Astm acut sever

Astmul acut sever este un bronhospasm sever la un pacient cu antecedente de astm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează astmul acut sever?

• Istoric de astm cu spitalizări anterioare de urgență.
• Infecții ale tractului respirator.
• Factori declanșatori precum stresul, frigul, exercițiile fizice, fumatul, alergenii.
• Copii prematuri sau cu greutate mică la naștere.

Care sunt simptomele astmului acut sever?

Astmul acut sever se manifestă clinic prin următoarele simptome:

• Debitul expirator maxim (PEFR) < 33-50% din valoarea optimă sau prezisă, SpO2 < 92%, FC 120 respirații pe minut (<5 ani) sau > 130 respirații pe minut (2-5 ani), FR > 30 respirații pe minut (>5 ani) sau > 50 respirații pe minut (2-5 ani), implicarea mușchilor accesorii în actul respirator.

Astm care pune viața în pericol: Oricare dintre următoarele la un pacient cu astm acut sever:

• PEFR < 33% din valoarea optimă sau prezisă, SpO2 < 92% sau PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 normală (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hipotensiune arterială, oboseală, confuzie sau comă, câmpuri pulmonare silențioase, cianoză, efort respirator scăzut.

Astm aproape fatal:

• creșterea PaCO2 și/sau necesitatea ventilației mecanice
• Confuzie sau somnolență, implicarea maximă a mușchilor accesorii în actul respirației, epuizare, SpO2 < 92% în aer, FC 140 bpm, incapacitatea de a vorbi.

Cum se recunoaște astmul acut sever?

• SpO2, PEFR sau FEV1 (>5 ani).
• Dacă starea este critică: gaze sanguine, radiografie toracică, nivel plasmatic de teofilină.

Diagnostic diferențial

Respirația șuierătoare în plămâni poate avea și alte origini:

• bronșiolită sau crup; o aspirația unui corp străin - asimetrie la auscultație;
• epiglotită - foarte rară după introducerea vaccinului împotriva Haemophilus influenzae B;
• pneumonie - poate fi atât cauza principală a respirației șuierătoare, cât și un declanșator al unui atac de astm;
• traheomapiei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Acțiune imediată

Astm acut sever:

• salbutamol 10 inhalări printr-un dozator și adaptor ± mască facială sau inhalator de salbutamol (2,5-5 mg);
• prednisolon oral 20 mg (2-5 ani), 30-40 mg (>5 ani) sau hidrocortizon intravenos 4 mg/kg;
• Salbutamol se repetă la fiecare 30 de minute, se adaugă bromură de ipratropiu 250 mcg prin inhalator la fiecare 20-30 de minute.

Astm care pune viața în pericol:

• imediat inhalator de salbutamol 2,5-5 mg;
• inhalator cu bromură de ipratropiu 250 mcg;
• hidrocortizon intravenos 4 mg/kg;
• bronhodilatatoare la fiecare 20-30 de minute;
• adrenalină subcutanată 10 mcg/kg (soluție 0,01 ml/kg 1:1000; sau 0,1 ml/kg 1:10.000).

Managementul ulterioar

• Dacă există o ameliorare, se monitorizează SpO2, se inhalează prednisolon pe cale orală la fiecare 3-4 ore timp de 3 zile, apoi se transferă într-o secție specializată.
• Dacă, în ciuda tratamentului, starea se agravează:
  • salbutamol intravenos, titrare în funcție de efect, până la 15 mcg/kg timp de 10 minute, apoi perfuzie cu 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofilină: doză de încărcare 5 mg/kg, apoi perfuzie intravenoasă 1 mg/kg/oră;
  • continuați să inhalați la fiecare 20 de minute;
  • se va lua în considerare utilizarea adrenalinei (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • sulfat de magneziu intravenos 40 mg/kg (maxim 2 g).
• Dacă insuficiența respiratorie se agravează: intubați, ventilați și transferați la ATI pediatrică.

Considerații speciale

• În astmul sever cu presiuni foarte mari ale căilor respiratorii, volume curente scăzute și salturi ale curbei capnografice, ventilația mecanică poate fi dificilă.
• Poate fi necesară ventilația manuală cu un sistem cu complianță scăzută, dar monitorizarea presiunilor căilor respiratorii, în special a presiunilor inspiratorii, va fi esențială. Pot fi necesare presiuni ale căilor respiratorii de până la 30-40 cm H20. Presiunile crescute indică necesitatea utilizării maxime a bronhodilatatoarelor.
• Toate anestezicele inhalatorii provoacă relaxare bronșică și pot fi utile în atacurile severe. Trebuie avută grijă la îndepărtarea amestecului de gaze utilizat.
• Acești copii sunt de obicei deshidratați, așadar inducerea anesteziei pentru intubație trebuie precedată de o perfuzie cu cristaloizi de 20 ml/kg. Se preferă administrarea lentă, dar poate fi necesară o inducție rapidă în secvență la pacienții care nu sunt à jeun. Propofolul și ketamina sunt ideale.
• Debitul expirator maxim la copii: Aceasta este o metodă simplă de măsurare a obstrucției căilor respiratorii, permițând determinarea gradului moderat până la sever al bolii. Măsurarea se face folosind un debitmetru Wright standard.