Simptomele sarcinii ectopice

Simptomele sarcinii ectopice sunt determinate de semnele bolii de bază și de complicațiile în curs de dezvoltare, care includ următoarele afecțiuni: sarcină, nereguli menstruale, sindrom dureros, sângerări intraabdominale.

În ginecologia de urgență, medicul generalist întâlnește cel mai adesea o sarcină tubară întreruptă (ruptură de trompă sau avort tubar), care are o varietate de manifestări clinice: de la simptome ușoare până la semne clare de sângerare internă.

Sarcina, perturbată de tipul de ruptură tubară, de obicei nu prezintă dificultăți de diagnostic. Principala cerință pe care viața o prezintă medicilor practicanți nu este atât capacitatea de a pune un diagnostic corect, cât capacitatea de a oferi rapid și clar îngrijiri de urgență adecvate.

În marea majoritate a cazurilor, un medic de orice specialitate, și nu doar un ginecolog, poate determina cu succes natura bolii pe baza următoarelor date. Debut acut pe fondul unei stări generale de bine, care la unele femei (nu la toate!) este precedat de o întârziere a următoarei menstruații de la o zi la câteva săptămâni. Dureri bruște și ascuțite în abdomenul inferior, în dreapta sau în stânga, care radiază spre anus, spre regiunea sub- și supraclaviculară, spre omoplat sau omoplată, spre hipocondru. Durerea este însoțită de greață sau vărsături, amețeli până la pierderea conștienței, uneori scaune moi. Starea generală a pacientei se agravează progresiv până la dezvoltarea unor grade severe de șoc hemoragic. La unele paciente, acest lucru durează câteva ore, la altele - 20-30 de minute, în funcție de rata sângerării și de starea inițială a organismului femeii.

Un examen obiectiv oferă de obicei toate motivele pentru confirmarea hemoragiei interne. Pacientul este adesea inhibat, mai rar prezintă semne de anxietate. Pielea și mucoasele vizibile sunt palide, extremitățile sunt reci, respirația este rapidă și superficială. Tahicardie, pulsul este slab, tensiunea arterială este scăzută. Limba este umedă, nu este acoperită. Abdomenul poate fi ușor balonat, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Palparea relevă durere în abdomenul inferior, în special pe partea afectată. Simptomele de iritație peritoneală sunt, de asemenea, evidențiate aici. Percuția relevă de obicei o senzație de matitate în părțile înclinate ale abdomenului.

Când efectuați un examen ginecologic intern, nu depuneți eforturi excesive pentru a clarifica forma, dimensiunea, consistența uterului și a anexelor. Acest lucru nu se poate face din cauza durerii severe, iar suferința inutilă nu este indiferentă pentru pacientă, ea putând contribui la creșterea sângerărilor și a șocului. Examinarea atentă oferă suficiente motive pentru confirmarea diagnosticului corect. La examinarea cu oglinzi, puteți detecta diferite grade de cianoză sau paloare a mucoasei vaginale și a exocervixului. Secrețiile cu sânge din canalul cervical sunt absente, apariția lor, asociată cu dezlipirea membranei deciduale, este de obicei detectată mai târziu, în perioada postoperatorie. Examinarea bimanuală atentă relevă aplatizarea sau proeminența posteriorului și a unuia dintre fornixurile laterale. Uterul este ușor deplasat, ca și cum ar „pluti” în lichid liber.

În unele cazuri, dacă medicul are încă îndoieli cu privire la corectitudinea diagnosticului, iar starea pacientei rămâne relativ satisfăcătoare, este posibil să se recurgă la o puncție a puncției recto-uterine prin fornixul vaginal posterior. Utilizarea acestei manipulări în astfel de situații este pe deplin justificată datorită disponibilității, simplității, vitezei de execuție și conținutului său informativ ridicat.

Întreruperea unei sarcini ectopice prin ruptură internă a receptaculului fetal sau avort tubar, spre deosebire de ruptura tubară, prezintă dificultăți semnificative de diagnostic. Acest tip de întrerupere a sarcinii se caracterizează printr-o evoluție lentă, care durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Reluarea periodică a desprinderii parțiale a ovulului de receptaculul fetal este însoțită de o sângerare mică (20-30 ml) sau moderată (100-200 ml) în lumenul tubei și în cavitatea abdominală, care nu are un efect vizibil asupra stării generale a pacientei. Cu toate acestea, în orice moment, sângerarea poate deveni semnificativă sau abundentă, ceea ce, desigur, clarifică tabloul clinic, dar agravează semnificativ starea pacientei. Întreruperea sarcinii care a început prin ruptură internă a receptaculului fetal prezintă întotdeauna o amenințare de tranziție către o ruptură externă, însoțită de sângerări crescute. Toate cele de mai sus îl determină pe medic să accelereze măsurile de diagnostic, iar acestea pot fi efectuate doar într-un mediu spitalicesc care are toate condițiile pentru o operație de urgență.

Trebuie subliniat faptul că o anamneză atent colectată oferă un ajutor neprețuit în diagnosticarea avortului tubar. Numai pe baza anamnezei se pot interpreta corect datele unui studiu obiectiv și se poate contura volumul necesar de metode suplimentare de diagnostic de laborator și hardware.

La ce ar trebui acordată o atenție deosebită atunci când se colectează informații de la pacientele cu suspiciune de ruptură internă a receptaculului fetal? În primul rând, istoricului medical al pacientei: prezența unei sarcini ectopice anterioare, procese inflamatorii ale organelor genitale interne, avorturi, infertilitate, apendicectomie, utilizarea contraceptivelor și a inductorilor de ovulație. În al doilea rând, informațiilor despre debutul și caracteristicile evoluției bolii actuale.

Se știe că principalele simptome ale sarcinii întrerupte de ruptura internă a recipientului fetal sunt reprezentate de următoarea triadă: menstruație întârziată, dureri abdominale, secreții vaginale cu sânge. Cu toate acestea, practica clinică arată că o combinație a tuturor celor trei semne se observă la cel mult jumătate dintre paciente. La cele 226 de femei cu avort tubar observate de noi, o astfel de combinație a fost găsită doar în 46% din cazuri. Din păcate, triada specificată, și cu atât mai mult simptomul prezentat separat, nu sunt patognomonice pentru avortul tubar. Toate acestea se regăsesc în multe alte boli ginecologice și extragenitale, ceea ce complică semnificativ diagnosticul și obligă medicul să ia în considerare cele mai mici nuanțe ale manifestării bolii.

Principalul simptom al avortului tubar este durerea. Aceasta apare la aproape toate pacientele. Cauzele durerii în timpul avortului tubar și, prin urmare, natura acesteia, sunt variate. Durerea poate apărea ca urmare a hemoragiei în lumenul trompei, ceea ce duce la supraîntinderea acesteia și contracții antiperistaltice. Sângele poate curge în cavitatea abdominală, se poate acumula în cavitatea recto-uterină sau se poate răspândi de-a lungul canalului lateral al părții corespunzătoare cavității abdominale superioare, iritând anumite zone ale peritoneului. Sângerarea se poate opri, apoi se poate relua cu o forță și o frecvență imprevizibile.

Durerea în timpul avortului tubar apare cel mai adesea paroxistic, fără o cauză aparentă, pe fondul unei stări generale de bine, localizată în abdomenul inferior, uneori intensitatea sa fiind mai pronunțată pe partea tubei afectate. Unele femei asociază debutul durerii cu actul defecației. Durerea durează de la câteva minute până la câteva ore, uneori dobândind un caracter de crampă, poate să nu aibă iradiere sau să iradie la anus, umăr, omoplați, claviculă. Uneori, femeile se plâng de durere în hipocondru, atât independentă, cât și apărând la respirație forțată.

Atacurile pot fi însoțite de slăbiciune, amețeli, înnegrirea ochilor, transpirații reci, greață, mai rar vărsături și uneori scaune moi.

Durerea nu este de obicei însoțită de o creștere a temperaturii corpului. Cu toate acestea, unele femei pot prezenta o temperatură subfebrilă, explicată prin absorbția sângelui vărsat. O creștere semnificativă a temperaturii poate apărea ulterior din cauza adăugării unei infecții.

În cazurile de sângerare intraabdominală persistentă, intensitatea durerii crește, starea generală a pacientei se agravează, iar medicul descoperă caracteristici clinice ale bolii similare simptomelor unei trompe rupte. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Cel mai adesea, atacurile de durere se opresc complet. Femeia se simte din nou complet sănătoasă și, prin urmare, este posibil să nu solicite ajutor medical până la următorul atac. În unele cazuri, cu o stare generală satisfăcătoare, persistă o senzație de greutate în abdomenul inferior sau o senzație de corp străin care apasă anusul.

Al doilea cel mai frecvent simptom al avortului tubar este acuzația de secreții sângeroase din tractul genital. De obicei, secrețiile sângeroase din vagin apar la câteva ore după un atac de durere, fiind cauzate de respingerea membranei deciduale ca urmare a scăderii nivelului hormonilor sexuali. Principala caracteristică distinctivă a secrețiilor sângeroase în timpul unui avort tubar este natura lor persistentă, care nu răspunde la niciun tratament medical; sângerarea nu se oprește nici măcar după răzuirea membranei mucoase a uterului. Cantitatea de sânge pierdută este nesemnificativă, adesea insuficientă; culoarea este închisă, poate fi aproape neagră sau maro. În cazuri rare, resturi de țesut decidual se desprind odată cu sângele.

Al treilea simptom al avortului tubar pe care o femeie îl poate indica este întârzierea menstruației. În cazul întârzierii următoarei menstruații, o femeie se poate considera însărcinată, ceea ce simplifică semnificativ diagnosticul. Cu toate acestea, acest simptom nu este decisiv, deoarece scurgerile cu sânge din cauza întreruperii sarcinii pot începe la timp sau a doua zi a menstruației așteptate și pot masca absența acesteia. Mai mult, întreruperea sarcinii poate apărea în stadii incipiente, chiar înainte de posibila apariție a următoarei menstruații.

Datele examenului obiectiv depind în mare măsură de momentul efectuării acestuia. Dacă pacienta este examinată în timpul sau imediat după un atac de durere, tabloul clinic va fi mai clar exprimat. Dacă au trecut mai multe zile de la atac, datele obiective pot fi neconcludente. Fiecare atac repetat crește volumul semnelor obiective caracteristice, dar nu contribuie la starea de sănătate a femeii, așa că este irațional să ne bazăm pe o așteptare lungă.

În timpul atacului, pacientul prezintă piele și mucoase palide, tahicardie moderată pe fondul unei tensiuni arteriale normale sau ușor scăzute. Abdomenul este moale, neumflat, dureros la palpare în secțiunile inferioare și pe partea laterală a trompelor uterine afectate. Simptome mai mult sau mai puțin pronunțate de iritație peritoneală sunt determinate și acolo pe fondul absenței tensiunii în mușchii peretelui abdominal. Tonul mat al percuției nu este adesea detectat.

Dacă a trecut ceva timp de la atac, pacienta se poate simți destul de sănătoasă, poate avea o culoare normală a pielii și a mucoaselor. Nu există modificări ale sistemului cardiovascular. Abdomenul este moale, nedureros la palpare în toate zonele. Nu există semne de iritație peritoneală. La examinarea vaginului și a colului uterin cu oglinzi, se pot detecta slăbirea și cianoza mucoasei și o secreție sanguinolentă caracteristică din canalul cervical. În timpul unei examinări bimanuale, se palpează un orificiu extern închis, uterul este mărit corespunzător sau mai puțin decât perioada așteptată de sarcină. În cazul unei întreruperi foarte premature a sarcinii, uterul poate avea dimensiuni normale. Datele care indică o modificare a anexelor sunt ambigue. Întreruperea sarcinii tubare duce la o mărire unilaterală a anexelor. Cu toate acestea, în timpul unei examinări interne, anexele mărite se găsesc adesea pe ambele părți, ceea ce se explică prin prezența unui proces inflamator anterior. Forma apendicelui palpat poate fi variată: în formă de cârnat sau de retortă cu contururi clare datorită formării hematosalpinxului, sau de o formă nedefinită fără contururi clare în cazul formării unui hematom peritubal. Dacă este organizat un hematom subuterin, apendicele este palpat într-un singur conglomerat cu uterul. Indiferent de forma și dimensiunea formațiunii, mobilitatea acesteia este destul de limitată, iar palparea este întotdeauna dureroasă. Cu cât examinarea este efectuată mai aproape de momentul atacului, cu atât este mai dureroasă. În cazul avortului tubar, însoțit de sângerări moderate, fornixurile vaginale pot rămâne ridicate. Pierderea crescută de sânge duce la aplatizarea fornixului lateral sau posterior. La efectuarea examinării interne, este necesară deplasarea atentă, dar persistentă, a uterului spre pubis: în prezența chiar și a unei cantități mici de sânge în spațiul rectouterin, tensiunea ligamentelor uterosacrale provoacă dureri ascuțite.

Astfel, datele examenului obiectiv sunt atât de diverse încât interpretarea lor corectă este extrem de dificilă chiar și în comparație cu o anamneză bine colectată. Desigur, dacă pacienta prezintă o combinație a tuturor celor trei plângeri tipice ale avortului tubar (menstruație întârziată, durere cu iradiere corespunzătoare, secreții vaginale cu pete închise la culoare) cu prezența durerii și simptomelor de iritație peritoneală în abdomenul inferior pe fondul unei temperaturi corporale normale, cu o creștere unilaterală a anexelor, atunci diagnosticul de avort tubar devine evident. Cu toate acestea, o astfel de imagine a bolii nu este întotdeauna observată. Un număr semnificativ de paciente nu prezintă întregul complex de simptome al avortului tubar, iar simptomele prezente sunt adesea lipsite de semne tipice. În acest caz, avortul tubar este deghizat în alte boli ginecologice și extragenitale: avort uterin precoce, apoplexie ovariană, inflamație acută a anexelor, peritonită pelvină, nutriție deficitară a ganglionilor subseroși ai fibroamelor uterine, torsiune a pediculului tumoral ovarian, apendicită.

Diagnosticul diferențial al avortului tubar se bazează pe caracteristicile cursului clinic al bolilor enumerate și pe utilizarea unor metode de cercetare suplimentare.

Simptomele începutului unui avort uterin constau în plângeri de crampe sau dureri persistente în abdomenul inferior, secreții vaginale cu sânge strălucitor după o întârziere a menstruației; semnele de sângerare internă lipsesc; orificiul extern al colului uterin este ușor deschis; uterul corespunde perioadei de întârziere a menstruației. Gradul de anemie este adecvat sângerării externe.

Simptomele apoplexiei ovariene și ale avortului tubar au multe caracteristici comune, iar diagnosticul lor diferențial este destul de complex.

Principalul simptom al inflamației acute a anexelor uterine, precum și al unei sarcini ectopice întrerupte, este durerea, dar caracteristicile durerii nu sunt aceleași. În timpul procesului inflamator, simptomul durerii crește treptat, însoțit de o creștere a temperaturii corpului; nu există semne de sângerare internă. Neregulile menstruale, adesea observate în timpul procesului inflamator, pot simula simptomul secrețiilor cu sânge în timpul unui avort tubar, dar culoarea sângelui în timpul inflamației are de obicei o nuanță strălucitoare. În timpul unui examen vaginal, se constată că uterul are dimensiuni normale, anexele sunt adesea mărite pe ambele părți, iar bolțile sunt înalte.

Perturbarea nutriției miomului uterin subseros este însoțită de un simptom dureros care apare destul de acut, dar fără semne de sângerare internă. Este necesară diferențierea miomului uterin de un hematom retrouterin în cazul unei sarcini tubare întrerupte. Un hematom uterin împreună cu trompa și uterul pot reprezenta un singur conglomerat care are o oarecare asemănare cu miomul uterin. Cu toate acestea, miomul are limite mai clare, iar mobilitatea sa este de obicei păstrată.

Torsiunea tulpinii tumorale ovariene se caracterizează printr-un debut acut: durere în regiunea iliacă dreaptă sau stângă, greață, vărsături. Nu există semne de sângerare internă. Pot apărea simptome de iritație peritoneală. Datele unui examen intern sunt destul de specifice: dimensiuni normale ale uterului, o formațiune rotundă elastică dureroasă în anexe, bolți vaginale înalte, secreții vaginale normale.

În cazul apendicitei, durerea apare în regiunea epigastrică, apoi coboară în regiunea iliacă dreaptă, însoțită de vărsături și o creștere a temperaturii corpului. Nu există simptome de sângerare internă. Nu există sângerări vaginale. Durere, tensiune a mușchilor peretelui abdominal, simptome de iritație peritoneală în regiunea iliacă dreaptă. În timpul examinării interne, uterul și anexe sunt neschimbate. Tabloul leucocitelor este destul de caracteristic: leucocitoză, neutrofilie cu o deplasare a formulei spre stânga.

Sarcina extrauterina tubară, perturbată de tipul de ruptură internă a recipientului fetal, poate avea loc nu doar sub masca bolilor menționate mai sus. Uneori, femeile sunt tratate fără succes de terapeuți pentru „colecistită” sau ajung într-un spital de boli infecțioase cu „colită” sau ajung într-o secție de urologie cu „urolitiază”, ceea ce confirmă reputația avortului tubar ca fiind una dintre cele mai insidioase boli.

Semne ale sarcinii:

• întârzierea menstruației cu 1-4 săptămâni;
• angorgia glandelor mamare;
• modificări ale gustului, mirosului și altor senzații caracteristice sarcinii;
• simptome de gestație precoce (greață, vărsături);
• reacții imunologice pozitive la sarcină.

Tulburări ale ciclului menstrual:

• detectarea secrețiilor sângeroase din tractul genital: după o menstruație pierdută, odată cu debutul următoarei menstruații, înainte de debutul următoarei menstruații.

Sindromul durerii:

• crampe unilaterale sau durere constantă în abdomenul inferior;
• durere bruscă și intensă în abdomenul inferior;
• simptome peritoneale în abdomenul inferior de severitate variabilă;
• iradierea durerii la nivelul rectului, perineului, zonei lombare.

Semne de sângerare intraabdominală:

• tahicardie, scăderea tensiunii arteriale;
• matitatea sunetului de percuție în părțile înclinate ale abdomenului;
• semnul Kulenkampf pozitiv (prezența semnelor de iritație peritoneală în absența tensiunii musculare locale în abdomenul inferior);
• Simptomul „jucărie-pahar” (în poziție orizontală pacientul prezintă un „simptom frenic” bilateral pozitiv, în poziție verticală - amețeli, pierderea conștienței);
• scăderea nivelului de hemoglobină, globule roșii și hematocrit.

Semne ale unei tulburări generale de sănătate:

• slăbiciune, amețeli, pierderea pe termen scurt a conștienței;
• greață, vărsături reflexe simple;
• flatulență, scaun moale unic.

Datele examenului ginecologic

1. Colorație cianotică a membranei mucoase a vaginului și a colului uterin.
2. Dimensiunea uterului este mai mică decât vârsta gestațională așteptată.
3. Mărirea unilaterală și durerea fanerelor uterine.
4. Bolți vaginale suprapuse.
5. „Plânsul lui Douglas” este o durere ascuțită la mișcarea colului uterin.
6. Semnul Promptov pozitiv (durere la mișcarea colului uterin în combinație cu examinarea digitală nedureroasă a rectului).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]