conform terminologiei vechi.

Pentru a evalua gradul de activitate al hepatitei cronice, se utilizează și nivelul sanguin al ALT și datele clinice.

• Curs ușor al procesului - activitatea ALT mai mică de 3 norme.
• Curs moderat - activitate ALT de la 3 la 10 norme.
• Curs sever - mai mult de 10 norme.

Evoluția clinică este evaluată pe baza a trei metode principale:

• folosind un chestionar cu o listă de simptome (oboseală, greață, dureri abdominale, lipsa poftei de mâncare), pacientul indică gradul de influență al acestor simptome asupra sa: nicio influență (0) sau influență ușoară (1), moderată (2), destul de semnificativă (3), extrem de (4);
• utilizarea unei scale analogice cu lungimea de 10 cm, gradată de la „absent” la „Nu am experimentat o afecțiune mai severă”, pe care pacientul face o notă în punctul corespunzător severității fiecărui simptom;
• utilizarea scalei Karnofsky, care le cere pacienților să își evalueze simptomele în funcție de modul în care fac față provocărilor vieții de zi cu zi, adică se evaluează impactul simptomelor bolii asupra calității vieții.

Stadiile hepatitei cronice

Stadiile hepatitei cronice se disting în funcție de gradul de expresie și prevalența fibrozei și a dezvoltării cirozei. În hepatita cronică, se formează țesut fibros în interiorul și în jurul tracturilor portale, combinat cu un proces de necroză periportală. Necroza treptată se poate răspândi la tracturile portale adiacente (septuri porto-portale) sau poate pătrunde în lobulii hepatici și poate ajunge la venele hepatice centrale (septuri porto-centrale).

Ciroza hepatică este caracterizată prin noduli regenerativi parenchimato-vasculari înconjurați de septuri fibroase, ceea ce duce la tulburări arhitecturale, afectarea fluxului sanguin și hipertensiune portală.

Astfel, ținând cont de recomandările de mai sus ale Congresului Mondial al Gastroenterologilor din Los Angeles (1994), de propunerile lui Desmet și colab. (1995), clasificarea modernă a hepatitei cronice poate fi prezentată după cum urmează:

Markeri serologici și variante ale hepatitei cronice

Hepatita cronică B

• Faza de replicare (hepatită cronică HBeAg-pozitivă) - markeri serologici: HBeAg, HBcAbIgM, antigene pre-S, ADN polimerază, ADN-HBV
• Faza de integrare (hepatită cronică fără AgHBe) - markeri serologici: AgHBs, AgHBcAblgG, Anticorpi HBe
• Hepatită cronică HBeAg-negativă cu replicare virală prezervată (varianta HBVe mutantă) - markeri serologici: ADN
  polimerază, ADN-HBV, HBcAgM, antigene pre-S, HBeAb

Hepatita cronică D

• Markeri serologici ai fazei de replicare. ARN-HDV, anticorpi IgM și IgG împotriva antigenului D

Hepatita cronică C

• Markeri serologici ai fazei de replicare: ARN-HCV, HCVcoreAblgM și IgG

Hepatita cronică G

• HGV-PHK

Hepatită autoimună (tipul 1)

• Anticorpi împotriva antigenelor nucleare sau a mușchilor netezi

Hepatită autoimună (tipul 2)

• Anticorpi împotriva microzomilor hepato-renali de tip I, îndreptați împotriva citocromului P-450 11 D6

Hepatită autoimună (tipul 3)

• Anticorpi împotriva antigenului hepatic solubilizat

Hepatită indusă de medicamente

• În unele cazuri, anticorpii antinucleari și anticorpii împotriva microzomilor hepato-renali

Gradul de activitate al hepatitei cronice

• Hepatită cronică cu activitate minimă
• Hepatită cronică ușoară
• Hepatită cronică moderată
• Hepatită cronică severă

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gradul (stadiul) de fibroză

• Fără fibroză
• Slab exprimat
• Fibroză moderată
• Fibroză severă
• Ciroză

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]