Hernie de disc (hernie de nucleu pulpos) și dureri de spate

Hernia de disc este un prolaps al substanței centrale a discului prin inelul înconjurător. Durerea apare atunci când proeminența discului provoacă traume și inflamația țesuturilor adiacente (de exemplu, ligamentul longitudinal posterior). Când discul întâlnește o rădăcină spinală din apropiere, se dezvoltă radiculopatie cu parestezii și slăbiciune musculară în zona de inervație a rădăcinii afectate. Diagnosticul include CT sau RMN obligatoriu (o metodă mai informativă). Tratamentul în cazurile ușoare constă în prescrierea de AINS (de exemplu, diclofenac, lornoxicam) și alte analgezice (tizanidină, baclofen, tramadol), dacă este necesar. Repausul la pat (pe termen lung) este rareori indicat. Cu progresia deficitului neurologic, durere refractară sau disfuncție sfincteriană, poate fi necesară intervenția chirurgicală urgentă (discectomie, laminectomie).

Vertebrele sunt conectate între ele printr-un disc intervertebral cartilaginos, format dintr-un inel fibros exterior și un nucleu pulpos intern. Modificările degenerative (după sau fără traumatism) determină umflarea sau ruperea nucleului pulpos prin inelul fibros în regiunea lombosacrală sau cervicală. Nucleul este deplasat posterior sau posterior și lateral în spațiul extradural. Radiculopatia apare atunci când o hernie comprimă sau irită o rădăcină nervoasă. O protruzie posterioară poate comprima măduva spinării sau cauda equina, în special în cazul îngustării congenitale a canalului spinal (stenoză spinală). În regiunea lombară, peste 80% din herniile de disc comprimă rădăcinile nervoase L5 sau S1, în timp ce în regiunea cervicală, rădăcinile C6 și C7 sunt cel mai adesea afectate. Adesea, o hernie de disc nu provoacă niciun simptom și este o constatare la RMN-ul coloanei vertebrale și al măduvei spinării.

Durerea discogenă este mult mai puțin frecventă decât durerea miogenă, dar nu este neobișnuită. Există mai multe motive pentru aceasta: vascularizația discurilor intervertebrale scade în timpul ontogenezei, deja la sfârșitul primului deceniu de viață, se formează rupturi pe inelul fibros al discurilor intervertebrale cervicale, iar la sfârșitul celui de-al doilea deceniu de viață, începe deshidratarea progresivă a nucleului coloid. În viitor, este posibilă o ruptură a inelului fibros cu pierderea fragmentelor nucleului pulpos în canalul rahidian.

Durerea discogenă are propriile caracteristici clinice. Primul semn caracteristic este o creștere a durerii odată cu mișcarea, o scădere în repaus. Acest lucru se observă cel mai clar în patologia discului lombar. Pe măsură ce mersul (mișcările) continuă, pacientul observă o creștere progresivă a durerii, localizată mai des de-a lungul liniei mediane sau cu lateralizare minoră, apariția scoliozei (sau agravarea scoliozei existente). Natura durerii este apăsătoare, explozivă. Dar dacă, odată cu proeminența discurilor lombare, poziția orizontală este optimă, atunci pacienții cu durere discogenă cervicală experimentează adesea o creștere a durerii în poziția culcat, ceea ce îi obligă să doarmă în poziție semi-șezând.

Un semn caracteristic poate fi și iradierea sclerotomică a durerii. Durerea sclerotomică, descrisă de pacienți ca fiind profundă, eruptivă, localizată în os, este adesea cauza erorilor de diagnostic. În stadiul inițial al protruziei discului, când semnele clinice de compresie radiculară lipsesc, iar pacientul se plânge de durere la nivelul scapulei, umărului sau tibiei, medicii uită adesea de posibilitatea durerii sclerotomice, care are o sursă în canalul spinal, și își concentrează atenția și manipulările asupra zonei durerii proiectate.

Modificările configurației coloanei vertebrale și postura forțată sunt semne frecvente ale durerii discogene. Pentru regiunea lombară, aceasta este scolioza, care se agravează la aplecare; pentru regiunea cervicală, aceasta este o poziție forțată a capului și gâtului. Limitarea semnificativă a mobilității coloanei vertebrale din cauza durerii severe într-una sau alta dintre regiuni indică mai des patologia discului decât alte structuri ale segmentului spinal motor. Durerea locală și durerea crescută la palparea prin împingere a procesului spinos sau la percuția segmentului spinal motor sunt, de asemenea, semne caracteristice ale proeminenței discale reale.

Unul dintre criteriile importante de diagnostic diferențial pentru conflictul discogen în canalul spinal (radiculoischemie) este efectul bun al aminofilinei (10 ml soluție 2,4% administrată intravenos lent sau prin perfuzare).

Singura metodă care permite evaluarea stării discului este imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), prin urmare, în caz de dureri de spate, IRM-ul ar trebui să fie o componentă obligatorie a standardului de examinare. Pe lângă dimensiunea proeminenței, IRM-ul permite, de asemenea, evaluarea severității modificărilor perifocale din canalul rahidian și efectuarea diagnosticului diferențial cu neoplasmele din canalul rahidian.

Patogeneza durerii discogene nu diferă de patogeneza altor dureri somatogene. Ruptura inelului fibros cu proeminența nucleului pulpos este însoțită de leziuni traumatice ale ligamentului longitudinal posterior sau de ruptura acestuia (clar definită la RMN). Iritarea mecano-nociceptorilor și apariția inflamației aseptice determină inițierea unui flux nociceptiv din zona proeminenței discului. Dacă o hernie de disc intră în conflict cu nervii spinali, o rădăcină (rădăcini), atunci durerea neuropatică se alătură durerii somatogene. În prezența simptomelor de „prolaps” manifestate prin tulburări senzoriale sau motorii corespunzătoare, diagnosticul compresiei radiculare nu este dificil. Dificultățile apar în absența acestor simptome. De regulă, durerea „radiculară” radiază de-a lungul dermatomului sau sclerotomului corespunzător. De regulă, impactul asupra rădăcinii este însoțit de o reacție musculo-tonică reflexă, care adesea îndepărtează gândurile medicului de la canalul spinal către periferie. Astfel, compresia rădăcinilor cervicale este adesea complicată de un spasm pronunțat al mușchilor scaleni, compresia mușchiului lombar - piriformis. Și aceste sindroame musculo-tonice pot domina tabloul clinic pentru o perioadă mai mare sau mai mică de timp. Metoda optimă de diagnostic instrumental al patologiei radiculare ar trebui recunoscută ca electromiografie, care, din păcate, nu a primit încă o distribuție cuvenită în practica clinică de zi cu zi.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnosticul și tratamentul herniei de disc

Este necesar un RMN (mai informativ) sau o tomografie computerizată a zonei coloanei vertebrale afectate clinic. Electromiografia poate ajuta la clarificarea rădăcinii afectate. Deoarece herniile de disc asimptomatice sunt destul de frecvente, medicul trebuie să compare cu atenție rezultatele studiului RMN cu datele clinice înainte de a lua în considerare proceduri invazive.

Deoarece peste 95% dintre pacienții cu hernii de disc se recuperează fără intervenție chirurgicală în decurs de 3 luni, tratamentul trebuie să fie conservator, cu excepția cazului în care deficitul neurologic este progresiv sau sever. Exercițiile fizice intense sau viguroase sunt contraindicate, dar activitatea ușoară (de exemplu, ridicarea a 2 până la 4 kg) poate fi permisă dacă este tolerată. Repausul prelungit la pat este contraindicat. AINS (de exemplu, diclofenac, lornoxicam) și alte analgezice adjuvante (de exemplu, tizanidină sau tramalol) pot fi utilizate după cum este necesar pentru a reduce durerea. Dacă radiculopatia lombară are ca rezultat deficite neurologice obiective persistente sau severe (slăbiciune musculară, tulburări senzoriale) sau durere radiculară severă și refractară, se poate lua în considerare tratamentul invaziv. Microdiscectomia și laminectomia cu îndepărtarea chirurgicală a materialului herniat sunt de obicei tratamentele de elecție. Dizolvarea materialului herniar prin injectare locală de chemopapină nu este recomandată. Compresia acută a măduvei spinării sau a caudae equina (de exemplu, provocând retenție urinară sau incontinență) necesită consultație neurochirurgicală imediată.

În radiculopatia cervicală, decompresia chirurgicală urgentă este necesară atunci când apar simptome de compresie (măduva spinării; sau se alege metoda chirurgicală atunci când tratamentul conservator este ineficient.

[ 3 ], [ 4 ]

Mituri despre tratamentul durerii discogene

„O hernie de disc poate fi redusă”. O concepție greșită extrem de periculoasă (pe care unii medici o cultivă conștient sau inconștient). La sfârșitul anilor '80 ai secolului trecut, profesorul VN Shevaga din Lviv a efectuat o serie de experimente clinice privind „reducerea” digitală directă a unei hernii de disc în timpul unei operații neurochirurgicale. În ciuda relaxării complete a pacientului (anestezie, relaxante musculare), a creării tracțiunii pentru extremitățile superioare și inferioare ale corpului, reducerea herniei de disc nu a avut loc. El a relatat despre acest lucru la congresele vertebro-neurologilor. Cu toate acestea, concepția greșită este încă vie. În cel mai bun caz, se folosesc metode de tracțiune pentru a „reduce” hernia, în cel mai rău caz - manipulări pe disc.

„O hernie de disc poate fi dizolvată.” În a doua jumătate a secolului trecut, reprezentanții școlilor de vertebroneurologi din Novokuznețk și Kazan au încercat să lizeze o hernie de disc cu enzime proteolitice (papaină). Cu toate acestea, toate s-au încheiat cu un eșec. O persoană care a văzut o dată un disc intervertebral va înțelege că o enzimă proteolitică introdusă pentru a liza o hernie trebuie mai întâi să lizeze tot conținutul rămas al canalului spinal și abia apoi hernia de disc. Cu toate acestea, încercările comerciale de a realiza imposibilul continuă.