Fracturi orbitale

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fractură „explozivă” a podelei orbitei

O fractură orbitală „pură” nu implică marginea orbită, în timp ce o fractură „mixtă” implică marginea orbită și oasele faciale adiacente. O fractură „de erupție” a podelei orbitei este de obicei cauzată de o creștere bruscă a presiunii intraorbitale în urma unui impact cu un obiect cu diametrul mai mare de 5 cm, cum ar fi un pumn sau o minge de tenis. Deoarece peretele lateral și plafonul orbitei pot rezista de obicei la un astfel de impact, fractura implică cel mai adesea podeaua orbitei, împreună cu oasele subțiri care formează pereții fisurii infraorbitale. În unele cazuri, peretele orbital medial este, de asemenea, fracturat. Manifestările clinice variază în funcție de gravitatea leziunii și de intervalul de timp dintre leziune și examinare.

Simptomele unei fracturi explozive a podelei orbitei

1. Semne perioculare: chemoză, edem și emfizem subcutanat de grade variabile.
2. Anestezia zonei de distribuție a nervului infraorbital afectează pleoapa inferioară, obrazul, podul nazal, pleoapa superioară, dinții superiori și gingiile, deoarece o fractură „blowout” afectează adesea pereții fisurii infraorbitale.
3. Diplopia poate fi cauzată de unul dintre următoarele mecanisme:
   • Hemoragia și edemul provoacă compactarea țesutului orbital dintre rectul inferior, mușchii oblici inferiori și periost, ceea ce limitează mobilitatea globului ocular. Mobilitatea oculară se îmbunătățește de obicei după ce hemoragia și edemul dispar.
   • Blocarea mecanică a mușchiului rect inferior sau oblic inferior sau a țesutului conjunctiv și adipos adiacent în zona fracturii. Diplopia este de obicei prezentă la privirea atât în sus, cât și în jos (dublă diplopie). În aceste cazuri, testul de tracțiune și testul de repoziționare diferențială a globului ocular sunt pozitive. Diplopia poate scădea ulterior dacă a fost cauzată în principal de blocarea țesutului conjunctiv și a țesutului adipos, dar de obicei persistă dacă mușchii sunt implicați direct în fractură.
   • Traumatisme directe ale mușchilor extraoculari în combinație cu un test de tracțiune negativ. Fibrele musculare se regenerează de obicei, iar funcția normală este restabilită în decurs de 2 luni.
4. Enoftalmia apare în cazul fracturilor severe, deși apare de obicei la câteva zile după ce umflarea a început să dispară. Fără intervenție chirurgicală, enoftalmia poate crește timp de până la 6 luni din cauza degenerării posttraumatice și a fibrozei tisulare.
5. Leziunile oculare (hifema, recesiunea unghiulară, dezlipirea de retină) sunt de obicei mai puțin frecvente, dar trebuie excluse printr-o examinare atentă cu lampa cu fantă și oftalmoscopie.

Diagnosticul fracturii blastice a podelei orbitei

1. Tomografia computerizată în proiecția coronală este utilă în special în evaluarea extinderii fracturii, precum și în determinarea naturii densității țesuturilor moi din sinusul maxilar, care poate fi umplut cu grăsime orbitală, mușchi extraoculari, hematoame sau polipi fără legătură cu traumatismul.
2. Testul Hess este util în evaluarea și monitorizarea dinamicii diplopiei.
3. Câmpul vizual binocular poate fi evaluat folosind perimetrul Lister sau Golgmann.

Tratamentul fracturii blastice a podelei orbitei

Inițial conservator și include antibiotice dacă fractura afectează sinusul maxilar.

Pacientul trebuie sfătuit să nu își sufle nasul.

Tratamentul ulterior are ca scop prevenirea diplopiei verticale permanente și/sau a anoftalmiei inacceptabile din punct de vedere cosmetic. Există trei factori care determină riscul acestor complicații: dimensiunea fracturii, hernierea conținutului orbital în sinusul maxilar și blocarea musculară. Deși poate exista o oarecare confuzie între caracteristici, majoritatea fracturilor se încadrează într-una din următoarele categorii:

• Fisurile mici fără formarea de hernie nu necesită tratament, deoarece riscul de complicații este nesemnificativ.
• Fracturile care afectează mai puțin de jumătate din podeaua orbitei, cu hernii mici sau fără hernii și dinamica pozitivă a diplopiei, de asemenea, nu necesită tratament până la apariția anoftalmiei mai mari de 2 mm.
• Fracturile care implică jumătate sau mai mult din podeaua orbitei, cu incarcerare a conținutului orbital și diplopie persistentă în poziție verticală, trebuie operate în termen de 2 săptămâni. Dacă intervenția chirurgicală este amânată, rezultatele vor fi mai puțin eficiente din cauza dezvoltării modificărilor fibroase la nivelul orbitei.

Tehnica de tratament chirurgical

• incizie cutanată transconjunctivală sau subciliară;
• periostul este separat și ridicat de podeaua orbitei, tot conținutul orbital prins este îndepărtat din sinus;
• defectul podelei orbitale este restaurat folosind un material sintetic precum supramid, silicon sau teflon;
• periostul este suturat.

Scanarea CT arată starea postoperatorie după reconstrucția fracturii explozive drepte folosind implant plastic.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fractură „explozivă” a peretelui medial

Majoritatea fracturilor peretelui orbital medial sunt asociate cu fracturi ale podelei orbitale. Fracturile izolate sunt rare.

Simptomele unei fracturi a peretelui medial

• Emfizem subcutanat periorbital, care se dezvoltă de obicei în timpul suflării nasului. Din cauza posibilității de infecție orbitală cu conținut sinusal, trebuie încercată evitarea acestei metode de golire a cavității nazale.
• Modificări ale motilității oculare, inclusiv adducție și abducție, dacă mușchiul rectus medial este prins în fractură.

Tratamentul implică eliberarea țesutului blocat și repararea defectului osos.

[ 12 ]

Fractură a plafonului orbital

Oftalmologii întâlnesc rareori fracturi ale plafonului orbital. Fracturile izolate cauzate de traumatisme minore, cum ar fi căderea pe un obiect ascuțit sau o lovitură la sprânceană sau frunte, sunt mai frecvente la copiii mici. Fracturile complicate cauzate de traumatisme severe, combinate cu deplasarea marginii orbitei, precum și cu deteriorarea altor oase craniofaciale, sunt cele mai frecvente la adulți.

O fractură a plafonului orbital se manifestă în câteva ore sub forma unui hematom și a unei chemoze perioculare, care se poate răspândi și în partea opusă.

Defectele osoase extinse cu deplasarea descendentă a fragmentelor necesită de obicei intervenții chirurgicale reconstructive.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fractura peretelui lateral al orbitei

Oftalmologii întâlnesc rareori fracturi acute ale peretelui lateral. Deoarece peretele exterior al orbitei este mai puternic decât celelalte, fractura sa este de obicei combinată cu leziuni faciale extinse.

Simptomele fracturii peretelui lateral

• Deplasarea globului ocular axial sau în jos.
• Fracturile mari pot fi asociate cu pulsații oculare care nu sunt legate de sufluri, datorită transmiterii pulsațiilor lichidului cefalorahidian, detectată cel mai bine prin tonometrie cu aplanație.

Tratamentul fracturii peretelui lateral

Fracturile minore pot să nu necesite tratament, dar este important să se monitorizeze pacientul pentru a exclude posibilitatea scurgerilor de LCR, care pot duce la meningită.

[ 16 ], [ 17 ]