Astmul acut sever: semne și îngrijiri de urgență

Astmul acut sever este o exacerbare care pune viața în pericol, cu agravare rapidă a obstrucției fluxului de aer, insuficiență respiratorie și risc de stop respirator. Se caracterizează printr-o creștere bruscă a dificultăților de respirație, a respirației șuierătoare sau a „plămânului silențios”, o scădere a saturației de oxigen și oboseală a mușchilor respiratori; tratamentul întârziat este asociat cu o rată ridicată a mortalității. Diagnosticul este clinic și nu necesită așteptarea rezultatelor de laborator: tratamentul este inițiat imediat, împreună cu testele continue. [1]

Obiectivul principal în primele minute este de a stabili permeabilitatea căilor respiratorii cu doze mari de β2-agoniști cu acțiune scurtă, adăugarea de ipratropiu, administrarea precoce de glucocorticoizi sistemici, titrarea oxigenului la nivelurile țintă și, dacă este necesar, luarea în considerare a sulfatului de magneziu intravenos. Deciziile de escaladare a suportului respirator se iau prompt. [2]

Chiar și cu o saturație normală a oxigenului, o exacerbare severă se poate decompensa rapid din cauza hiperinflației dinamice și a oboselii mușchilor respiratori. Prin urmare, monitorizarea continuă a respirației, a ritmului cardiac, a funcției mușchilor accesorii și a nivelului de conștiență este la fel de importantă ca farmacoterapia. [3]

Epidemiologie

Exacerbările de astm rămân o cauză principală a vizitelor la camera de gardă și a spitalizărilor la adulți și copii; proporția episoadelor severe este mai mare la pacienții cu control deficitar al simptomelor, aderență scăzută și lipsă de terapie antiinflamatorie de fond. GINA-2024 subliniază faptul că la adulți și adolescenți, terapia doar cu agoniști β2 cu acțiune scurtă nu mai este acceptabilă din cauza riscului crescut de exacerbări severe. [4]

În unitățile de terapie intensivă, ratele mortalității sunt mai mari atunci când este necesară ventilația invazivă decât în cazul tratamentului conservator; implementarea timpurie a unui „pachet” de măsuri în departamentul de urgență reduce incidența ventilației mecanice și a complicațiilor. Valurile virale și patologia respiratorie concomitentă contribuie cel mai mult la povara exacerbărilor severe. [5]

Motive (factori declanșatori)

Factorii declanșatori clasici includ infecțiile respiratorii virale, alergenii (polen, acarienii de casă, animalele), poluarea aerului și fumul de tutun, aerul rece, activitatea fizică și factorii declanșatori medicamentosi (β-blocante neselective, aspirină/AINS în bolile respiratorii induse de aspirină). Exacerbările severe sunt adesea precipitate de o reducere bruscă a dozei terapiei de control sau de întreruperea acesteia. [6]

Anafilaxia și „triada aspirinei” sunt deosebit de periculoase – în acest caz, algoritmul este suplimentat cu adrenalină intramusculară imediată și măsuri antișoc. [7]

Factori de risc pentru boli severe și deces

Risc ridicat: intubație/ventilație mecanică anterioară sau spitalizare pentru astm în ultimul an, utilizare frecventă de anabolizante pentru aspirină (de exemplu, mai mult de 3 butelii pe an), doze mici/lipsa corticosteroizilor inhalatori, tehnică de inhalare deficitară și aderență scăzută, vulnerabilitate psihosocială subiacentă, sarcină, obezitate, fumat activ. Identificarea acestor factori în departamentul de urgență determină o strategie de supraveghere mai agresivă. [8]

Patogeneză

Cauza principală este o creștere acută a inflamației peretelui bronșic, edemul mucoasei, dopurile de mucus și bronhospasmul sever, care creează obstrucție expiratorie severă. Hiperinflația dinamică apare cu creșterea presiunii intratoracice, scăderea returului venos și riscul de hipotensiune arterială; hipercapnia precede adesea hipoxemia. Oboseala mușchilor respiratori și un sunet toracic „liniștit” („plămân silențios”) sunt vestitori ai colapsului respirator. [9]

Simptome

Respirație tot mai dificilă, dificultăți la expirare, incapacitatea de a vorbi în propoziții, utilizarea mușchilor accesorii, tahicardie, transpirații, anxietate sau, dimpotrivă, scăderea stării de conștiență. Auscultația relevă fluierături puternice sau dispariția acestora cu un „plămân silențios”. Pulsoximetria și frecvența respiratorie nu reflectă întotdeauna severitatea blocării aerului - o evaluare clinică cuprinzătoare este esențială. [10]

Forme și etape (evaluarea severității în departamentul de urgență)

Severitatea unei exacerbări este determinată de tabloul clinic, debitul maxim/spirometrie (dacă este posibil) și de măsurătorile gazelor sanguine. Semnele unei exacerbări care pune viața în pericol includ confuzie, „plămân silențios”, bradicardie, saturație de oxigen <90% în aer, PaCO₂ ≥45 mmHg și oboseală severă - indicații pentru escaladarea imediată a suportului și posibila intubație. [11]

Tabelul 1. Criterii pentru exacerbarea severă/care pune viața în pericol (total)

Bloc	Greu	Amenințare la adresa vieții
Vorbire/comportament	Cuvinte/expresii scurte	Confuzie, comportament „prost”
Suflare	Frecvență respiratorie >25-30, utilizarea mușchilor accesorii	„Plămân tăcut”, oboseală
SpO₂ (în aer)	<92-94%	<90%
Gaze sanguine	Norma/debutul hipercapniei	PaCO₂ ≥45 mmHg
Debit maxim	<50% din valoarea așteptată sau mai bună	Neimplementat
Pe baza studiului GINA-2024 și a recenziilor critice.[12]

Complicații și consecințe

Precoce: hipoxemie, hipercapnie, aritmii (β2-agoniști, hipokaliemie), pneumotorax/pneumomediastin (barotraumă în timpul ventilației mecanice, tuse), aspirație. Tardiv: rabdomioliză și hipofosfatemie cu β2-agoniști, complicații infecțioase cu ventilație prelungită. Fiecare oră suplimentară înainte de administrarea de steroizi sistemici și bronhodilatatoare adecvate crește riscul de ventilație mecanică și spitalizare prelungită. [13]

Diagnosticare

Cel puțin în primele minute: pulsoximetrie cu titrare a oxigenului, monitorizare ECG, hemoleucogramă completă/electroliți în cazuri severe (monitorizare potasiu, glucoză), gaze sanguine venoase/arteriale dacă există semne de oboseală sau eșec terapeutic. Radiografie toracică - dacă se suspectează complicații sau o imagine atipică; antibioticele de rutină și căutările pentru infecții bacteriene nu sunt indicate fără semne evidente. Debitul expirator maxim - atunci când este sigur. [14]

Diagnostic diferențial

Anafilaxie, exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice, embolie pulmonară, pneumotorax, edem pulmonar, disfuncție a corzilor vocale, corp străin, criză de hiperventilație. În cazurile dubioase, diagnosticul se bazează pe istoricul medical, factorii declanșatori, datele obiective și dinamica terapiei. [15]

Tratament (algoritm detaliat pentru îngrijirea de urgență)

Oxigen. SpO₂ țintită 93-95% (94-98% pentru copii) folosind oxigen titrat (canulă/mască/VPN, dacă este necesar). Evitați hiperoxia. [16]

Bronhodilatație. Nebulizări continue sau frecvente de SABA (salbutamol 2,5-5 mg la fiecare 10-20 de minute în prima oră, în cazuri severe - aproape continuu prin nebulizator sau inhalator cu doză măsurată cu spacer în doze echivalente) + bromură de ipratropiu 0,5 mg la fiecare 20 de minute × 3 în prima oră. Combinația de SABA + ipratropiu în perioada acută reduce riscul de spitalizare și ventilație mecanică. [17]

Glucocorticoizi sistemici (cât mai curând posibil). De preferință în primele 30-60 de minute: prednisolon oral 40-50 mg (adulți) sau metilprednisolon intravenos 40-80 mg dacă administrarea orală nu este posibilă; la copii, în funcție de greutate. Durata este de obicei de 5-7 zile (adulți) fără a fi nevoie de „reducere treptată” cu cure scurte. Administrarea precoce reduce riscul de spitalizare și recidivă. [18]

Sulfat de magneziu intravenos. Indicat pentru atacuri severe/refractare după prima oră de terapie: 2 g intravenos pe parcursul a 20 de minute (copii 25-50 mg/kg, max. 2 g). Reduce riscul de spitalizare la pacienții cu obstrucție severă; MgSO₄ nebulizat nu este recomandat în mod obișnuit. [19]

Adrenalină (epinefrină). Numai pentru anafilaxie, angioedem sau reacții anafilactoide: 0,3–0,5 mg intramuscular (1:1000) în partea laterală a coapsei, repetat la fiecare 5–10 minute, după cum este indicat. [20]

Ce NU se recomandă în mod obișnuit: teofilină/aminofilină, sedative și opioide (care agravează hipoventilația), heliu-oxigen fără indicații clare și antibiotice de rutină. Decizia privind budesonida nebulizată ca adjuvant la steroizii sistemici se bazează pe protocoalele locale. [21]

Suport respirator. Ventilație neinvazivă (NIV) - numai la pacienți atent selectați, sub supraveghere; la primele semne de oboseală/hipercapnie, eșecul suportului neinvaziv - intubație precoce de către o echipă experimentată. Ventilație mecanică: frecvență scăzută, volume mici (6-8 ml/kg), expirație prelungită, hipercapnie acceptabilă, controlul presiunii în platou, prevenirea barotraumatismului și a hiperinflației dinamice. Rareori, în caz de hipercapnie refractară - îndepărtare extracorporală a CO₂/VV-ECMO în centre cu experiență. [22]

Tabelul 2. „Pachetul” de îngrijiri de urgență în primele 60 de minute

Componentă	Acţiune
Monitorizare	SpO₂, FR/FC, TA, nivel de conștiență, reevaluări frecvente
Oxigen	Titrare până la SpO₂ 93-95%
Inhalații	SABA continuu/frecvent + ipratropium (prima oră)
Steroizi	Glucocorticoizi sistemici în primele 30-60 de minute
MgSO₄	2 g intravenos pentru atacuri severe/rezistente
Escalare	VPNK/NVL → ALV pentru oboseală, hipercapnie, „plămân silențios”
Algoritmul rezumă prevederile GINA-2024 și recenziile critice. [23]

Prevenție (după ce atacul a fost oprit)

Înainte de externare, este esențial să se: furnizeze un plan de acțiune scris, să se verifice tehnica de inhalare și aderența la tratament, să se prescrie o terapie antiinflamatoare de fond cu un corticosteroid inhalator (la adulți/adolescenți, acces la un regim de ICS/formoterol sau o combinație regulată, la nevoie), să se reducă sau să se elimine monoterapia cu SABA, să se identifice și, dacă este posibil, să se elimine factorii declanșatori, să se discute despre vaccinarea antigripală, strategia de control al rinitei/refluxului și renunțarea la fumat. Vizită de urmărire - în termen de 2-7 zile. [24]

Prognoză

Rezultatul unei exacerbări este determinat de viteza de inițiere a terapiei adecvate, severitatea inițială, prezența factorilor de risc și calitatea prevenției secundare. Administrarea precoce de steroizi sistemici, inhalarea combinată de SABA și ipratropium și MgSO₄ atunci când este indicat, precum și escaladarea la timp a suportului respirator reduc riscul de ventilație mecanică și mortalitate. Pe termen lung, trecerea la strategia GINA-2024 (terapie care conține CSI pentru toți) reduce incidența viitoarelor atacuri severe. [25]

FAQ

• Când să chem o ambulanță?

Dacă, în ciuda inhalărilor repetate de salbutamol (la fiecare 10-20 de minute x 1 oră), persistă dificultăți severe de respirație, dificultăți de vorbire, scăderea SpO₂, respirație „amuțită”, confuzie sau somnolență crescândă, aceasta este o urgență. [26]

• Sunt necesare antibioticele în cazul unui atac sever?

Nu, decât dacă există dovezi evidente ale unei infecții bacteriene. Utilizarea de rutină a antibioticelor în timpul exacerbărilor astmatice nu îmbunătățește rezultatele. [27]

• Magneziu pentru toată lumea?

Nu. Administrarea intravenoasă de MgSO₄ este indicată pentru atacuri severe/refractare după prima oră de terapie inhalatorie intensivă și steroizi sistemici. Magneziul nebulizat nu este recomandat în mod obișnuit. [28]

• Este posibil să exagerăm cu salbutamol?

Inhalațiile frecvente în primele 60 de minute reprezintă o tactică standardizată, dar excesul de SABA în afara unui algoritm controlat crește riscul de tahicardie, tremor, hipokaliemie și rezultate mai proaste. Inițierea timpurie a tratamentului cu steroizi și adăugarea de ipratropiu sunt cruciale. [29]

Considerații speciale

• În astmul sever cu presiuni foarte mari ale căilor respiratorii, volum curent scăzut și curbe capnografice fluctuante, ventilația mecanică poate fi dificilă.
• Ventilația manuală cu un sistem cu complianță scăzută poate fi necesară, dar monitorizarea presiunii în căile respiratorii, în special a presiunii inspiratorii, este crucială. Pot fi necesare presiuni în căile respiratorii de până la 30-40 cm H2O. Presiunile crescute indică necesitatea terapiei bronhodilatatoare maxime.
• Toate anestezicele inhalatorii relaxează bronhiile și pot fi utile în timpul atacurilor severe. Trebuie acordată atenție asigurării drenajului corespunzător al amestecului de gaze utilizat.
• Acești copii sunt de obicei deshidratați, așadar inducerea anesteziei pentru intubație trebuie precedată de o perfuzie cu cristaloizi de 20 ml/kg. Se preferă administrarea lentă, dar poate fi necesară o inducție secvențială rapidă la pacienții aflați à jeun. Propofolul și ketamina sunt ideale.
• Debitul expirator maxim (PEF) la copii: Aceasta este o metodă simplă de măsurare a obstrucției căilor respiratorii, permițând determinarea severității afecțiunii. Se măsoară folosind un debitmetru Wright standard.