Deformări ale piciorului în bolile sistemice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Deformitățile piciorului sunt manifestări caracteristice ale bolilor sistemice ale sistemului musculo-scheletic (SDMS).

Codurile ICD-10

• Q77.5 Displazie distrofică.
• Q77.7 Displazie spondiloepifizară.
• Q77.8 Alte osteocondrodisplazii cu defecte de creștere ale oaselor tubulare și ale coloanei vertebrale.
• Q77.9 Osteocondrodisplazie cu defecte de creștere ale oaselor tubulare și ale coloanei vertebrale, nespecificate.
• Q79.6 Sindromul Ehlers-Danlos.

În displazia epifizară multiplă, pseudoacondroplazie și displazia spondiloepifizară tardivă, deformările congenitale semnificative din punct de vedere funcțional sunt rare.

Odată cu înaintarea în vârstă, contracturile cauzate de artroza deformantă a articulațiilor gleznei și piciorului se intensifică, se formează deformități în valgus sau supinație, iar aplatizarea epifizelor progresează. Tratamentul conservator include masaj, terapie prin exerciții fizice, fizioterapie, terapie medicamentoasă pentru artroză, poziționare ortopedică, utilizarea de orteze și încălțăminte ortopedică. În cazul deformărilor persistente care cauzează tulburări funcționale, este indicat tratamentul chirurgical.

În sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Larsen, displazia spondiloepimetafizară congenitală, displazia spondiloepifizară congenitală, displazia distrofică, deformitățile congenitale ale piciorului se observă la majoritatea pacienților. Acestea sunt de obicei rigide și mai pronunțate decât în patologia ortopedică izolată. Ceea ce au în comun sunt deformările osoase progresive. Frecvența mare a luxațiilor și subluxațiilor în articulațiile piciorului, în displazia epifizară - aplatizarea epifizelor. Osteoporoza severă, modificările degenerative-distrofice, care cresc rapid odată cu imobilizarea, utilizarea aparatului Ilizarov sunt tipice. Atașarea atipică a tendonului mușchiului tibial anterior la diafiza primului os metatarsian, provocând dezvoltarea recidivei adducției secțiunii anterioare, se observă la 30% sau mai mulți pacienți. Cu toate acestea, polimorfismul fenotipic al spondilozei este extrem de larg; există copii cu manifestări clinice minime și fără deloc deformități ale piciorului. Deformitățile în diferite spondiloze diferă semnificativ nu numai de cele nesistemice, ci și unele de altele și necesită o abordare diferită a tratamentului. În acest caz, prioritatea nu se acordă restaurării relațiilor și funcțiilor anatomice perturbate, ci restaurării suportului piciorului.

Piciorul strâmb în displazia distrofică

Trăsături caracteristice.

• Subdezvoltarea furcii articulației gleznei, discrepanță între dimensiunea acesteia și dimensiunea talusului (Fig. 110-9).
• Subluxația (luxația) anterioară a articulației gleznei.
• Oase sfenoide accesorii, nuclei suplimentari ai osificării lor; creșterea în dimensiune și deformarea primului os sfenoid.
• Luxație în prima articulație cuneometatarsiană (până la 30%).
• Piciorul varus, cauzat nu numai de subluxații ale articulațiilor Chopart și Lisfranc, ci și de deformarea progresivă în varus a diafizelor oaselor metatarsale cu subțierea acestora.
• Deformarea deltoidă a primului os metatarsian, îngroșarea falangei proximale a primului deget de la picior.
• Brahifalangism, simfalangism, clinodactilie.
• Odată cu vârsta, apar și progresează subluxații și luxații la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene.

Tratament

Tratamentul conservator al deformărilor severe este ineficient. Este imposibil să se mențină talusul în furca articulației gleznei sau să se reducă luxația din prima articulație metatarso-cuneiformă. Când se utilizează gips-uri etapizate, necroza aseptică a talusului este frecventă.

În cazul deformărilor relativ ușoare, este indicată tenoligamentocapsulotomia precoce cu reducerea obligatorie a luxației în articulația metatarsofalangiană I, modelarea rezecției suprafeței articulare teșite a primului os cuneiform și deplasarea tendonului mușchiului tibial anterior. În cazul deformărilor mai severe, tenoligamentocapsulotomia trebuie combinată cu utilizarea aparatului Ilizarov, ceea ce întârzie posibilitatea implementării acesteia până la vârsta de 2-2,5 ani. Deformările osoase severe ne obligă să recurgem la rezecții precoce ale oaselor piciorului. Imobilizarea după intervenția chirurgicală se efectuează într-o poziție de hipercorecție de 15-20°. În cazul luxației anterioare în articulația gleznei și deformării talusului, operația de elecție este astragalectomia precoce. Pentru a preveni recidivele, este indicată în toate cazurile lavsanoplastia corectivă a ligamentelor de-a lungul suprafeței exterioare a piciorului. De la vârsta de 9-10 ani, este recomandabil să se utilizeze artrodeza precoce a articulației subtalare și a articulației Chopart.

Piciorul strâmb în sindromul Larsen

Trăsături caracteristice.

• Fuziunea a doi nuclei din care se formează calcaneul în perioada postnatală, rezultând o deformare moderată a acestuia.
• Oasele tarsiene accesorii și punctele lor de osificare.
• Subluxații și luxații în articulațiile scafo-cuneiforme și intercuneiforme, articulația Lisfranc, care nu sunt tipice pentru alte SZOD. Formarea deformității cavus apare din cauza luxației articulației Lisfranc.
• Deformarea spatulată a falangei distale a primului deget.
• Luxații la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene.

Tratament

Tratamentul conservator precoce este eficient în formele ușoare, fără luxații la nivelul articulațiilor de la nivelul mijlocului piciorului, dar există un risc crescut de a dezvolta deformări secundare și necroză aseptică a oaselor acestuia. În cazul atașării atipice a mușchiului tibial anterior (depistată ecografic) și a luxațiilor, este indicat tratamentul chirurgical, în cazurile severe - utilizând aparatul Ilizarov. Pentru a preveni recidivele luxațiilor caracteristice sindromului Larsen după reducere, este necesară stabilizarea articulațiilor cu formarea de ligamente artificiale.

Displazie spondiloepifizară congenitală, displazie spondiloepimetafizară congenitală

În cazul VSED și VSEMD, picior strâmb sever și rigid, sunt posibile deformări osoase congenitale macroscopice care progresează rapid odată cu vârsta. Modificările metafizelor oaselor tubulare scurte ale piciorului sunt caracteristice. Cu toate acestea, în general, părțile distale ale scheletului sunt afectate într-o măsură mai mică decât cele proximale în aceste boli. În unele forme (sindromul pseudo-Morquio), există o scurtare foarte accentuată a oaselor metatarsiene și a falangelor degetelor, picioarele dobândesc o formă pătrată.

Tratament

Tratamentul conservator al deformărilor macroscopice ale oaselor piciorului nu este foarte eficient. Tratamentul chirurgical combină TLCT, aparatul Ilizarov, modelarea rezecțiilor osoase și transplantul mușchiului tibial anterior. Este indicată stabilizarea rezultatului obținut prin formarea de ligamente artificiale; în cazul deformărilor talusului - astragalectomie. Deformările mai ușoare, nesemnificative din punct de vedere funcțional, ale picioarelor nu necesită corecție chirurgicală.

Piciorul stamb în sindromul Ehlers-Danlos

O trăsătură caracteristică este o combinație de deformări rigide în unele articulații ale piciorului și hipermobilitate în altele. Cu leziuni articulare multiple, piciorul strâmb seamănă cu artrogripoza.

Tratament

Gipsurile stadializate trebuie utilizate încă din primele săptămâni de viață. Cu toate acestea, există un risc ridicat de a dezvolta picior balansoar secundar, care se poate dezvolta fără tratament pe fondul unei încărcări statice cu deformare nerezolvată. Drept urmare, este indicată gipsarea conform metodei Ponseti cu corecția chirurgicală a componentei equin. Primele semne de deformări secundare necesită întreruperea terapiei conservatoare și a tratamentului chirurgical. În caz de hipermobilitate severă, alungirea tendonului se abordează dozat, în unele cazuri se abandonează capsulotomia, iar imobilizarea postoperatorie se efectuează strict cu poziția medie a piciorului. Din cauza inferiorității țesutului conjunctiv, riscul de a dezvolta neuropatii postgurnicket și hematoame postoperatorii este crescut.

Piciorul balansoar în sindromul Zlers-Danlos

Piciorul balansoar este aproape imposibil de tratat cu terapie conservatoare. Gipsurile în etape (din prima lună de viață) permit corectarea parțială a abducției și dorsiflexiei antepiciorului, reduc tensiunea țesuturilor moi și riscul necrozei acestora în timpul tratamentului chirurgical incipient. Se indică fie reducerea deschisă într-o singură etapă a talusului, fie, în cele mai severe deformități, utilizarea aparatului Ilizarov. Există un risc crescut de deformități secundare cu o componentă pronunțată a călcâiului, ceea ce necesită observarea ambulatorie a pacientului cu un examen cel puțin o dată la 3 luni, corectarea încălțămintei ortopedice.

Piciorul addus

Deformarea se întâlnește în principal în variantele subclinice cele mai ușoare ale SZOD. Tratamentul conservator este indicat în absența luxațiilor la nivelul articulațiilor tarsale, a atașamentelor musculare atipice și a deformărilor osoase macroscopice. În alte cazuri, este indicat tratamentul chirurgical precoce.

Având în vedere raritatea relativă a piciorului redus în SZODA, precum și complexitatea și unicitatea acestuia, care necesită corecție chirurgicală, tratamentul se efectuează în instituții specializate, cu experiență în tratarea acestor pacienți. Tuturor pacienților li se prescrie tratament medicamentos al osteoporozei înainte și după intervenția chirurgicală, utilizarea de condroprotectori, angioprotectori, medicamente care îmbunătățesc metabolismul tisular. După terminarea imobilizării cu gips și până când piciorul este complet dezvoltat, sunt indicate utilizarea încălțămintei ortopedice, cursuri regulate de masaj, terapie prin exerciții fizice, fizioterapie și tratament balnear.

Observația ambulatorie se efectuează cu examinări frecvente - cel puțin o dată la 6 luni. Acest lucru este deosebit de important în sindroamele de hipermobilitate. Atunci când se decide tratamentul chirurgical al recidivelor, se ia în considerare în primul rând legătura dintre insuficiența funcțională a pacientului și deformările altor părți ale sistemului musculo-scheletic. Recidivele moderat exprimate care nu cauzează dificultăți semnificative de mișcare, de regulă, nu sunt supuse corecției chirurgicale. Este imposibil să se vindece complet un pacient cu SZODA. Cu toate acestea, un tratament adecvat permite corectarea semnificativă a deformărilor existente și îmbunătățirea calității vieții pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]